护理个案追踪(薛桂凤).ppt

1、护理个案追踪,薛桂凤,姜堰市人民医院,什么是护理个案追踪？,是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。从目前临床带教过程中发现 ,年轻护士对整体护理相关的理论及专科知识掌握不够 ,课堂理论与实际脱节 ;缺乏沟通技巧 ;健康评估缺乏系统性 ,护理体检缺乏专科性 ,无量化指标。护士对护理程序应用困难 ,解决患者实际问题的能力较差 ,面对患者时无所适从。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情 ,培养护士发现问题和解决问题的能力 ,是今天我们要探讨的问题。,姜堰市人民医院,方

2、法,分别采用师带徒模式、专业理论巩固与培训模式、专科理论和专科技能培训模式、护理技术小组模式、模拟演练模式和个案分析培训模式进行培训。希望通过应用系统规范的培训模式,新护士尽快熟悉了医院环境,完成了从学生到护士的角色转变,在较短的时间内比较全面的掌握专业知识与专业技能,促进了新护士将理论知识与临床实践工作有机结合。,姜堰市人民医院,定义,护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。 护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。现按五个步骤分述如

3、下；,姜堰市人民医院,评估,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,姜堰市人民医院,方法,（1）系统地观察；即通过使用视、触、叩、听、嗅、等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力

4、，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。,姜堰市人民医院,（2）交谈；通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。,姜堰市人民医院,交谈内容,四史：现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面：饮食、睡眠、活动、大小便、心理,姜堰市人

5、民医院,（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。,姜堰市人民医院,对于新病人我们要起身热情接待，做好自我介绍，把病人送到病床上。我们护士要着装整洁，仪表端庄，精神饱满，查体前应向病人解释，说明查体目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行，避开护理工作高峰时间。查体时要体恤病人，有爱伤观点（.）并尊重病人的权利。同时也让病人感触到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。,姜堰市人民医院,望、闻、问、切,课前提问,祖国医学常用诊断方法？,望、触、叩、听、嗅,现代医学常用诊断方法？,姜堰市人民医院,（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技

6、巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。,姜堰市人民医院,定义,护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于 传统的检查器具来了解机体健康状况的 一组最基本的检查方法，其目的是收集 患者有关健康的正确资料。,姜堰市人民医院,注意点： 环境准备：自然光线，必要时准备人工光线。 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、 颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛 门、神经反射等。 危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。,姜堰市人民医院,方法与原则,检查方法：视、触、叩、听、嗅 顺序：上下，左右， 前后 原则：全面完整，手法

7、正确，有爱伤观念，注意手卫生,姜堰市人民医院,护理体查前的准备,护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等 用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉签、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液 环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私 病人准备：体位、大小便等,姜堰市人民医院,体检注意事项,以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染 仪表端庄，举止大方，态度诚恳 站在检查者右侧 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序 注意相邻部位的比较 对病人的配合表示感谢,姜堰市人民医院,常用

8、器械,姜堰市人民医院,一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、 昏迷 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容 体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚佝偻病；醉酒小脑病变 慌张震颤麻痹；剪刀-脑性瘫痪 谵妄：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。,姜堰市人民医院,生命体征检查,体温的测量：腋测法 擦干腋窝汗液 体温表置腋窝深处，上臂夹紧 10分钟后读数 注意：检测（新体温计使用前；使用中的每月检测一次）,姜堰市人民医院,各种体温表,姜堰市人民医院,生命体征检查,脉搏的测量：桡动脉最常用 脉

9、搏：60100次/分 脉率：规则、不规则 强弱 测量时间：30秒 注意：动静脉瘘、偏瘫患者,姜堰市人民医院,生命体征检查,呼吸的测量：观察胸廓起伏 频率：16-20次/分 节律 深、浅 测量时间：30秒 注意：昏迷患者,姜堰市人民医院,生命体征检查,血压的测量：肱动脉 安静状态下测量 “三点”成一线 袖带位置：肘关节上2-3cm 袖带松紧度：可插入1-2个手指 听诊器置肘窝肱动脉上，不能插入袖带内,要求： 查房、新病人必须使用水银血压计！,姜堰市人民医院,生命体征检查,血压的测量： 注意： 1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟； 2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者 3、锁骨下动脉狭窄、多发

10、性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者,姜堰市人民医院,皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm-瘀点；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑 蜘蛛痣： 水肿：,姜堰市人民医院,头面部检查,面容、面色、神志 头颅：大小、形状、活动 头发,姜堰市人民医院,头面部检查,眼： 眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍 结膜：有无出血、苍白、出血点 巩膜：有无黄染 角膜：透明度、有无白斑、云翳,姜堰市人民医院,头面部检查,眼： 瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、 眼球：有无下陷、突出，眼球运动,姜堰市人民医院

11、,头面部检查,耳： 乳突：有无红肿、压痛 耳廓有无畸形、分泌物 外耳道有无红肿堵塞,姜堰市人民医院,头面部检查,鼻： 外形：有无改变 鼻腔： 中隔：有无偏曲 粘膜：有无肿胀、充血、分泌物,姜堰市人民医院,头面部检查,口： 口唇：颜色、完整性 牙齿：有无缺齿、义齿 牙龈：有无肿胀、红肿、出血 舌头：颜色、舌苔、有无偏斜 口腔粘膜：有无出血、溃疡,姜堰市人民医院,头面部检查,咽和扁桃体 有无红肿、充血、分泌物和滤泡 扁桃体增大分度： 度咽腭弓 度咽后壁中线,姜堰市人民医院,淋巴结检查,顺序：耳前耳后枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝,滑动触诊,姜堰市人民医院,颈部检查,血管：颈

12、动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？ 气管的位置：是否居中 甲状腺的检查：视、触、听,姜堰市人民医院,胸部体查,1:1.5,视诊： 胸壁皮肤、静脉 肋间隙：凹陷？膨隆 胸廓外形及对称性,姜堰市人民医院,乳房体查,视诊：大小、对称性 触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针,姜堰市人民医院,肺部体查,视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化,方式：胸式呼吸 (女性) 腹式呼吸 (男性/儿童) 呼吸动度：增强与减弱,姜堰市人民医院,触诊： 语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感,肺部体查,姜堰市人民医院,叩诊： 1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行

13、叩诊，左右对比。 2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。,肺部体查,姜堰市人民医院,间接叩诊法,以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。,姜堰市人民医院,姜堰市人民医院,肺部体查,听诊： 前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共12个部位 后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共12个部位,姜堰市人民医院,心脏体查,视诊：心前区有无隆起、饱满 触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音,姜堰市

14、人民医院,心脏体查,叩诊： 左界：心尖搏动旁开23cm，叩至第二肋间 右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间 浊音处作标志，观察心脏大小及形状,姜堰市人民医院,一、心脏瓣膜听诊区,姜堰市人民医院,腹部外形腹壁皮肤腹壁静脉蠕动波脐部,腹部体查,顺序：视、触、叩、听,视诊,体位：平卧屈膝,姜堰市人民医院,视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向,姜堰市人民医院,腹部体查,腹壁紧张度 压痛与反跳痛 波动感 肿块 重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）,触诊,注意：深触、浅触，使用指腹,姜堰市人民医院,腹

15、部体查,正常：大部分区域均为鼓音 移动性浊音：腹水超过1000ml时,高度鼓音,胃肠胀气 麻痹性肠梗阻 胃肠穿孔,浊音或实音,肝脾高度肿大 腹腔内肿瘤 大量腹水,叩诊,姜堰市人民医院,腹部体查,肠鸣音： 部位：右下腹或脐周 频率：3-5次/分,听诊,姜堰市人民医院,神经检查,1、感觉功能 2、运动功能 3、神经反射,姜堰市人民医院,感觉功能检查,1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。 2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。,姜堰市人民医院,运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 肌力：05级 0级：完全瘫痪 级：仅

16、见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的 减弱 级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等,姜堰市人民医院,神经反射检查： 浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。,姜堰市人民医院,2）

17、深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。,姜堰市人民医院,肱二头肌反射,膝腱反射,姜堰市人民医院,3）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。 奥本海

18、姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨 前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。,姜堰市人民医院,4）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者 枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。 克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节 屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患 者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。,姜堰市人民医院,布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。,姜堰市人民医院,嗅诊,以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的气味。,姜堰市人民医院,体查后,整理床单位，安置病人 处理用物 洗手 记录,姜堰市人民医院,护理诊断 （1）三部分陈述；多用于现存的护理诊断，即护理问题，症状或体征及相关因素三者齐全。 （2）二部分陈述；多用于潜在的护理诊断。 （3）一部分陈述：即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，如母乳喂养有效。,姜堰市人民医院,计划:排列护理顺序（即确定护理重点），一个病人可同时有多个护理问题，制定计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，