产前检查PPT课件

1、.,1,第四章 产 前 检 查,.,2,定义 Definition,产前保健 包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。 围生医学（Perinatology) 是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期即：从妊娠满28周(胎儿体重500g，或身长 25cm)至产后1周。,.,3,围生医学（围产医学）：是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。,.,4,一、 孕妇监护,.,5,(一)产前检查的时间 (二)首次

2、产前检查的内容及方法 (三)复诊产前检查,.,6,(一)产前检查时间 从确诊早孕开始 妊娠2036周，每4周检查1次 妊娠36周起，每周检查1次 于20、24、28、32、36、37、38、39、 40周共检查9次,.,7,(二) 首次产前检查的内容及方法 1.询问病史 2.全身检查 3.产科检查 4.辅助检查,.,8,首次产前检查,病史 年龄 职业 推算预产期 月经史、孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛门检查及绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 B超 遗传学检查等,.,9,（一）询问病史 1.

3、一般项目 年龄、职业等 2. 推算预产期 可依据 （1）末次月经：月份减3或加9，天数加7 （2）早孕反应出现的时间 （3）胎动出现的时间 （4）子宫底高度 （5）B超：双顶径,.,10,3.月经史及既往孕产史 初潮年龄、月经周期；以往妊娠、分娩、产后情况 4.既往史 有无心脏病、高血压、糖尿病 5.本次妊娠过程 有无早孕反应、病毒感染、用药史、阴道流血、头痛、下肢浮肿 6.家族史 有无遗传病史 7.丈夫健康状况 有无遗传病史,.,11,（二）全身检查 1.身高 140cm（常伴有骨盆狭窄） 2.体重 500g/周 3.血压 140/90mmHg 4.水肿 生理性、病理性,.,12,（三）产科

4、检查 包括：腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊 1. 腹部检查 包括：视诊、触诊、听诊 （1）视诊：腹形、大小、妊娠纹、水肿、 手术疤痕,.,13,（2）触诊：四步触诊法 目的：子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露及衔接 检查内容： 第一步：宫底高度、宫底胎儿部分 第二步：胎背及胎儿肢体 第三步：胎先露及先露是否衔接 第四步：核实第三步,.,14,触诊,.,15,触诊,.,16,触诊,.,17,触诊,.,18,（3）听诊： 部位,.,19,听诊,胎心音在孕妇腹壁上胎背部位听诊最清晰，音响似钟表“滴答”声。 正常胎心音为120160次/分，头先露时，胎心音在脐下两侧听取；臀先露时，胎心音在脐上两侧听

5、取；横位时，于脐周围听取。,.,20,.,21,胎心听诊,.,22,2. 骨盆测量 骨盆外测量和骨盆内测量 （1）骨盆外测量 髂棘间径（IS）：2326cm 髂嵴间径（IC）：2528cm 骶耻外径（EC）：1820cm 坐骨结节间径（IT）：8.59.5cm 耻骨弓角度：正常90度，小于80度异常,.,23,（2）骨盆内测量 骶耻内径（对角径）：12.513cm 坐骨棘间径：10cm 坐骨切迹宽度：3横指（5.56cm）,.,24,3. 阴道检查 孕早期行阴道内诊检查，了解产道、子宫、附件有无异常（妊娠最后1个月及临产后避免不必要的阴道检查） 4.肛诊 了解胎先露、骶骨、坐骨棘、坐骨切迹及骶

6、尾关节活动度,.,25,（四）辅助检查 血常规、血型、尿常规、肝功能、B型超声、心电图等项检查。,.,26,三、复诊产前检查 1.询问上次检查后有无情况异常 2.测量体重、血压、水肿 3.复查胎产式、胎先露、胎方位，听胎心，注意子宫高度、胎儿大小与妊娠月份是否相符 预约下次复诊时间,.,27,复诊产前检查,病史 新出现的特殊情况对症处理 头痛、眼花、浮肿、阴道出血、胎动变化等,检查 体重 血压 水肿？ 胎位 胎心率 胎儿大小 宫高腹围,辅助检查 相关化验检查 尿蛋白 血糖 肝炎系列 产前筛查 产前诊断 B超,.,28,二、胎儿监护,高危妊娠：在孕期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿、新生

7、儿或导致难产、导致高危病症的因子。,.,29,(一)确定是否为高危儿 （1）孕龄37周或42周; （2）出生体重2500g; （3）小于孕龄儿或大于孕龄儿; （4）生后1分钟内Apgar评分0-3分; （5）产时感染; （6）高危产妇的新生儿; （7）手术产儿; （8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,.,30,（二）胎儿宫内情况的监护,妊娠早期：妇检、B超、超声多普勒法 妊娠中期：宫高、腹围、B超 妊娠晚期： 1.宫高、腹围、胎动计数、胎心、B超 2.羊膜镜检查 3.胎儿心电图 4.胎儿电子监测,.,31,.,32,胎心率基线,.,33,胎儿电子监测,1）胎心率(FHR)的监

8、测 2）预测胎儿宫内储备能力,.,34,胎儿电子监测1）胎心率的监测,基线胎心率 无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值。 心搏次数：心动过速(FHR160bpm) 心动过缓（FHR120bpm) FHR变异：指FHR有小的周期性波动。 摆动振幅：心率有一定的波动， 范围正常为10-25bpm， 摆动频率：1分钟内波动的次数，正常6次。,.,35,基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。,.,36,胎儿电子监测1）胎心率的监测,周期性胎心率 是指与子宫收缩有关的胎心率 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bp

9、m以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现 减速:是指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢，可分为3种： 早期减速 变异减速 晚期减速,.,37,早期减速,胎心下降与宫缩上升同时发 生。波谷与波峰一致，下降幅度50bpm，时间短，恢复快。 是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受体位或吸氧而改变。,.,38,早期减速,.,39,变异减速,胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现下降迅速且下降幅度大，70bpm,持续时间长短不一，恢复也迅速。 一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。,.,40,变异减速,.,41,晚期减速,胎心率下降起点落后于宫缩上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率波谷落后于

10、宫缩曲线的波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度50bpm,胎心率恢复水平所需时间较长。 一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。,.,42,晚期减速,.,43,胎儿电子监测,1）胎心率(FHR)的监测 2）预测胎儿宫内储备能力,.,44,无应激试验（Nonstress test，NST): 反应型：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒，为正常 无反应型：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，为异常,胎儿电子监测 2）预测胎儿宫内储备能力,.,45,.,46,缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：多次宫缩后连

11、续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。,.,47, 胎儿生物物理监测 Manning评分,.,48,.,49,（三）胎盘功能检查,1.胎动 ：12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值 24h尿 15mg为正常值，15为正常值，10 为 危险值。 3.测定孕妇血清人胎盘生乳素HPL妊娠足月HPL值为4-11mg/L,若该值于妊娠足月4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。,.,50,4.缩宫素激惹试验（OCT） OCT阳性提示胎盘功能减退。 5.阴道脱落细胞检查 6.B型超声行胎儿生物物理监测,.,5

12、1,（四）胎儿成熟度检查,1.正确推算妊娠周数 月经周期是否正常 2.尺测耻上子宫长度及腹围 胎儿体重g估算方法为宫高cm*腹围cm+200 3.B型超声 测胎头双顶径值 8.5cm提示胎儿成熟,.,52,4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值 若该值2,提示胎儿肺成熟。 行羊水泡沫试验两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。 5.检测羊水中肌酐值 176.8umol/L,提示胎儿肾成熟。,.,53,.,54,6.检测羊水中胆红素类物质值 用OD450测该值0.02，提示胎儿肝成熟。 7.检测羊水中淀粉酶值 碘显色法测该值450U/L,提示胎儿唾液腺成熟。 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率 该值达20

13、%，提示胎儿皮肤成熟。,.,55,（五）胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断,妊娠早期取绒毛或中期抽取羊水行染色体核型分析，了解染色体数目及结构改变。 B超检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形胎儿。测定羊水中AFP诊断神经管畸形。 抽取羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。,.,56,抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查。 行羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。,.,57,三 产科合理用药,.,58,海豹肢畸形-“ 反应停” 事件,.,59,反应停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治疗妊娠呕吐反应 到1960年左右，欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲的17个国家突

14、然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹” 部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等,.,60,暴露时间与出生缺陷,围着床期：受精后2周 胚胎期：从受精后第3周至第8周 胎儿期：从受精后第9周至足月 主要致畸作用发生在受精后8周内的为胚胎病，发生在8周后的为胎儿病,.,61,围着床期,“全或无”期或“致畸的相对不敏感期” 在这段期间合子进行分裂，此时暴露于致畸因子大量胚胎细胞会被破坏，通常引起胚胎死亡。如果只有一些细胞受损，则常常能得到弥补，胚胎得以正常发育。,.,62,胚胎期,胚胎期对于结构异常最为关键，故又称“致畸高度敏感期”。

15、 在此阶段完成胚胎器官的定向发生发育，当受到有害药物作用，即可产生形态上的异常。如神经组织于受精后第15-25天，心脏于第20-40天，肢体于第24-46天，唇于第42-56天最易受到药物的影响。,.,63,胎儿期,整个胎儿期对器官功能的持续发育很重要，这个时期的胎儿依然可能受到伤害。如华法林在胎儿期使用可引起凝血功能障碍，从而导致颅内出血形成瘢痕引起胎儿中枢神经系统畸形发生。 人类大脑中有性激素受体，如在胎儿期暴露于大量的性激素下则可能导致性行为或某些社会行为的改变。,各种畸形发生时间与胎龄关系,.,65,各种畸形发生时间与胎龄关系,.,66,妊娠母体的变化,血浆白蛋白减少，药物蛋白结合率降

16、低，血中游离药物增多 肝脏负担加重，对药物的清除减慢 妊娠晚期仰卧位导致肾脏血流量减少，特别是合并妊娠期高血压疾病或慢性肾炎时，药物排泄延缓 妊娠期由于血液稀释，对药物的需要量增加 这些特点都可能导致药物在体内蓄积,.,67,胎盘的转运,妊娠 2 8周以后，绝大部分药物均可通过胎盘。 当孕妇有严重感染、中毒缺氧或缺血时，可导致胎盘屏障功能障碍，对药物的通透性发生改变，甚至可使在正常情况下不易通过的药物和其他物质通过，影响胎儿的生长发育。,.,68,胎儿的反应,胎儿肝脏线粒体酶活力低下，葡萄糖醛酸转移酶活性低，增加药物从尿中排出的机率 胎儿肾小球滤过率低下，对药物的排泄缓慢，引起药物蓄积 胎儿排

17、出的部分代谢产物，可因“羊水肠道循环”被胎儿重吸收 胎儿大脑血供丰富，血脑屏障不完善，药物容易在脑中积蓄 胎儿的遗传特异性决定其对药物的敏感性，许多致畸因子仅对某些特殊的基因型胎儿起反应，如吸烟引起胎儿唇腭裂，往往发生在转化生长因子Q基因杂合子或纯合子多态性的人群中,.,69,药物对胎儿危险性分类,.,70,美国药物和食品管理局( F D A) 对妊娠期用药的分类,FDA于1979年，根据药物对胎儿的影响程度，将妊娠期用药分为5类，为临床治疗及咨询提供指导依据。,.,71,F D A妊娠期用药的分类,A类：孕早期用药，经临床对照观察未见对胎儿有损害。可能对胎儿的影响甚微。,.,72,F D A

18、妊娠期用药的分类,B类：动物试验中未见对胎仔有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，或动物实验中观察到对胎仔有损害，但临床对照观察未能证实。 如青霉素类药物,.,73,F D A妊娠期用药的分类,C类：动物试验中观察到对胎仔有损害。但尚缺乏临床对照观察资料，或动物实验和临床对照观察资料皆缺 。 本类药物仅在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后可使用。,.,74,F D A妊娠期用药的分类,D类：已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害，但临床非常需要，又无替代药物，此时可权衡其危害性和临床适应症的严重程度做出决定。 如治疗癫痫的卡马西平等。,.,75,F D A妊娠期用药的分类,X类：动物实验结果和临

19、床资料说明对胎儿危害性大，一般已超过治疗应用所取得的有利效应。 归为禁忌之列,.,76,应该注意的是药物的危险分类并非一成不变。 有些药物在不同剂量下具有两个不同的危险分类等级。 如处于A类的维生素A在过量使用的情况下归为X类，可能导致胎儿颅面部发育异常及中枢神经系统畸形。 同样孕早期可以使用的药物可能在孕中、晚期引起胎儿异常，如吲哚美辛。而同样的药物，在不同的给药途径下对胎儿的影响也不同，如吸入性肾上腺皮质类固醇激素被认为与不良的胎儿作用无关。,.,77,已知的致畸药物(摘自Williams产科学 ,1997),Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

20、血管紧张素转化酶抑制剂 Alcohol 乙醇 Isotretinoin 异维甲酸 Aminopterin 氨基蝶呤 Lithium 锂盐 Androgen 雄激素 Methimazole 甲巯咪唑 Carbamazepine 卡马亚平 Methotrexate 甲氨蝶呤 Chlorbiphenyls 氯化联苯 Penicillamine 青霉胺 Coumarin 双香豆素 Sodium Phenytoin 苯妥英钠 Cyclophosphamide 环磷酰胺 Radioactive iodine 放射活性碘 Danazol 达那唑 Tetracycline 四环素 Diethylstilbes

21、trol 己烯雌酚 Trimethadione 三甲双酮 Etretinate 苯王四烯酯 Valpoic acid 丙戊酸,.,78,1、活动与休息: 适当活动,不要过度劳累，保持愉快心情。每日应有8小时睡眠，中午1至2小时午休。 妊娠28周后避免夜班及重体力劳动。,四、妊娠期保健,.,79,妊娠期应提供高热量、优质蛋白质、钙、铁、各种维生素和微量元素。妊娠晚期应增加含钙、铁、叶酸的食物，如牛奶、水果、豆类、果仁、动物肝、鱼及虾皮等。避免刺激性食物及油脂高的食物。不饮酒，不饮含有咖啡的饮料。,2.合理营养,.,80,均衡营养,基本营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、纤维素、水

22、三大营养素比例：碳水化合物60、脂肪25、蛋白质15 蛋白质增加：早期 510g/d、中期1520g/d、晚期2530g/d (蛋白质基本供应65g/d),.,81,孕期营养与胎儿健康,孕妇营养状况直接影响胎儿的生长发育 新生儿的体重越轻，出生后第一周的死 亡率、患病率越高 中枢神经系统发育受影响 营养不良胎儿到学龄前期有30%出现精 神或智力异常，反应迟钝，记忆力差 营养不良与胎儿畸形、胎儿死亡,.,82,胎儿源性疾病学说,专家通过大量的研究显示：出生体重低（重量小于2.5kg）、瘦小或发育迟缓的人在成年时患冠心病或相关疾病如中风、糖尿病和高血压的比例高。 生育低出生体重儿的妈妈自己也往往是

23、低出生体重儿。 “胎儿源性疾病”学说，即某些成人疾病是由于胎儿早期发育的关键时期缺乏营养而导致的。,.,83,出生体重与成人疾病,Leon等(1998)对瑞典Uppsala纪念医院于19151929年分娩的14611例婴儿随访至l995年，观察其分娩时体重与成人以后发生疾病的关系；经统计新生儿低出生体重与其成长后发生缺血性心脏病相关联，具有显著意义。,.,84,出生体重与成人疾病,Eriksson等(2001)对芬兰赫尔辛基(Helsinki) 19341944年出生且有出生体重记录，并至12岁间曾作多次身高及体重测量(平均18次)的4632例男性，仔细分析其以后与冠心病发病的关系是：凡出生时

24、低体重及低体重指数的新生儿，远期发生冠心病的危险度增加；1岁时，低体重、低身长和低体重指数者发生冠心病的危险度也增加。,.,85,出生体重与成人疾病,孕期营养能量过剩导致孕妇体重增长过多以及高出生体重儿，同样也会增加不良妊娠结局的发生。 在一项配对病例研究中发现，出生体重大于4000g者与正常出生体重者患2型糖尿病的比例分别为16.2%和1O.7%，PO.O1。 另一项研究还发现，出生时身长较短和体重指数较大者今后患2型糖尿病的风险增高。,.,86,微量元素 铁、钙、锌、碘、硒 锌不足：胎儿发育受限、矮小症、流产 碘不足：胎儿甲状腺功能减退、神经系 统发育不良 硒不足：胎儿原发性心肌炎 维生素

25、：A（夜盲症）、B族、C、D,.,87,维生素,目前认为维生素中叶酸、VE、VC、VB是属于最安全的A类药物 孕期服用维生素A过量(10000ud)可致骨骼发育异常、唇腭裂或先天性白内障，属x类 维生素D过量引起新生儿高血钙、智力障碍，属C类 维生素K过量引起新生儿高胆红素血症和核黄疸，属C类,.,88,3.避免接触有毒有害物质,如接触化工原料，重金属，吸入汽车废气，接受放射性物质，噪音；电磁辐射；食用霉变的食物等；各种致病微生物及药物。,.,89,预防畸胎的发生，应强调孕妇在妊娠早期积极预防病毒感染。 大量事实证明，先天性心脏病、小头畸形、脑积水等可由风疹病毒、弓形体、巨细胞病毒感染所引起。 中枢神经系统发育异常、食道闭锁、唇裂则可由流感病毒引起。先天愚型可能与传染性肝炎病和肝炎相关抗原（haa）有关。,.,90,4.卫生指导 （1）睡眠及活动 保持充足睡眠，适度活动 （2）衣着及卫生 衣服宽松，勤洗澡换衣 （3)乳房护理 乳头凹陷应予纠正 (4)性卫生 妊娠前3月及后3月，应避免性 生活,.,91,五、孕期常见症状及其处理,便秘 痔疮 恶心,呕吐 胃灼热 腰背痛 静脉曲张,.,92,1 .失眠,嘱孕妇坚持户外活动，如散步。 睡前用温水洗脚，梳子梳头，或喝热牛奶可帮助入睡。,.,93,2 .贫血,增加含铁食物的摄入，如蛋黄、动物肝脏、瘦肉、豆类等。如病情需要应补充铁剂。,