中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读知识交流.ppt

1、解读中国成人ICU镇痛镇静治疗指南2018中国医学会危重病医学分会，记者： 2018年9月28日，目录框架，国内外危重病领域镇痛镇静治疗指南的更新，2006年国内版(第一版)，2015年德国版(DAS-Guide)，2018年国内版(第二版)，美国01，危重病领域镇痛镇静治疗指南的发展历史，02，解读新指南的更新内容，1。前沿2。方法3。指南建议(1)概述问题1-3，建议1-5，理论基础(2)疼痛评估，治疗和监测问题4-9，建议6-11，理论基础(3)评估和躁动。理论基础(4)谵妄及其预防和治疗问题15-18，建议19-23，理论基础(5)镇痛和镇静的并发症19，无建议(6)镇痛和镇静的实施过

2、程，在最前沿，重症监护室患者处于强烈的应激环境中，镇痛和镇静应作为重症监护室患者的常规治疗，02，方法学和临床问题的构建通过”，19个问题(PCIO原则：即患者，干预，控制措施(C0mparison)和结果)具有高年份：1999年1月-2017年9月19日。中文数据库：中国知网，万方医学，中国生物医学文献数据库，年份：2006年10月1日-2017年9月19日。文献筛选、数据提取和质量评估的随机对照试验(RCT):采用科克伦偏倚风险评估工具。队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯特量表。诊断实验：采用QUADAS-2量表进行诊断准确性研究的元分析进行元整合，采用GRADE方法评价质量证据和推荐强度

3、。质量证据分为“高”、“中”、“低”和“极低”四个级别(表1)。推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”，两个类别(表2)、02、方法论、GRADE方法将证据质量分为四个等级：“高”、“中”、“低”和“极低”。根据以下八个因素对每个水平进行详细评估：研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、准确性、发表偏倚、效果值、混杂因素和剂量-效果梯度。一般来说，RCT最初被认为是高质量的证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、准确性和发表偏倚进行降级；设计和实施一个好的观察性研究起初被认为是低质量的证据，但它可以根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度进行升级。1.等级：证据质量评价标准，02。方法学，3 .最佳实践声

4、明：该声明清晰可行；这种说法有临床需要；这种说法的利与弊是显而易见的；证据难以收集和总结；理论基础很清楚。(对于不能评分的强推荐，采用此推荐方法。)2 .GRADE方法将推荐强度分为两类：“强推荐”和“弱推荐”。推荐的强度与四个因素有关：证据的质量、利弊的权衡、患者的意愿和价值以及资源成本的利用。“强烈推荐”意味着优势明显大于劣势或劣势明显大于优势。大多数临床医务人员将选择或拒绝这种干预，大多数患者也将明显从中受益。“弱推荐”指的是利大于弊或弊大于利。指南修订工作人员不确定这一建议。此时，临床医务人员应根据对证据质量的评价和患者的意愿及价值观做出综合选择。在强烈建议的情况下，建议意见表示为“建

5、议”。在弱推荐的情况下，推荐被列为“推荐”，02，问题1-3和1-5。问题1:镇痛和镇静应该是重症监护室治疗的一个重要部分吗？建议1:镇痛和镇静被推荐为重症监护室治疗的重要组成部分。与建议1，问题2，2006相同：你需要尽可能地消除在重症监护室引起的疼痛、焦虑和不安吗？建议2:应尽可能消除重症监护室中疼痛、焦虑和躁动的诱因。与2006年的建议2和建议3相同：建议通过改善患者环境、降低噪音、注重护理和医疗干预、减少夜间声光刺激来促进睡眠和保护重症监护室患者的睡眠周期(强烈建议，中等证据质量)。与建议9、建议4(2006)相同：建议在手术前使用可能引起疼痛的止痛剂或非药物干预以缓解疼痛(弱建议，中

6、间证据质量)。更新，与建议7相关，2006年。问题3:是否应该对患者的器官功能状态和器官储备能力进行镇痛和镇静的常规评估？建议5:建议在镇痛和镇静前后常规评估患者的器官功能和器官储备能力。更新，2006年版没有建议。理论基础：镇痛和镇静疗法是一把双刃剑，既能减轻压力，保护器官功能，又能抑制某些器官的重要生理功能(如呼吸和循环)，或增加某些器官(如肝、肾)的代谢负担，导致器官功能受损或失衡。1。概述，02，问题4-9，建议6-11问题4:问题4:重症监护室患者应该常规进行疼痛评估吗？建议6:建议对重症监护室患者进行常规疼痛评估(强烈建议，中等证据质量)。(与旧建议11相同)问题5:应该如何选择疼

7、痛评估方法？建议7:建议对能表达自己的患者应用NRS评分(与旧版本建议12相同)，对不能表达自己但能观察到身体运动功能和行为的患者应用CPOT(表5)或BPS评分表(表4)(弱推荐，中等证据质量)。(旧建议13的更新)问题6:镇痛应该作为镇静的基础吗？建议8:建议在镇静治疗的同时或之前给予止痛治疗(强烈建议，中间证据质量)。(根据旧的建议3更新)，2。疼痛的评估、治疗和监测，02，02，NRS是从010开始的点刻度，0表示无痛，10表示无法忍受的疼痛，患者从上面选择一个数字来描述疼痛。1。NRS得分，2分。BPS评分量表，从面部表情、上肢运动和机械通气依从性以及三个疼痛相关行为指标进行评估。评

8、估患者疼痛程度时，根据患者的反应给每一项14分，将三项的分数相加，总分为312分。总分越高，患者的疼痛程度越高。然而，该评分有一定的局限性，不能用于无机械通气的患者。因此，Chanques等人对量表进行了改进，将原量表中的“机械通气依从性”项目改为“增加非插管病人的声音”指标。其他两个项目保持不变，开发为BPS-NI。根据患者的反应，每个项目也给14分，三个项目的得分加起来总共是312分，02，3，CPOT，CPOT:该量表包括四种疼痛行为：面部表情，运动，肌肉紧张，发声/机械通气依从性，每个项目的得分为0.2，总分为0.8；其中，0表示无痛，8表示最疼(表5)。CPOT是一个专门为不能交流的

9、重症监护室患者开发的疼痛行为客观量表。问题4-9，建议6-11问题7:什么是常用的阿片类药物？它的药理特征、用法和不良反应是什么？建议9:对于9:重症监护室患者中的非神经性疼痛，建议阿片类药物应优先作为镇痛药物(弱建议，低水平证据质量)。见表6(旧建议19、20、21和22的摘要)。问题8:您是否需要将非阿片类镇痛药用于镇痛治疗？建议10:建议联合使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物的剂量和相关的不良反应(弱建议，高质量的证据)(更新，在旧版本中提到，但不建议使用)问题9:实施镇痛后是否需要密切评估镇痛效果？建议11:建议镇痛后应密切评估镇痛效果，并根据评估结果进一步调整治疗方案。(与旧的建议

10、22相同)，2。疼痛的评估、治疗和监测。问题7:常用的阿片类药物有哪些？它的药理特征、用法和不良反应是什么？建议9:对于9:重症监护室患者中的非神经性疼痛，建议阿片类药物应优先作为镇痛药物(弱建议，低水平证据质量)。阿片类药物是一种强效中枢性镇痛药，具有镇痛效果强、起效快、调节性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理的基础药物。重症监护室常用阿片类药物(包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮、布托啡诺和地佐辛)的不良反应主要导致呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动下降，尤其是老年人。吗啡衍生物氢吗啡酮和阿片受体激动剂布托啡诺在减少呼吸抑制和胃肠道不良反应方面可能具有某些优势，但需要

11、进一步的临床试验。问题：10-14，建议12-18问题10:如何选择重症监护室患者的镇静深度？建议12:建议重症监护室患者应根据器官功能状态分别选择镇静深度，并实施目标导向的镇静策略(弱建议，中等证据质量)。(更新旧的建议14和18，提出目标导向镇静)问题11:每日镇静中断(DSI)是否应该在重症监护室患者的镇静中常规进行？建议13:应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对深度镇静的患者应实施每日镇静中断(弱建议，中等证据质量)。(修订旧建议28“实施每日觉醒计划”)问题12:如何为重症监护室患者选择镇静剂？(表7)建议14:目前，苯二氮卓类和丙泊酚仍应被视为镇静治疗的基本药物。(旧建议2

12、4、25和26的概述)右美托咪定通过拮抗中枢和外周儿茶酚胺具有轻度镇静和镇痛作用，并与其他镇痛和镇静药物具有协同作用，可减少机械通气时间和重症监护室住院时间(弱建议，证据质量低)。(更新，在旧版本中提到，但不推荐)，三。焦虑和不安的评估、治疗和监测，02，问题11:在重症监护室患者镇静期间，是否应常规进行每日镇静中断？建议13:应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对深度镇静的患者应实施每日镇静中断(弱建议，中等证据质量)。每日镇静中断(DSI)是指在持续使用镇静药物期间，每天短时间停用镇静药物，然后在患者恢复基本的顺应性反应和神经肌肉运动后，再次给予镇静治疗。具体的标准是满足以下四个项目

13、中的三个：按照指示睁开眼睛，跟着眼睛，按照指示握紧拳头，按照指示移动脚趾。DSI的目的是限制镇静药物的过度使用，并通过每天短时间中断镇静药物的输注来减少镇静药物在患者体内的累积，从而缩短机械通气时间并改善临床结果。对于没有深度镇静的患者，更重要的是随时调整镇静深度，不仅仅是DSI，但是对于深度镇静的患者，仍然需要DSI来减少镇静剂的过度使用。问题12:如何为重症监护室患者选择镇静剂？建议14:苯二氮卓类和异丙酚仍应被视为镇静治疗的基础药物。问题13:在重症监护室患者中使用神经肌肉阻滞剂的适应症和时机是什么？建议15:所有神经肌肉阻滞药物必须在充分的止痛和镇静治疗的基础上使用。(与旧版本的建议3

14、2相同)建议16:对于患有严重急性呼吸窘迫综合征的早期患者，可以在充分镇痛和镇静的基础上考虑神经肌肉阻断剂(弱建议，中等证据质量)。(更新，旧版本中没有)问题14:镇静后你需要密切监测镇静深度吗？建议17:建议在镇静后密切监测镇静深度。RASS(表8)和SAS评分(表9)是常用和可靠的镇静评估工具(强推荐，中间证据质量)。(旧建议15的更新)建议18:建议使用客观的脑功能监测(弱建议，低证据质量)来评估联合使用神经肌肉阻滞剂的患者的镇静程度。(旧建议16的更新)，02，3。焦虑和不安的评估、治疗和监测，问题14:镇静后你需要密切监测镇静深度吗？建议17:建议在实施镇静后应密切监测镇静深度。RA

15、SS和SAS评分是常用和可靠的镇静评估工具(强推荐，中间证据质量)。问题14:镇静后你需要密切监测镇静深度吗？建议17:建议镇静后应密切监测镇静深度。RASS和SAS评分是常用和可靠的镇静评估工具(强推荐，中间证据质量)。轻度镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 1分，SAS 34分；深度镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分和SAS-2分；当同时使用神经肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5和SAS 1。谵妄及其预防和治疗谵妄是一种短暂的精神错乱状态，伴有各种原因引起的认知功能障碍。谵妄的临床特征是意识障碍和短时间内认知能力的改变，诊断的关键是意识清晰度或觉醒程度的降低

16、。重症监护室患者可能会因焦虑、手术麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统疾病等而出现谵妄症状。长时间暴露在陌生和嘈杂的重症监护室环境中会加重谵妄症状。谵妄可分为兴奋型、沉默型和混合型，沉默型往往预后较差，因为难以识别。02，问题：15-18，建议19-23，iv .谵妄及其预防和治疗，问题15:谵妄是重症监护室患者预后不良的危险因素吗？建议19:谵妄是重症监护室患者预后不良的一个危险因素。建议密切关注并尽早发现重症监护室患者的谵妄(强烈推荐，中间证据质量)。更新旧建议8的问题16:谵妄的相关危险因素是什么？包括11个独立的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、急性生理和慢性健康评分(APACHE评分)、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄史、昏迷和多器官衰竭，右美托咪定被用作谵妄的保护因素。问题17:哪些重症监护室患者需要谵妄评估？如何选择评估工具？建议20:建议对RASS评分为-2且有谵妄相关危险因素的重症监护室患者进行常规评估。建议对重症监护室患者使用计算机辅助精神病学-重症监护室(表10)或国际疾病分类作为谵妄评估工具(弱推荐，低证据质量)。更新旧建议1