关于临床营养应用的几个问题.ppt.ppt

1、关于临床营养的几个问题,姜 泊 南方医科大学消化病研究所,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环,临床营养基本概念,营养不良的概念,摄入的营养成分不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。 营养不足 营养过剩,临床营养不良的类型,Marasmus-能量缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微营养素缺乏,Marasmus-能量缺乏,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,Kwa

2、shiorkor-蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,蛋白质能量缺乏(PEM),体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损 使疾病恶化并使病程延长 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,临床营养不良

3、导致的后果,营养不良还可以导致：,并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,营 养 分 析 技 术TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS,体 重 与 体 重 丢 失 人 体 组 成

4、分 析 人 体 测 量 肌 酐 身 高 指 数 血 清 蛋 白 浓 度,免 疫 能 力 判 断 分 析 公 式 临 床 分 析 主 观 全 面 分 析 肌 肉 功 能,三大营养素,1.蛋白质 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 3.脂肪,1992,2003,临床营养学基本概念,三小营养素,电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种 维生素： 水溶性9种 脂溶性4种,临床营养学基本概念,临床营养学基本概念,临床营养支持 是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量蛋白质缺乏所致的

5、营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN ) 肠外营养 ( Parenteral Nutrition, PN ),临床营养学基本概念,TPN/TEN的定义 TPN：是从胃肠道外途径供给病人所需的全部营养成份。 TEN：是从胃肠道内供给病人所需的全部营养成份。,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S

6、election Principle),联合营养(Combined Nutrition )-举例,PN EN 经口,能量 Kcal,术后天数,2000 1500 1000 500,临床营养学基本概念,非蛋白热卡及氮源的概念和生理作用 非蛋白热卡：由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。 氮源：以L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。,临床营养基本概念,非蛋白热卡双能源系统 葡萄糖脂肪,必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损

7、 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症： 降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉,脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源 脂肪供能占机体总能量摄入的30-60% 脂肪-高密度能量 脂肪乳-减低输注液体的渗透压,双能源系统,优点： 能满足所有病人对能量的需求 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求 减少高糖血症 防止多尿 加强机体代谢效能，减少水负荷 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能,双能源系统的优点（一）,双能源系统防止和逆转肝脏

8、的脂肪浸润,优点： 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 减轻呼吸应激反应 可以通过外周静脉输注 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,双能源系统的优点（二）,高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验,双能源系统的优点（三）,蛋 白 质 的 主 要 功 能MAJOR PHYSIOLOGIC FUNCTION OF PROTEIN,维 持 细 胞、 组 织 的 生 长、 更 新 和 修 补 参 与 多 种 重 要 的 生 理

9、 功 能 氧 化 功 能,氨基酸-蛋白质的基本结构单位,氨基酸-蛋白质的基本结构单位 蛋白质氨基酸(20种) 氨基酸(300多种) 非蛋白质氨基酸(280种) 蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链,氨基酸的生理功能,合成蛋白质 合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等) 分解释放能量,作为体内能量来源之一,氨基酸的分类,必需氨基酸(EAA) 赖、 苏、 色、 苯 丙、缬、 蛋、 亮、 异 亮 半必需氨基酸 脯 氨 酸、 组 氨 酸( 婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸 )，谷氨酰胺 非必需氨基酸(NEAA) 其 它 9 种 氨 基 酸,氨基酸 尿素 NH

10、3+ -酮酸 葡萄糖 谷氨酰胺 酮体或脂肪酸 必需的含氮化合物 非必需氨基酸 CO2+H2O+能量,氨的代谢,-酮酸的代谢,氨基酸的一般代谢,氮平衡,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡 正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解) 负氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质分解大于合成),不同病情每日氮损失的最高值,小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症,营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡,补充氨基酸是营养支持的关键,肠外营养中氨基酸的合理

11、供给,足量补氮的益处： 有效阻止患者营养状态进一步恶化2 有效促进及维持氮平衡2 有效促进蛋白质合成2 有效支持各重要脏器功能2,临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 蒋朱明等，临床肠外与肠内营养。,科学补氮需要足够的剂量和足够的补氮时间,氨基酸不能单独输注,单独输注氨基酸 供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,单输氨基酸,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、 肾脏代谢负担，可能造成并发症,氨

12、基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 一 代 产 品- 水 解 蛋 白 作 为 氮 源 缺 点: 氨 基 酸 利 用 率 低, 氨 基 酸 组 成 不 理 想 水 解 释 放 出 不 溶 于 水 的 胱 氨 酸 合 成 蛋 白 质 需 经 肝 脏 分 解, 加 重 肝 脏 代 谢 负 担 血 液 中 高 浓 度 二 肽、 三 肽， 导 致 发 热 过 敏 等 大 量 的 氯 离 子 造 成 高 氨 血 症,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 二 代 产 品- 不 平 衡 氨 基 酸 缺 点 采 用

13、 盐 酸 制 剂, 氯 离 子 含 量 高, 高 氯 性 酸 中 毒 氨 基 酸 不 平 衡, 过 分 强 调 EAA 忽 视 NEAA,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 三 代 产 品- 平 衡 氨 基 酸 (目前市场上的主要使用者),平 衡 氨 基 酸 的 概 念 以 营 养 为 目 的 的 氨 基 酸 制 剂 应 含 有 的 各 种 氨 基 酸， 且 相 互 比 例 应 适 当。 要 求： 1)氨 基 酸 的 总 氮 量 必 需 充 分 满 足 机 体 的 需 要 2)溶 液 中 必 需 含 有 8 种 必 需 氨 基 酸 和 二 种

14、 半 必 需 氨 基 酸 3)各 种 氨 基 酸 之 间 的 量 符 合 国 际 公 认 模 式， 必 需 氨 基 酸4050， 非 必 需 氨 基 酸5060,第 四 代 产 品-治疗型氨基酸 婴 幼 儿 用 氨 基 酸 肝 病 用 氨 基 酸 肾 病 用 氨 基 酸 严 重 创 伤、 感 染 用 氨 基 酸 其 它 如 癌 症 病 人 用 氨 基 酸,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID,氨基酸溶液的模式,氨基酸溶液模式 Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸 Aminofusine(13种AA), 甘氨酸含量过高 全蛋模式: Freami

15、neII(15种AA),甘氨酸含量过高 Novamin(18种AA)含有胱氨酸 人乳模式: Proteamine(18种AA) 含有胱氨酸, 甘氨酸含量过高 土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19种AA) 增加了精氨酸和组氨酸, 甘氨酸含量过高,什么是优质平衡型氨基酸？,乐凡命 -优质平衡型18种氨基酸注射液,每1000毫升含量 乐凡命 5%乐凡命 8.5%乐凡命 11.4% 含氮量（克） 7.9 14 18 氨基酸含量（克） 50 85 114 EAA(%) 44.4 44.8 44.8 E/T 2.8 2.8 2.8 BCAA(%) 18.2 18.3 18.3 总能量 210k

16、cal(0.88MJ) 350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ) pH值 约5.6 约5.6 约5.6 渗透压(mosm/KgH2O) 约450 约810 约1130,各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量,乐凡命的特点高氮低容，应用方便,8.5%乐凡命（周围静脉输注）每250毫升含氮量为3.5克,必需氨基酸(EAA)的含量及其在总氨基酸(AA)中的比例:,合理的必需氨基酸与总氨基酸的比值(4050%)是有利 于氨基酸的利用,促进蛋白质的代谢,比例过高或过低都 不利于机体的蛋白质合成.,FAO/WHO所推荐的比例是4045%。,产品,项目,每100g氨基酸中所含的部分单支氨

17、基酸量（1）,精氨酸可以促进免疫功能 通过尿氨酸循环促进尿素合成，降低血氨,产品,项目,苯丙氨酸含量过多会造成机体的沉积,特别是对于儿童病人所带来得的危害很大。,每100g氨基酸中所含的部分单支氨基酸量（2）,产品,项目, 避免血苯丙氨酸蓄积 更适合于营养不良的小儿患者使用,将盐酸作为稳定剂易引起患者高氯性酸中毒 含有山梨醇的输液滴注时可能产生一时性头痛、眩晕、视力模糊，大剂量久用可有肾小管损害及血尿。对眼用治疗药物研究发现，糖尿病性白内障主要由山梨醇增加引起 含有木糖醇的输液易引起腹痛和腹泻, 高尿酸血症和乳酸性酸中毒。最严重的是可能会引起脑肾等器官中产生草酸钙沉积。 产品中的电解质和抗氧化

18、剂也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出现分层和破乳,不同氨基酸添加剂和抗氧化剂的含量比较（3）,不同氨基酸制剂的渗透压比较,人体外周静脉所能耐受的渗透压是正常人体渗透压（280mosm/l)的三倍,过高的渗透压对病人的外周血管会有损害.,产品,氨基酸,不同氨基酸制剂中所含总氮量的比较,机体不同状态对于氮的需求是不一样的： 低度应激：0.16g/kg/d 中度应激：0.24/kg/d 高度应激:0.36 g/kg/d 含氮量过低会导致给病人输注大剂量的液体,影响其他治疗的实施.,产品,氨基酸,每提供10克氮源需要不同氨基酸制剂的剂量:,可以看出,使用低浓度的氨基酸制剂将以给病人输注大量的液体为代价

19、!,产品,氨基酸,不同氨基酸制剂的效价比较:,效价比是医护人员必须考虑的问题.,产品,氨基酸,白蛋白的生理功能: 构成总胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性; 白蛋白的临床适用症: 用于抢救出血性休克,创伤性休克,成人呼吸窘迫综合症,肝硬化腹水等疾病. 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢: 白蛋白的半衰期长达1621天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.,有的临床医生常用白蛋白做为营养制剂，为什么白蛋白不宜作为营养制剂?（一）,白蛋白作为氮源成本过高,一般成年人每日至少补充50克蛋白质.,输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白

20、合成 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸,脂肪乳剂的发展史,牛乳输注给霍乱病人 加拿大 1873 静脉输注脂肪乳剂的研究 日本 1920 以棉籽油为原料的脂肪乳剂上市 美国 1960 以大豆油为原料的脂肪乳剂上市 瑞典 1962 英脱利匹特 ，世界上第一种能安全应用于人体的脂肪乳剂，也被称为第一代脂肪乳,英脱利匹特的主要成分及作用,大豆油供能，提供必需脂肪酸 卵黄磷脂乳化剂 甘油调节渗透压 NaOH调节PH VitE防止脂质过氧化 磷细胞膜的组成成分，参与机体氧化供能，合成磷酸盐防止低磷血症,英脱利匹特,世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳 1962-1982年世界上唯一一种脂肪乳 世界上应用时间最长的脂肪乳 （将近2亿次的输注经验） 世界上应用最广泛的脂肪乳 超过3000篇的文献资料 极少的不良反应报道,英