呼吸系统课件：胸腔积液

1、,胸 腔 积 液,一、前言,胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙 正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一薄层液体 在每次呼吸周期中胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡,一、前言,胸腔积液： （pleural effusion） 任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水,二、胸水循环机制,1、薄胸膜动物的胸水交换机制： 壁层胸膜由肋间动脉供血，毛细血管压高 脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低 液体由壁层胸膜滤出进入胸膜腔，脏层胸膜吸收,胸液循环与有关压力（cmH2O）关系示意图,2、厚胸膜动物的胸水交换机制,新胸水交换机制： 壁层胸膜由肋间动脉供血 脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环

2、供血 胸水形成：壁层胸膜和脏层胸膜的体循环血管共同产生 胸水吸收：通过壁层胸膜淋巴管吸收,厚胸膜动物液体进出胸膜腔的压力对比图,壁层胸膜淋巴管,三、胸水形成的病因和发病机制,1、胸膜通透性增高： 胸膜炎症（结核性或细菌性）、胸膜肿瘤 （间皮瘤、转移瘤）、肺炎、肺梗塞、膈下炎 症性疾病 渗出液,壁层胸膜淋巴管,三、胸水形成的病因和发病机制,2、胸膜毛细血管内静水压增高： 右心衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静 脉受阻 漏出液,壁层胸膜淋巴管,3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症（营养不良、肝硬化、肾病综 合征、肾小球肾炎） 漏出液,三、胸水形成的病因和发病机制,壁层胸膜淋巴管,4、壁层

3、胸膜淋巴引流障碍： 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常 渗出液,三、胸水形成的病因和发病机制,壁层胸膜淋巴管,病因和发病机制,5、损伤： 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂 血胸、乳糜胸、脓胸,四、临床表现,原发病的症状 + 限制性通气障碍的症状 限制性通气障碍的症状： 呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压活动 受限、纵隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳为主(与积液对胸膜的刺激有关) 胸痛：与胸水量有关,不同液体量的症状,积液量少：症状不明显，初起胸痛，可 随体位、咳嗽、呼吸加重 积液量多：症状明显，随着积液量增多， 两层胸膜隔开，胸痛逐渐缓 解，胸闷、气促加重,临床表现,不同病因胸膜疾病的症状,

4、结核性胸膜炎：结核毒性症状（乏力、盗汗、午后潮热、月经失调） 恶性胸腔积液：持续胸痛、发热、恶液质、原发肿瘤症状 炎性积液(细菌性)：咳嗽、咳脓痰、发热、胸痛,临床表现,体征：与积液量有关,少量积液：无明显体征或可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量积液： 望：胸廓饱满 触：触觉语颤减弱 叩：浊音 听：呼吸音减低或消失 原发病的体征：结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病,临床表现,五、实验室检查,胸水检查目的： 以明确其性质及利于病因诊断,（一）外观：,漏出液：色 泽：澄清 凝固性：不凝 比 重：1.018,（二）细胞,.白细胞,.红细胞,胸液中红细胞在5109/L以上，呈淡红色，多由恶性肿瘤、结核病

5、等引起 血胸：红细胞超过100109/L， HCT (胸水/外周血)50%，提示创伤、肿瘤,3.间皮细胞 漏出液，癌性胸液； 结核性胸液中间皮细胞。 4.脱落细胞 癌性胸液约有60可检出癌细胞，反复多次检查可提高检出率。 胸液中检出大量浆细胞，提示多发性骨髓瘤。 系统性红斑狼疮病人胸液中常含有狼疮细胞。,(三）PH值：,正常：7.6 pH7.30，多为炎性胸液（如结核性） pH7.00，见于脓胸、结缔组织病（类风湿性 关节炎）及食管破裂所伴发的胸腔 积液 pH7.30：如急性胰腺炎伴发胸液 pH7.40，应怀疑为癌性胸液，心衰,（四）蛋白质：,渗出液：30g/L Rivalta试验阳性 胸水/

6、血清比值0.5 漏出液：30g/L Rivalta试验阴性 胸水/血清比值0.5,（五）脂 类：,乳糜胸： 呈乳状 甘油三酯1.24mmol/L 胆固醇不高 见于胸导管破裂 假性乳糜胸： 呈淡黄或暗褐色 胆固醇5.18mol/L 甘油三酯正常 见于陈旧性结核性胸膜炎，癌性胸液或肝硬化,（六）葡萄糖,漏出液： 葡萄糖含量通常3.35mmol/L 渗出液如结核性、癌性、化脓性胸液： 葡萄糖含量通常3.35mmol/L,（七）酶类：,乳酸脱氢酶（LDH） 渗出液： LDH 200U/L 胸水/血清LDH0.6 恶性胸液或并发细菌感染: LDH500U/L 腺苷脱氢酶（ADA） 结核性胸液: 45U/

7、L 癌性胸液:常25U/L 淀粉酶: 含量高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤，食管破 裂等,（八）肿瘤标志物：,癌胚抗原（CEA） 恶性胸水：CEA20ug/L 胸水/血清CEA1 联合其他肿瘤标志物 如CA、CYFRA19-9、NSE、端粒酶,六、影像学检查,X线检查: 300ml以下积液，看不出 少量积液，300 500ml时可见肋膈角变钝 中量积液，约500 1500ml时第二前肋间以下积液弧形影 大量积液，1500ml第二前肋间以上积液弧形影,()少量积液：,0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝,()中等量积液：,站立时显示有向外侧，向上的弧形上缘的积液影， 平卧时积液散开，使整个肺野透

8、亮度降低。,() 大量积液时:,整个患侧阴暗，纵隔推向健侧,() 局限性包裹积液:,多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上； 不随体位改变、边缘光滑饱满,(5) 叶间积液,以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影， 边缘清，密度均匀。,(6) 液气胸:,积液有气液平面,CT检查 不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变,其他检查,超声检查：区别胸腔积液抑或胸膜增厚；胸水定位穿刺 胸膜活检： 胸腔镜、开胸活检 支气管镜,七、诊断与鉴别诊断,【诊断】 .症状：胸痛、发热、 胸胀闷、气促、心悸； .胸部有积液的相应体征； .影像学表现； .胸液实验室检查； .既往病史； 通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除胸膜本身

9、病变外，也应寻找全身性病因。,诊断与鉴别诊断,1、确定有无胸腔积液：,2、区别漏出液和渗出液,Light 标准： 1、胸水/血清蛋白比值0.5 2、胸水/血清LDH比值0.6 3、胸水LDH值200u/L或血清高限值2/3 修正的Light标准： 以上3点+胸水胆固醇1.56mmol/L+胸水/血 清胆红素0.6+胸水/血清白蛋白梯度12g/L,3、明确病因：,漏出液：见于心力衰竭、低蛋白血症 渗出液：结核性胸膜炎 癌性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液,两种常见胸腔积液的鉴别诊断,八、治疗,1、结核性胸膜炎 (1) 抗结核治疗 (2) 糖皮质激素的使用 (3) 胸穿抽液治疗： 诊断性穿刺： 胸穿抽液

10、作用： 减轻中毒症状，加速退热 解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚 抽液量：首次600mL；往后1000mL,（4）胸穿抽液副反应：,复张后肺水肿： 症状：剧咳、咳大量泡沫痰、气促 体征：两肺满布湿罗音 辅检：SpO2下降 治疗：吸氧、激素、利尿剂、控制液体量 胸膜反应： 症状：抽液时出现，头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉细 治疗：停止抽液，平卧， 应用阿托品甚或肾上腺素 密切观察血压，注意休克的发生,2、类肺炎性胸腔积液和脓胸,定义：指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸 特点： (1)有以上疾患的临床或影像学表现； (2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰； (3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状 (4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(15x109/L)、 以中性粒为主，蛋白含量30g/L，可找到病原 菌，及胸液细菌培养阳性。