吴印生 -对传统起搏部位的再认识2010.8.天津(0)吴印生

1、第6届海河之滨心脏病学 会议2010.8.天津,对传统心脏起搏部位的再认识,2010.8.天津,南昌大学第一附属医院 吴印生,心脏起搏的新观念,心臟正常生理激動程序 右室心尖部起搏 CTOOP試驗向傳統生理性起 搏概念提出挑戰 提倡采用心室同步化起搏 右室流出道起搏（RVOTP） 心房起搏部位再认识 结语,心脏的激动传导系统,心臟正常生理激動程序 竇房結心房房室結（延擱0.05一0.07s）同步激動左右心室：QRS（0.06一0.10s）使心室同步,協調進行收縮。,正常窦性心律 心臟激动程序,心臟正常生理激動程序 右室心尖部起搏 CTOOP試驗向傳統生理性起搏概念提出挑戰 提倡采用心室同步化起

2、搏 右室流出道起搏（RVOTP） 心房起搏部位再认识 结语,（QRS150ms）,右室心尖部起搏,引起心电活动的不同步,右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏 右室起搏產生三個不同步：左右心室不同步，室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步（室壁運動節段性障碍）。,右室起搏的危害,二尖瓣叶如同两个帆，腱索与乳头肌如同拉帆的绳，绳的长短与乳头肌的收缩，与腱索的松紧相关，并与左室收缩期匹配时，二尖瓣闭合较佳。不匹配时，关闭障碍可出现二尖瓣返流 右室起搏与完全性左束支阻滞时一样，侧壁和后乳头肌收缩延迟， 可引起二尖瓣返流,右室心尖部起搏的危害

3、： 二尖瓣返流 机制：后乳头肌功能不全,二尖瓣返流的结果 左房增大 房颤增加 左室增大 心功能下降,左房增大,左室增大,机制：右室起搏可使侧壁收缩达峰晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流，收缩末期和舒张末期的容量增大，心室横轴扩大及重构，影响心功能，影响预后，影响生存率,右室心尖部起搏的危害： 左室横向重构,右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 现已公认，右室心尖部是 最差的起搏部位，其造成 有害的电机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进 一步损害左室功能。,右室心尖部起搏的危害 起搏诱导性心肌病,右室心尖部起搏6个月随访发现深部

4、心肌紊乱,右室心尖部起搏部位的组织学改变,传统观点:要求起搏电极头一定要到达“最佳部位”一右室心尖部,电极导线的顶端固定在乳头肌小梁之间 心电图出现小r大S波并伴ST段抬高 現代观点: 除容易安装之外,别无好处.是最差的起搏部位,心臟正常生理激動程序 右室心尖部起搏 CTOOP試驗向傳統生理性起搏概念提出挑戰 提倡采用心室同步化起搏 右室流出道起搏（RVOTP） 心房起搏部位再认识 结语,2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者 的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果,CTOPP试验,近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等

5、于VVI（R）起搏模式,DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器,几项循证医学结果,CTOPP等试验向传统的生理性起搏概念提出挑战,是由于存在不良性右室心尖部起搏所致 2008年5月ACC/AHA/HRS发布的植入永久性心脏起搏器新指南中强调应当尽少右室心尖部起搏 目前国外很多大的心脏中心如法国波尔多心脏中心完全采用RVOTP取代RVAP ，我院也同样。,盡量減少右室心尖部起搏的方法,鼓励自身的房室传导：将DDD起搏的AV间期设置较长 减少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的双腔起搏器，其起搏模式可自动转换,(ADDR),(A-VB),(A-V良好),A

6、AI,DDD,心臟正常生理激動程序 右室心尖部起搏 CTOOP試驗向傳統生理性起搏概念提出挑戰 提倡采用心室同步化起搏 右室流出道起搏（RVOTP） 心房起搏部位再认识 结语,80年代-90年代初,90年代中,现在,房室同步性（第一阶段）,变时性（第二阶段）,心室同步性（第三阶段）,心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一个新时代（第三阶段）,同步化心室起搏，其包括双室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持双室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，间隔部位起搏，His束起搏。,心室同步起搏,CRT（双室同步起搏治疗）是重要的心室同步化起搏技术，其能有效改善双室的同步性、室间隔及左室

7、游离壁不同部位的同步性，进而有效改善心功能,RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?,其他部位心室同步起搏,心臟正常生理激動程序 右室心尖部起搏 CTOOP試驗向傳統生理性起搏概念提出挑戰 提倡采用心室同步化起搏 右室流出道起搏（RVOTP） 心房起搏部位再认识 结语,右室流出道起搏(RVOTP),RVOTP的定位和安置方法:实质上是指右室流出道的间隔部位起搏 起搏心电图:呈LBBB,电轴正常/轻度右偏(RVAP是左偏)重要的是avL:QRS主波一定向下 I II III avR avL avF,RVOTP RVAP,X线影象：后前位在肺动脉园锥下

8、方；左前斜45（四腔图）电极与室隔垂直。,我院于1999年开展了 RVOTP与RVAP 起搏的血流动力学对比研究 表1 RVOTP与RVAP时心搏出量比较（ S）,57 11*,98 25*,6.6 1.1*,8.6 2.0*,RVOTP,49 10,88 23,5.4 0.9,7.3 1.7,RVAP,39 8,71 14,3.3 0.7,5.41.3,尚未起搏,(ml/次/m2),(ml/次),(L/min/m2),(L/min),SVI,SV,CI,CO,起搏方式,CO:心排量 CI:心脏指数 SV:每搏量 SVI:每搏指数 *: 与RVAP相比, P0.01,(吳印生、王夢洪、章扬龙等

9、，中国医刊，2000，35（1）：22-23),CO：增加17.8%, CI：增加22.2%,RVOTP与 RVAP慢性血流动力学对比研究,表2 RVOT与RVA起搏前后血流动力学的变化( s),注 与术前比:*P0.05 *P0.01; 与RVA起搏比: P0.05 （洪明、吴印生、彭景添等，中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（2）：133）,螺旋电极RVOT起搏参数随访表( s),注:与术中比:P0.05 (章扬龙,吴印生、王梦洪等 ,中华心律失常杂志,2001,5(4)200 ),起搏阈值(v),感知阈值(mv),阻抗(),術中,0.570.13,7.22.8,550130,術后

10、3一14月 （平均85）,0.620.2 ,6.92.6,570140,心臟正常生理激動程序 右室心尖部起搏 CTOOP試驗向傳統生理性起搏概念提出挑戰 提倡采用心室同步化起搏 右室流出道起搏（RVOTP） 心房起搏部位再认识 结语,不同部位及不同方式心房起搏对心房激动的影响,笔者等报道对20例射频消融术后的患者，在右心耳、Koch三角、希氏束、冠状窦各放置四极标测刺激电极，起搏频率比窦性心率快10次/min，记录不同部位、不同方式心房起搏12导联心电图P波、PR间期，心房激动顺序的变化，其结果见下表,不同部位及不同方式心房起搏对心房激动的影响,不同部位、不同方式心房起搏时P波宽度和P-R间期

11、特点(S),注 与右心耳起搏比:* P0.05 （吴印生,彭景添,王梦洪,中华心血管病杂志，2002，30（1）：40）,不同部位、不同方式心房起搏时心房激动顺序(S),注：与右心耳起搏比:* P0.05 （中华心血管病杂志，2002，30（1）：40）,Koch三角解剖部位,上方以托达罗腱为界 后部是冠状窦口，下缘由三尖瓣隔瓣组成。,Koch 三角的解剖结构(Olgin JE, et al),Koch三角螺旋导线的安置方法,起搏心电图： 由于Koch三角位于右心房后下部，、F：P波向下。,I II III avR avL avF V1 V3 V5,X线选右前45位：用电极导线探清楚冠状窦口部位而确定Koch三角后缘导线头端正对右心房中下部脊柱方向，在后前位电极导线在心房下部呈L型弯曲,Koch三角螺旋导线的安置方法,螺旋电极导线Koch起搏治疗慢快综合征,2000年111月，9例患者，年龄 4880岁。因BTS、SSS、阵发性房速，阵发性房颤植入AAI（8例）、DDD（1例），进行Koch三角起搏。经111月随访，阵发性房颤发作明显减少/消失。 王梦洪,吴印生,彭景添等.中华心律失常学杂志2000:2,6(2):96,1.我们要充分认识右室心尖部起搏的不良作用！ 观念要更新! 为了保护心功能 ! 避免 “起搏器综合征” ! 避免“起搏器诱导性心肌病” ! 右