胫骨平台骨折的诊断及治疗.ppt

1、第二炮兵总医院刘志刚胫骨平台骨折诊治总结：胫骨近端骨折影响膝关节的受力线、稳定性和运动，占骨折总数的1%，老年骨折占8%，外侧平台占55%，单纯内侧平台损伤占10%，双髁受累占100%。治疗的关键是保持肢体力线和关节面平坦。应采取早期被动活动来防止粘连。相关解剖学，中间平台：大，低，凹。外侧平台比外侧平台更强：小、高、凸、损伤机制、内翻和轴向暴力骨折位置与膝关节屈伸、青壮年骨折、老年塌陷骨折、低能量损伤、骨折分类有关，常用分类包括AO分类和Schatzker分类、AO分类、AO分类、Schatzker分类，类型：外侧平台裂开，无关节面塌陷。它总是发生在年轻人身上，他们的松质骨很致密，可以抵抗塌

2、陷。如果骨折移位，外侧半月板经常撕裂或边缘游离并移位至骨折断端。类型：由侧向平台的分裂倒塌和侧向屈曲应力结合轴向载荷引起。40岁或以上的群体。软骨下骨薄弱，软骨表面塌陷，外髁裂开。Schatzker分类，类型：简单侧向平台塌陷。关节面的任何部分都可能发生，通常是中央区域的塌陷。它可以分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷引起的不稳定性比中央塌陷引起的不稳定性重。类型：内侧平台骨折，由内翻和轴向负荷引起，是罕见的。它常由中等或高能量创伤引起，并常伴有交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。应该仔细检查，动脉造影术是必要的。类型：双髁骨折，伴有不同程度的关节面塌陷和移位。常见的并发症包括外侧髁分裂或分裂

3、塌陷。仔细评估血管和神经状况。类型：双髁骨折伴干骺端骨折。高能伤害或坠落伤害。x线显示“爆裂”样骨折和关节面破坏、挤压、塌陷和移位，常伴有严重软组织损伤，包括骨筋膜室综合征和血管神经损伤。罕见类型：后内侧，预后因素，关节面受压程度，胫骨髁骨折线的范围和分离，干骺端粉碎和分离程度，软组织完整性，临床表现和诊断，肿胀，疼痛，运动障碍损伤史：外翻或内翻；高能或低能体检：主动活动受限，被动活动疼痛，触痛。软组织状况、筋膜室张力、外周脉搏和下肢神经功能。开放性创伤与骨折端及膝关节的关系。正侧位x射线。确定关节面骨折或塌陷的程度，或通过计算机断层扫描或核磁共振成像考虑手术的可行性。当怀疑外周搏动改变或动脉

4、损伤时进行血管造影。治疗的目的和原则包括减少凹陷和裂开的骨折块，恢复膝关节表面的平整度，矫正膝关节的外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生；尽早移动关节以减少或防止粘连。非手术治疗、闭合复位、骨牵引或石膏制动避免了手术风险，并容易导致膝关节僵硬和对位不良。适用于低能引起的侧向平台断裂。相对指征：无移位或不完全骨折；轻微移位的侧向平台稳定裂缝；老年骨质疏松症患者的不稳定外侧平台骨折：患有严重内科疾病的患者；医生对外科技术不熟悉或缺乏经验；存在严重的进行性骨质疏松症；脊髓损伤合并骨折；一些受枪伤的病人；污染严重的开放性骨折；感染性骨折；非手术治疗，粉碎性骨折或不稳定骨折的膝关节支架可控制运动，可进

5、行骨牵引。骨牵引的目的不是获得解剖复位，而是恢复轴和关节运动。牵引下早期膝关节屈曲是有益的。受伤后，膝关节铰链支架可使用36周，但在骨折牢固愈合前，812周内不得负重。外科治疗，外科原则任何导致关节不稳定的原因都需要最佳的关节适应性。关节骨的稳定固定和解剖复位只能通过手术获得。如果初次手术困难，骨牵引或仅固定关节部分，在第二阶段固定轴部分，手术治疗，手术的绝对适应症开放性胫骨平台骨折伴急性筋膜室综合征或急性血管损伤，手术治疗，与适应症相比，大多数移位的双髁骨折和移位的内髁骨折导致不稳定的外侧平台骨折。Bonnett和Browner将关节面塌陷或移位超过5毫米或轴向排列缺陷超过5列为手术指征。大

6、多数学者认为超过10毫米的塌陷或位移是手术的指征。关节面在58毫米处塌陷或移位，因此是否手术取决于患者的年龄和膝关节运动的要求。拉斯穆森认为，当膝关节屈曲小于20时，内翻不稳定性大于10是手术的指征。长期随访表明，创伤后关节炎是由残余关节不稳定或轴向排列不良引起的，与关节面塌陷程度无关。手术时间，开放性骨折或并发骨筋膜室综合征或血管损伤，需紧急手术。一般情况允许后，应尽快对多发伤进行手术。对于危重病人或严重软组织损伤，可通过经皮或有限切口固定关节面，暂时使用关节桥接外固定器。外固定器或牵引能有效恢复长度和对位，减少骨折端向后倾斜和移位。单纯闭合性骨折应尽快手术，但软组织损伤必须明确。高能量骨折

7、和四肢大面积肿胀需要仔细考虑内固定，内固定可以推迟，直到肿胀减轻和皮肤状况改善。手术时机，立即开放骨折，伴有骨筋膜室综合征，血管和神经损伤尽快移位，不稳定骨折，多发性骨折，软组织情况，一般情况，经验和工具允许，迟发性高能损伤，软组织肿胀，张力性水泡法抬高下肢，外固定支架，骨牵引(维持力线和长度)，手术治疗，术前计划以对侧膝关节x光片为模板。牵引下的x光片可以减少骨折之间的重叠，使观察骨折形态更容易。术前定位可以减少软组织剥离，缩短手术时间，确定是否需要植骨，选择合适的内固定。内侧或外侧纵向切口。避免使用S形或L形和三维放射状切口。膝关节前正中纵向切口用于双髁骨折，显露充分，对皮瓣血供损伤小，可

8、重复用于后期重建。最常见的髌骨外侧直切口不穿过胫骨结节(内侧皮肤薄)。半月板应该缝合而不是切除以打开关节撕裂。手术内固定的目的是先恢复膝关节的受力线，然后尽可能解剖和复位胫骨平台的关节面。胫骨平台骨折复位固定后，不允许出现膝关节内翻畸形。对于简单的骨折块，必须进行解剖复位和坚强内固定。除了用方头螺钉加压固定外，通常还需要额外的支撑板胫骨平台后的塌陷骨折必须用支撑钢板很好地复位和固定，通常需要在胫骨后缘附加一个切口进行独立手术和固定。混合式外固定器对于开放性骨折具有优势。对于胫骨近端粉碎性骨折，使用混合外固定器进行功能复位和维持力线也是一个很好的选择。对于塌陷骨折复位后的骨缺损，采用人工骨、自体

9、骨或同种异体骨进行填充和移植。评估指标：拉斯穆森系统，术中复合伤的治疗原则，血管损伤：高能损伤，沙兹克-损伤可并发腘动脉或腘动脉分支断裂。最基本的：外周脉象。怀疑-血管造影治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。如果远端搏动良好，应首先固定骨折。为明确动脉损伤，应立即重建血液循环，进行临时动脉血流通路或血管修复，并经常需要静脉移植或人工血管移植。受损的静脉应同时修复。缺血6小时后，筋膜室的张力增加或再灌注后有广泛的软组织损伤，应积极进行筋膜切开和张力降低。术中复合伤的治疗原则，韧带损伤达1/3。内侧附件，半月板，前交叉。对于腓骨头骨折或髁间棘骨折，应高度怀疑韧带损伤伴大块撕脱骨折块应在第一阶段

10、修复，并在可靠固定后早期进行积极的功能锻炼。未修复韧带损伤不影响可动韧带早期二次重建的前提是关节具有良好的活动度。术后治疗和康复，闭合性骨折内固定：头孢菌素24小时，开放性骨折：加用氨基糖苷类抗生素。引流管常规放置12天。下肢关节内骨折：早期活动和延迟负重。如果固定稳定，使用CPM机器。第一至第三类可在46周内部分装载，在3月份完全装载。高能量损伤的患者应该使用CPM，即使他们的活动量不大。完全负重后，x光片上应该有牢固愈合的迹象。并发症，早期：不完全复位、深静脉血栓形成、感染、筋膜间隙综合征、皮肤边缘坏死、伤口不愈合、植入物暴露等。晚期：骨不连、种植失败、膝关节僵硬、创伤后骨关节炎、骨质疏松

11、等。并发症，感染：常见和严重的软组织损伤被低估。内固定器是通过皮肤切口挫伤和广泛的软组织剥离放置的，这导致早期伤口裂开和深部感染。精心选择手术时间、骨膜手术和有限剥离碎骨可降低感染的发生率。并发症、伤口裂开或渗出应积极手术治疗。坏死的骨头和软组织应该彻底清创和清洗。感染会影响膝关节。为防止软骨损伤，应全面评估膝关节，当深部感染伴有脓肿形成时，伤口应在第二阶段保持开放和闭合。窦道形成，无明显脓液流出，可彻底清创冲洗，并放置引流管封闭伤口。细菌培养，静脉注射有效抗生素。软组织缺损可通过皮瓣或肌瓣转移手术修复。并发症、骨折不愈合：低能量损伤很少发生骨不连，而SchatzkerVI型脊柱与干骺端的连接部位常由严重的骨折挤压、内固定不稳定、植骨失败、内固定机械失