心脏血管检查课件

1、心脏检查,武汉大学人民医院、第一临床学院 朱丽华,心脏解剖的基本知识,正前方观,右心,左侧观,左心,心脏检查,一、视诊 胸廓畸形 心尖搏动 心前区搏动,方法：患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高,胸廓畸形,心前区隆起 多为先天性心脏病造成心脏肥大,胸骨左缘第3、4、5肋间：法洛氏四联症、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、心包炎大量积液 右缘第2肋间及附近：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，伴搏动,鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 ：发育不良（佝偻症）、强制性脊柱炎、特发性）,心尖搏动,正常心尖搏动： 位于第5肋间 左锁骨中线内侧0.510cm 搏动范围以直径计算为2025cm 异常

2、: 移位：生理（体位、体型、妊娠）病理（左心、右心、左右心） 强度和范围改变：生理（胸壁、运动激动）病理（心肌收缩力、心脏扩大、心外因素） 负性心尖搏动：心包炎粘连、右心肥大,心前区搏动,胸骨左缘第34肋间搏动 右心肥厚 剑突下搏动 右心室肥大 吸气时增强、冲击指尖 腹主动脉瘤 吸气时减弱、冲击指腹 心底部搏动 左：肺动脉扩张或肺动脉高压 右：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张,二、触诊 心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感,方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊,心尖搏动及心前区搏动,确认心尖搏动和心

3、前区异常搏动的位置和强度 抬举性搏动 指心尖区徐缓、有力的搏动 左心肥厚心尖区 右心肥厚胸骨左下缘,震颤,定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，又称猫喘 机制：涡流和震动 判断： 部位及来源 心动周期中的时相,心包摩擦感,定义： 心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感 影响因素： 收缩期、前倾体位和呼气末更为明显 变化: 渗液增多时可逐渐消失,心脏叩诊,定义 方法 顺序 正常值 组成 临床意义,心脏叩诊,心浊音界 相对浊音界：心脏左右缘被肺遮盖的部分 绝对浊音界：不被肺遮盖的部分 鉴别意义：右心肥大、心包积液,方法 顺序 先叩左界，后叩右界 左侧在心尖搏动外23c

4、m处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间 测量其与胸骨中线间的垂直距离,正常值 组成,临床意义,心外因素：气胸、积液，胸膜粘连和肺不张，腹腔积液、肿瘤，肺气肿 心脏病变：,心脏听诊,方法 心脏瓣膜听诊区 听诊顺序 听诊内容 心率、心律、心音及其改变的意义、额外心音及其意义、心脏杂音及其意义、心包摩擦音,心脏瓣膜听诊区、听诊顺序,二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间，又称Erb区 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间,心

5、率、心律,心率：每分钟心搏次数，正常范围：60-100bpm 心律：心脏跳动的节律 齐或不齐 不齐常见的有：窦性心律不齐、早 搏、房颤,心房 收缩期,心房 收缩期,心房 收缩期,快速射血期、慢速射血期,快速射血期、慢速射血期,一个心动周期,一次心跳的电活动,心音,心音改变及其临床意义,强度改变：S1的强度改变和S2的强度改变 性质改变：单音律、钟摆律、胎心率，S1和S2强度相似，时间接近。见于心肌病变严重、心率增快时 心音分裂：S1分裂和S2分裂,S1的强度改变,增强： 二尖瓣狭窄 心肌收缩增强和心动过速 减弱 二尖瓣关闭不全 左室充盈增加（主动脉关闭不全、PR间期延长） 心肌收缩减弱 强弱不

6、等 房颤、III度AVB（大炮音）,影响心音强弱的因素：心外因素（肺含气量多少、胸壁或胸腔病变、心包积液），主要因素（心肌收缩力与心室充盈程度、瓣膜位置的高低，瓣膜的结构、活动性）,S2的强度改变,增强 主动脉瓣成分增强 高血压 传导方向心尖、肺动脉瓣区 肺动脉成分增强 肺动脉高压 传导方向向下（胸骨左缘），不向心尖传导 减弱 体、肺循环压力下降、瓣膜病变：低血压、肺动脉、主动脉瓣狭窄,心音分裂,S1分裂: 二尖瓣成分、三尖瓣成分 听诊部位在二、三尖瓣区 见于完全性右束支传导阻滞,S2分裂： 主动脉瓣成分、肺动脉瓣成分 听诊部位在主、肺动脉瓣听诊区 分类：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分

7、裂,舒张期额外心音,奔马律 舒张早期-病理性S3 舒张晚期-病理性S4 重叠型奔马律-明显增强或四心音 开瓣音(OS) 见于二尖瓣狭窄 位于第二心音后 高调、短促、拍击样,心包叩击音(PK) 见于缩窄性心包炎 位于第二心音之后 中频、响、短促 肿瘤扑落音(TP) 见于心房粘液瘤 位于第二心音后 低调、随体位改变,思考题：哪里听诊最清楚？,S3 PK TP,S4,OS,收缩期额外心音（了解）,早期喷射音 见于肺动脉、主动脉扩大和肺动脉、主动脉阻力增高时 肺动脉收缩期喷射音 主动脉收缩期喷射音 中、晚期喀喇音 见于房室瓣脱垂 合并收缩期杂音,医源性额外心音,人工瓣膜音 见于人工金属瓣膜置换术后 金

8、属音、高调响亮、短促 人工起博音 见于安置心脏起搏器后 起搏音：电流刺激引起局部肌肉收缩、导管摆动所致，心尖内侧、胸骨左下缘较清晰 膈肌音：电流引起膈肌收缩产生,心脏杂音,机制：血流加速、狭窄、关闭不全、通道、漂浮物等引起湍流和相应组织结构的震动 听诊的要点（描述的要素） 最响部位、传导方向提示病变来源 心动周期的时期提示病变性质（狭窄、关闭不全） 性质（音调、音色）提示病变的病理变化（器质性、功能性、瓣膜弹性等） 强度与形态 影响因素,杂音的形态,递增：二尖瓣狭窄 递减：主动脉关闭不全 叹气样 递增递减：主动脉狭窄 连续性：动脉导管未闭 一贯性：二尖瓣关闭不全,影响因素,体位 左侧卧位：二尖

9、瓣狭窄杂音增强 前倾位：主动关闭不全杂音更易于发现 仰卧位：三尖瓣关闭不全、肺动脉关闭不全杂音增强 呼吸： 吸气，回心血量增加 Valsava动作，回心血量减少，肥梗杂音增强,收缩期杂音,二尖瓣区：二尖瓣关闭不全（器质性、功能性/相对性） 主动脉瓣区：主动脉狭窄（器质性、功能性/相对性） 肺动脉瓣区：肺动脉瓣狭窄（器质性、功能性/相对性） 三尖瓣区：三尖瓣关闭不全（功能性/相对性、器质性） 胸骨左缘第3-4肋间：室间隔缺损（器质性） 听到杂音需进一步检查 若性质粗糙、伴有震颤、3/6及以上、沿血流方向传导，则器质性的可能性大,二尖瓣区收缩期杂音,功能性杂音： 心肌收缩增强时（运动、发热、甲亢、

10、贫血等）：柔和、短促、局限不传导 心室腔扩大引起相对性的二尖瓣关闭不全：粗糙、吹风样、2-3/6级、时限较长、有一定传导 器质性杂音： 风湿性心脏病二尖瓣狭窄：粗糙、吹风样、3/6级以上、时限长、左腋下传导,主动脉瓣区收缩性杂音,功能性 升主动脉扩张：柔和、A2亢进 器质性 风湿性心脏病或钙化引起主动脉瓣狭窄：喷射性、粗糙、递增递减型、颈部传导、伴震颤、A2减弱,肺动脉瓣收缩期杂音,功能性： 青少年儿童生理性杂音，柔和，低于2/6级，时限短 肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性狭窄：柔和、3/6级，P2亢进 器质性： 肺动脉瓣狭窄：喷射性、粗糙、大于3/6级、伴震颤、P2减弱,三尖瓣区收缩期杂音,功能

11、性 右室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全：柔和，低于3/6级，吹风样，吸气时增强 器质性 风湿性心脏病可导致三尖瓣受累：粗糙、吹风样、时限长,其他部位,胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损：粗糙、响亮、喷射样、伴震颤,舒张期杂音,二尖瓣区：二尖瓣狭窄（器质性、功能性/相对性austin flint杂音） 主动脉瓣区：主动脉关闭不全（器质性、相对性少） 肺动脉瓣区：肺动脉关闭不全（功能性/相对性graham steell杂音、器质性极少） 三尖瓣区：三尖瓣狭窄（器质性极少）,二尖瓣区舒张性杂音,二尖瓣狭窄 功能性：中重度主动脉关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄称austin flint杂音 器质性：风湿性心脏

12、病，隆隆样、低调、舒张中晚期、S1亢进、常伴震颤,主动脉瓣区舒张性杂音,主动脉瓣关闭不全 舒张早期、递减型、叹气样、胸骨左缘和心尖传导、前倾位清楚,肺动脉区舒张期杂音,器质性少见 功能性:肺动扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，递减型、叹气样、柔和、合并P2亢进，称为Granham Steell杂音,连续性杂音,见于动脉导管未闭 胸骨左缘第2肋间及稍外侧 连续性、响亮、机械性粗糙、常伴震颤,心包摩擦音,见于心包炎 心前区、胸骨左缘第3、4肋间 粗糙、高调、类似纸张摩擦声 三期、双期、单期 积液量增加后可消失,血管检查,一、脉搏 二、血压 三、血管杂音和周围血管征,脉搏,脉率：正常范围同心率 脉律：

13、节律反应心脏的节律 紧张度和弹性：反应动脉硬化的程度 强弱：反应心搏出量、脉压差,脉波 正常脉波a：升支、波峰、降支（切迹来源于主动脉瓣关闭） 水冲脉：骤起骤落。见于周围阻力下降和主动脉关闭不全、动脉导管未闭等 交替脉：节律规则而强弱交替（须排除呼吸的影响）见于严重左心衰 奇脉：吸气时脉波减弱或消失。见于心包填塞和缩窄性心包炎，体、肺循环回心血流受限（低10mmHg） 无脉：脉波消失，大动脉炎、休克,血压,测量方法 直接测压：经皮穿刺至大动脉，导管测压 间接测压：袖带加压法 血压标准,血压变动的临床意义,高血压 至少3次非同日血压测量值达到高血压标准 低血压 低于90/60mmHg 双上肢血压差别显著 见于大动脉炎、动脉粥样硬化狭窄、动脉畸形和主动脉夹层 （5-10mmHg） 上下肢血压差异常 下肢高于上肢20-40mmHg 脉压差：明显增大（见于外周阻力下降和主动脉关闭不全、动脉导管未闭等）、明显减小（见于外周阻力增高、主动脉狭窄和心包积液、心衰等）,动态血压监测的血压标准,动态血压的国内正常参考标准介绍如下 24h平均血压值130/80mmHg 白昼平均值135/85mmHg 夜间平均值125/75mmHg,血管杂音及周围血管征,静脉杂音 不明显 动脉杂