骨科手术围术期特点及血液保护.ppt

1、骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面(这里主要阐述第一项措施） 自身输血 围术期药物应用 合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南,自身输血术前自体血贮存、术中及术后自体血回收、急性等容血液稀释。,术前贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术期间输用 血红蛋白110g/L 手术前3-7天采血 每次500ml（或自身容量的10%） 两次采血间隔不少于3天,骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自体血回收的重点 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例； 骨科手术占60% （约175 000例） ,心血管占30%、其他占10%。,术中自体血液回输,

2、术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术 椎体肿物切除术 胸、 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术 上肢手术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 下肢手术 股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术 髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 膝关节手术 双膝置换术,骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大，需较多清洗液 部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过

3、40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除,骨科手术失血特点,回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染， 怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。 凝血功能减退 ：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在15002000ml 以上，需要适当补充冻干血浆。 回收血并发症： 血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致, 对少尿患者有害。 高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液

4、代替。,1) 大关节翻修术 伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的方法。 回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他方法联合应用。,47例髋关节翻修术，术中采用自体血回收。与未用组比较 结果：回收组异体血用量为2U，对照组为6U(p=0.0006),平均减少4U 两组术前术后血红蛋白无显著差异 结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。 Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5,126例髋关节翻修术中采用自体血回收。96例未行自体血回收作为对照 222例根据手术类型再分组:股

5、骨头组(A组),髋臼组(B组),股骨头加髋臼修复组(c组) 结果： c组术中全血丢失明显高于A组和B组。A组与B组失血量相似。 术中平均血液回收量,分别为A组356ml,B组374ml,和C组519ml。 回归分析显示C组与B组纯失血量较对照组明显减少,分别为p = 0.0001及 p = 0.002，而A组无差异。 结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的失血，是一种保存血容量的有效方法。 Zarin J, J Bone Joint Surg Am. 2003 Nov;85-A(11):2147-51.,253例THA手术采用术前贮血和(或)术中自体血回收 其中：PAD8

6、1(32%) , IOR24(9%) ,联合148(59%) 平均失血量:单纯THA组为1673ml 、翻修组2039ml 未输血率:单纯THA组75%、翻修术组61%。 未输血率:PAD组49%，IOR组42%，联合组95% 结论：联合采用术前贮血和术中自体血回收的方法,对避免THA手术的异体输血是有效的 *东京医科大学资料：1990年PAD 40%,94年开始AT, 2000年100%自体输血(85%为联合法) Yamamoto, Journal of Orthopaedic Surgery 2004;12(2):145152,2) 脊柱手术 椎体肿物切除术 ，胸、腰椎减压椎间融合术，特发

7、性脊柱侧弯术等，术中失血多，是术中血液回收的指征。,70例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照。 研究组仅2例输异体血，而对照组均输异体血。,Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91,Efficacy and cost-effectiveness of cell saving blood autotransfusion in adult lumbar fusion 评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果 50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)，不回收组(B，n

8、=25) 结果：A组回收血 880 +/- 216 mL 、 A组输异体血175 +/- 202 mL, B组输异体血908 +/- 244 mL 费用： A组995 +/- 447 euro, B组1220 +/- 269 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注，并有良好的成本/效益比。,Savvidou C ,Transfus Med. 2009 Aug;19(4):202-6,55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术 术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流300ml则采用术后血液回收 术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血 平均失血量每例为1055ml。手

9、术平均融合11个节段，每节失血约91ml 每例回收平均391ml，压积46%。12例手术后平均回收300ml。无1例输异体血 术前Hct 35.6%,7d 32.4%。 J Spinal Disord 1998,11(6):532,3)骨科创伤手术 创伤是常见的骨科急诊手术,回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。53例回收血、65例不回收作为对照。 结果： 回收组减少47%异体血量 (743:1403ml) 回收组减少45%用血病例 (45% : 82% ) 但术后引流量回收组多 (465 : 301ml ),围术期异体输血的危险因素： 胸、腰椎创伤、Hct20 术中血液回收

10、更适用于上述三种患者。 异体输血的标准：Hct50、脊髓损伤及冠心病患者30%。 PT降低30%,输血浆 对脊柱创伤病人，与其他选择性骨科手术不同，术中自体血回收是仅有的一种有效血液保护方法。 研究显示，二组在血小板计数、PT和APTT的变化无显著差异。但术后引流量回收组多，因而术后回收是必要的。 J trauma 1994,36(5):639,4)骨科手术综合血液保护方法的必要性,对3个手术科1785例大的矫形手术作回顾性的研究: 年龄16-90岁，女1 198例，男578例。 手术包括：THA,TKA,THR,RFO+THA,TKR 自体输血方式为：PAD 1957(89.5%)例,IOB

11、S(80%)例,POBS(97.7)% IOBS 290ml, POBS 421ml 需要异体输血的病例为131例(7.3%),因素： 无术前贮血、术前Hb值低、女性、ASA高(4级18.7%、3级10.1%)、肝素抗凝、 有并发症(如冠心病)。 结论：术前贮血、术中及术后血液回收是减少和避免输异体血的有效方法 Br J Anaesth 1997,79:662,北京积水潭医院术中自体血回收回顾,表1 北京积水潭医院10年术中自体血回收统计 (年) (例) ( ml) 1999 443 234 627 2000 611 293 989 2001 707 360 283 2002 855 451

12、433 2003 1 016 495 631 2004 1 184 566 828 2005 1 375 626 835 2006 1 413 602 101 2007 1 670 651 789 2008 1 973 751 463 11 247 5 034 979,5 034 979 ml = 25 175 人次献血,表2 06年各类骨科手术术中自体血回收情况,n ( %） 自体血总量（ml） 每例平均（ml） 上 肢 109（8.0） 31034 285 下 肢 221（16.3） 100790 456 脊 柱 363（26.6） 109841 303 全 髋 459（33.7） 244

13、956 490 髋关 节 208（15.4） 93149 448 总 计 1360（100%） 579770 426,清除功能为：白细胞72%、血小板88%、GOT和LDH75%、蛋白和K+95% 溶血模型： K+ 和FPH 浓度减少95%. 外科敷料模型：红细胞回收率50% 细胞因子模型：白介素1、白介素6及肿瘤坏死因子清除率90%。 结论： OrthoPAT可有效回收红细胞(红细胞回收率80%),并有效清除废物。 800-1000 mL x h(-1)的处理能力可能对矫形手术是足够的。 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 Jun-J

14、ul;52(6):321-7,398例全髋与全膝置换术围术期采用OrthoPAT作自体血回收 病人分5组：单髋(131例)、单髋翻修(38例)、单膝(179例)、单膝翻修(26例)、双膝(24例) 与对照组相比减少异体输血2 - 2.7倍。 Clark CR J Arthroplasty. 2006 Jan;21(1):23-35.,147例髋关节修复术，术中采用cell saver 或OrthoPAT行自体血回收 结果： 至少回收42%失血，平均370ml 。异体输血减少 31% 作者认为输异体血的危险因素包括：股骨另件修复、股骨与髋臼修复、术前Hct300ml Garvin KL, Cli

15、n Orthop Relat Res. 2005 Dec;441:205-9,)骨科自体血小板凝胶(autologous platelet gel),自体血小板凝胶(autologous platelet gel)用于TKA ,98例单侧TKA手术分为二组：61例治疗组37例对照组, 观察手术后血红蛋白变化、镇痛剂应用、关节活动度以及住院时间。 结果：治疗组术后失血少,镇痛药用量少(17vs36mg/d) ,关节活动度大(78vs72),提前1d出院。 结论：自体血小板凝胶用于TKA手术可促进凝血。 Gardner MJ . Int Orthop. 2006 Jul 1;,3.术后自体血回收(

16、Postoperative blood salvage) 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。 清洗的方法更理想。,60例TKA分为术后血液回收组与对照组。观察3d。结果：术中失血、术后引流量相似。术后即刻、术后3d二组Hb相似 输异体血量 ： 回收组0.15U、对照组0.46U 输异体血(例): 回收组 4/22 、对照组13/21 回收量平均425(180-620)ml J orthopaedic Surgery 05,13:120,综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性。包括红细胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片

17、的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。 所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血的应用。 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):131-40.,未洗涤回收血存在的问题： 可能回输： D-二聚体和纤维蛋白降解产物 促炎反应物质 游离血红蛋白 细菌、脂肪、骨水泥 部分溶血、可能含有细胞因子、 IL 6 平均用血量分为0.35U和0.86U (P0.01) 。,术后感染率分别为：5 (4.3%)vs. 12(11.4%) ( P0.05), 深静脉血栓分别为：1 vs 5 例 术后恢复行走能力：回收组早1天 住院

18、日缩短1天(P0.01). 术前Hb13.0 g/dL增加用血量，需要加用其它血液保护方法。 结论：术后采用OrthoPAT血液回收方法，是减少异体输血的有效方法。 Carrero A, Transf Altern Transf Med 2006, 8:203209,表1. 术后感染率和住院周期的影响 对照组 回输组 P 患者例数(n) 107 113 术后并发症(n,%) 深静脉血栓 6 1 0.056 感染 12 5 0.049 行走能力(days) 5.11.7 4.3 1.1 0.001 住院周期(days) 8.73.0 7.3 1.9 0.001,表2. 全膝关节置换术后血液回输对于减低异体输血的影响 对照组 回输组 p,患者例数(n) 107 113 术后6小时失血 (ml) 502 289 515 351 0.763 输血率 n(%) 53(50) 21(19) 0.001 输血单位 93 39 0.001 输血单位分解(n,%) 0 unit 54(50) 92(81) 1 unit 18(17) 7(6) 2 units 31(29) 11(10) 2 units 4(4) 3(3),Carrero A, Transf Altern Transf Med 2006, 8:203209,