产科重症PPT课件

1、.,1,产科重症,徐州市中心医院ICU 许继元,.,2,概述,妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病（HDCP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠剧吐等疾病,.,3,概述,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，国内发病率9.4%，国外报道7%-12%。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因,.,4,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压 子痫前期（轻度、重度） 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压

2、,.,5,高危因素, 年轻18岁、40岁，或高龄初孕妇 种族差异 营养不良如贫血、低蛋白血症病史 精神过分紧张、中枢神经系统紊乱 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 子宫张力过高者 ：羊水过多、双胎等 寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素,.,6,1.免疫机制 2.胎盘浅着床 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素 5.营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒） 6.胰岛素抵抗（高胰岛素血症NO 脂代谢紊乱前列腺素E合成）,HDCP病因,.,7,发病机制 Pathogenesis,2-stage model of disease,胎盘形成障碍 滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 ,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全

3、身系统 损害,2nd -stage,1 st -stage,.,8,HDCP病理生理,本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛，全身各系统 各脏器灌流减少，对母儿造成 危害，甚至导致母儿死亡,.,9,HDCP病理生理,脑 肾脏 肝脏 心血管 血液（容量、凝血） 子宫胎盘血流灌注,.,10,HDCP病理生理,脑： 大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿CNS的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛,.,11,HDCP病理生理,肾脏 肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损

4、害程度，血浆尿酸及肌苷升高。,.,12,肾脏的病理改变,.,13,HDCP病理生理,肝脏： 子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死,.,14,HDCP病理生理,心血管： 外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加， 心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭,.,15,HDCP病理生理,容量: 量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示贫血，或溶血 凝血: 高凝血状态、微血管病性溶血（HELLP综合征）,.,16,HDCP病理生理,子宫胎盘

5、血流灌注: 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径500um，妊娠高血压疾病仅为200 um，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂胎盘早剥,.,17,HDCP病理生理,The placental bed in normal and preeclamptic pregnancy. In preeclampsia, the physiologic changes in the uteroplacental arteries do not extend beyond the deciduomyometrial junction, leaving a

6、 constricting segment between the radial artery and the decidual portions. (Morphological changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573.),.,18,HDCP临床表现,BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,妊娠期高血压,.,19,HDCP临床表现,BP140/90mmHg，孕20周

7、以后出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白 300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状,子痫前期：轻度,.,20,1) BP 160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h 2) 尿蛋白 2g/24h， 2+ 3) 血肌酐 ( 106mol/L) 4) 血小板 (100,000/mm3) 5) 微血管溶血 (LDH ) 6) 肝功异常 (ALT or AST) 7) 脑、视力障碍 8) 上腹痛 9) 少尿（500ml/24h） 肺水肿,HDCP临床表现,子痫前期：重度,.,21,HDCP临床表现,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之

8、深部肌肉僵硬，很快发展成全身典型的高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约11.5分钟，期间患者没有呼吸动作；此后抽搐停止呼吸恢复但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑易激惹，烦躁,子痫：,.,22,HDCP临床表现,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,慢性高血压并发子痫前期,.,23,HDCP临床表现,BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,妊娠合并慢性高血压,.,24,.,25,HDCP诊断要点 ,病史 高血压（发现时间、程度） 尿蛋白

9、（定性 、定量） 水肿 辅助检查 1.血液；2.肝肾功能；3.尿液；4.眼底检 查；5.胎盘功能、胎儿成熟度,.,26,HDCP鉴别诊断 ,HDCP应该与慢性肾炎合并妊娠鉴别 子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,.,27,妊娠期高血压治疗原则,休息、左侧卧位 药物治疗，地西泮2.5mg，tid，po 苯巴比妥0.03g，tid，po 密切监护母儿状况（母亲、胎儿、胎盘 ） 间断吸氧 饮食：充足蛋白质、热量；全身水肿限制水盐,.,28,子痫前期治疗原则 ,1.解痉、镇静（硫酸镁、度冷丁、冬眠1号） 2.扩容指征（低分子右旋糖苷、血浆、白蛋白） 3.降压

10、指征（肼屈嗪、硝普钠、心痛定） 4.利尿指征（速尿、20%甘露醇） 5.终止妊娠,.,29,镇静药物用法及注意事项,地西泮：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，用法：2.5mg5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，缓慢（2min）；15min可重复使用；抽搐时禁用 冬眠药物用法： （1） 派替定50mg，异丙嗪25mg，im，12h可重复使用，估计6小时内分娩应禁用 （2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，加入10%GS静滴，氯丙嗪可导致缺氧和母亲肝损害慎用,.,30,解痉药物用法及注意事项,首选硫酸镁 作用机制：N-M接头、内皮cell、SM 用药指征：防PE发展、控制

11、抽搐、产前用药 用药方案：静脉给药，静推及静滴 毒性反应：治疗浓度及中毒浓度 注意事项：膝反射、尿量、呼吸；解药,.,31,降压药物用法及注意事项,目 的：延长孕周或改变围生期结局 适应症：H160/110mmHg，或DH 110mmHg 原 则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低,.,32,扩容及利尿药物应用,扩容药物 严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血 利尿药物 仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴有潜在肺水肿；常用的有呋噻米、甘露醇,.,33,终止妊娠指征：,子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显

12、好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟 子痫控制2小时后,孕 龄,儿,母,母,儿,? ? ? ? ?,.,34,终止妊娠方式：,引产：适合于宫颈条件成熟，但是产程中应该密切观察母儿情况监测、如病情加重随时剖宫产 剖宫产：适用于有产科指征，宫颈条件不成熟，不能在短时间内分娩引产失败，或胎盘功能减退，或胎儿缺氧,.,35,子痫的处理,控制抽搐 降压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠,.,36,护理要点,孕期护理 1.加强孕期宣教，解除思想顾虑 2.异常妊娠及时转到高危门诊 3.产前检查准确测量体重血压,.,37,轻症病人护理,1.指导饮食、体位 2.

13、向孕妇说明药物治疗的重要性 3.加强随访,.,38,重症病人护理 药物治疗中的护理,应用硫酸镁注意： 1.呼吸、膝反射、尿量 2.注意硫酸镁中毒症状（恶心、呕吐、头胀、全身热感、疲乏、思睡等） 3.及时应用镁离子拮抗剂,.,39,重症病人护理 药物治疗中的护理,应用降压药注意： 用血压监护仪监测血压或每10-15分钟测血压一次，血压大幅度升降可能个引起脑溢血或胎盘早剥 应用冬眠药注意： 卧床，以防止体位性低血压而摔倒。,.,40,重症病人护理 注意并发症先驱症状发生,1.左心衰竭、急性肺水肿 2.DIC 3.视网膜剥离 4.肾功能衰竭 5.脑溢血,.,41,重症病人护理 子痫护理,1.暗室布置

14、，避免声光刺激 2.床头备开口器、舌钳、吸痰器、药物抢救车 3.专人观察病情，进行特别护理记录 4.禁食 5.抽搐时防止舌咬伤，抽搐后吸氧 6.留置导尿管，记录尿量及性状，防止尿路感染 7.注意宫缩，及时了解宫口扩张及先露下降情况,.,42,分娩期护理,1. 严密观察血压变化 2.应用强镇静剂者或昏迷者，密切观察产程，防止胎儿突然娩出 3.缩短第二产程，准备助产 4.产后腹部应加沙袋，以防止腹压突然下降，而减少回心血量 5.决定剖宫产时，作好术前护理,2020/8/14,.,43,.,44,产后护理,1.绝对卧床休息，保持环境安静，避免声光刺激 2.注意血压变化，测血压每46小时一次 3.注意

15、有无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状，以防止产后子痫发生 4.子痫及重症产妇暂勿喂奶，有乳汁分泌时帮助吸出乳汁。待病情好转后再开始喂奶,.,45,小结,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，严重影响母儿的身心健康，分娩后大多数自行消失。重点要掌握的是病理生理改变、临床表现、分类、诊断与鉴别诊断要点、中重症的防治原则及子痫的护理要点,.,46,测试题1,初产妇妊娠36周，血压190/110mmHg，尿蛋白（+），下肢及颜面浮肿，今晨起头痛剧烈，伴眼花、呕吐，胎位、胎心正常，无宫缩，本例最恰当的处理是下列何项？ A. 立即行剖宫产 B.催产素静滴引产 C.胎头吸引术 D.人工破膜 E.解痉、镇静、利尿

16、、降低颅内压,.,47,胎盘早期剥离,徐州市中心医院 副主任医师 医 学 硕 士,许继元,.,48,教学要求,了解胎盘早剥的病因、发病率、概念 了解胎盘早剥的病理变化及对母儿影响 掌握胎盘早剥的分类及临床特征 胎盘早剥与前置胎盘的鉴别诊断 胎盘早剥的处理原则,.,49,概述,概念 发病率（0.46%-2.1%）,.,50,病因,血管病变 机械因素 子宫静脉压突然升高 或宫腔压力突然下降,.,51,病理生理及分型,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离,.,52,临床表现,病史 高血压多胎经产、外伤、仰卧位综合症 症状 腹痛、出血、全身症状 体征 腹部、胎心改变、全身体征,.,53,辅助检查,人工破膜

17、B超检查 化验检查,.,54,诊断,病史 临床表现 辅助检查 注意：与前置胎盘及先兆宫破鉴别,.,55,并发症,凝血功能障碍 产后出血 急性肾功能衰竭,.,56,治疗,产前及产时处理 轻度与中重度处理原则不同、及时转院 分娩方式选择 破膜、手术、补充凝血因子、切子宫 产后处理 产后出血、防治DIC、预防肾衰,.,57,羊水栓塞,.,58,羊水栓塞,发生率：1：5000-1：80000 分娩过程中发生占70%，产后30%。 死亡率：80%（William Obstetrics），死亡顺位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。 病因：羊水及内容物进入母亲血循环

18、，内容物为上皮细胞、无定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎粪。,.,59,高危因素,胎膜早破 羊膜腔内压力过高 宫腔操作 子宫颈或子宫体损伤,.,60,病理生理变化,1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭: 羊水中有形成分肺血管血栓形成 释放化学介质肺血管痉挛 肺动脉高压右心衰竭左心衰竭,.,61,病理生理变化,2.急性DIC: 激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素, 激活外源性凝血系统DIC 激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶纤维蛋白降解FDP增加血液不凝,.,62,病理生理变化,3.多脏器损伤: 两个或以上重要器官发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。 单一器官系统衰竭持续1天，病

19、死率40%; 两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%; 三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%.,.,63,临床表现,特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。 本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。,.,64,临床表现,1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。 2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。 3.DIC表现： 4.多脏器损伤：肾脏最易受损。 5.休克、心功能障碍DIC急

20、性肾竭,.,65,诊断,一.临床表现及诱因： 二.辅助检查：,.,66,怀疑 AFE时的实验室检查,非特异性 血常规 凝血功能，包括 FDP, fibrinogen 动脉血气分析 胸部 x-ray 心电图 超声心动图检查,特异性 宫颈组织学检查 血浆 tryptase 血浆 sialyl Tn antigen zinc coproporphyrin 血液涂片检查 (if PA catheter in situ),.,67,1.凝血障碍检查,1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的

21、1/2以下者，为凝血功能障碍。,.,68,1.凝血障碍检查,凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L,.,69,1.凝血障碍检查,2) DIC筛选试验： 红细胞形态及血小板计数10万 凝血酶原时间15秒 纤维蛋白原定量1.5 g/L,.,70,1.凝血障碍检查,3)纤溶试验： 凝血酶时间：延长 优球蛋白溶解时间：缩短 鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation，3P）：阳性,.,71,2.其他检查,1).血涂片找羊水中成形物： 股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。 2

22、).X线诊断： 肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。,.,72,2.其他检查,3).死亡后诊断 右心室血液沉淀试验 尸体解剖,.,73,预防,.人工破膜时不得剥膜 .严格掌握剖宫产指征 .合理使用催产素 .中期妊娠钳刮： .破膜羊水流尽钳刮,.,74,处理的目标,恢复心肺功能 - 保持收缩压90 mm Hg. - 尿量 25 ml/hr - 动脉 pO2 60 mm Hg. 恢复子宫张力 纠正凝血功能障碍,.,75,治疗,一.纠正缺氧：5-10L/Min 二.抗过敏： 1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。 2.地

23、塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。,.,76,治疗,三.纠正肺动脉高压： 1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV 2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV 3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM 4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV,.,77,治疗,四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV 五.抗休克： 1.补充血容量： 2.升压药物应用：多巴胺20-