医保分值付费

1、,按病种分值付费模式下的医保管理,2018.11.15,汇报内容,按病种分值付费的主要内容,2,按病种分值付费背景,1,应对措施,4,现状及存在问题,3,一.按病种分值付费政策依据,按病种分值付费的背景,1. 人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险 2. “三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式” 3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快 4. DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全,其实质是控费，保基本，解决看病“贵”,2.What ? 什么是按病种付费？,2.What ? 什么是按病种付费？,病种分值的确定,第一诊断（主要诊断）？,病种分值的确定,分值付费计算方法,2.

2、What ? 什么是按病种付费？,所有病种按主要（第一）诊断付费 病案首页主要诊断对应分值，分值每分价钱（同级医院均值） 病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年度总结算 2018年总额+按病种付费相结合,3. Who ? 哪些社保人群？,住院社保（职工医保、居民医保、农保） 工伤、生育险除外、异地医保除外,4. When ? 什么时候开始执行？,2018年1月1日 月度预结，年底清算（保证金、结余奖励）,5. Where？ 哪些医院要执行？,所有社保定点医院,How ? 怎么办？ 如何应对？,How ? 怎么办？ 如何应对？,使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理措施。一是完善的

3、管理制度，包括医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。,主要诊断的选择,主要手术操作的选择,医院现状,病案首页主要诊断选择不适宜 急危重病多 药品耗材没有零加成，占比高 进口药品耗材多，高档仪器设备多 ,主要诊断选择错误案例1,主要诊断选择

4、错误案例2,主要诊断选择错误案例3,主要诊断选择错误案例4,主要诊断选择错误案例5,存在的主要问题,控费会不会影响收入（医院医生）？ 新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等） 贵宾特需服务要不要做？ 新特药要不要引进？高端设备要不要引进？ 收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？ 病案首页分值与规范冲突？ 社保病人还收不收？,How ? 怎么办？ 如何应对？-临床应对,主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材 发展优势病种 加强管理：事后监管处罚事情事中提醒督促,应对措施-管理手段,一.成立医院社保管理小组，院长任组

5、长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。 二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲、检查与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。 三.形成例会制度，每周汇报情况。 四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。,采取措施-技术手段,HIS系统嵌入医保适应症提醒 病案系统嵌入病种分值提醒,采取措施适应症提醒,采取措施分值提醒,即将采取措施,一. 采用智能审核系统实时监控。 二. 结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。 三. 加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占比。 四. 改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。,总结,一. 病种分值付费是医改重要内容。 二. 病种分值付费是