颈动脉斑块的识别与处理ppt课件.ppt

1、颈动脉斑块的识别与处理,冯天元,颈动脉斑块,动脉斑块主要发生在颅内动脉：31%-47% ，颅外颈动脉：28.4% ，主动脉弓：14%-24% 年龄60岁男性长期吸烟史高血压病史糖尿病史高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白等肥胖家族中有心脑血管疾病,颈动脉粥样硬化斑块发展过程,A. 易破裂斑块（薄纤维帽） B. 斑块破裂/愈合（纤维帽破裂） C. 易腐蚀斑块（血小板等） D. 已腐蚀斑块（血栓/纤维蛋白） E. 斑块内出血（ 新生血管化） F. 斑块钙化结节（钙化结节） G. 斑块严重狭窄（大面积钙化）,颈动脉粥样硬化斑块与临床,早期 (隐匿期)动脉斑块 隐匿危害:无症状，但血管壁危害持续存在 脑梗塞

2、或腔隙性脑梗塞：失语、失明、偏瘫等 短暂性脑缺血发作 中期(缺血期)动脉斑块 脑缺血：头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降等，重者发展为认知功能障碍，直至程度不等的(血管性)痴呆等。 中晚期斑块，血管闭塞： 认知功能障碍、程度不等的(血管性)痴呆、急性脑梗塞、肢体偏瘫、失语等症状 颈动脉粥样硬化斑块与冠心病相关性,颈动脉狭窄,斑块致颈动脉狭窄程度达50%， 部位：颈总动脉和颈内动脉颅外段 罹患率：在美国，5060岁0.5%，80岁以上人群10%。 缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%， 由颈动脉狭窄引起脑梗原因的占30%-50%。,颈动脉斑块评估,1、颈动脉超声检查,血管壁的三层结构： 内膜-

3、 内皮细胞组成 等回声 中膜 平滑肌细胞 低回声 外膜- 纤维组织 高回声 测量内-中膜厚度（IMT）,颈动脉超声检查,CDFI:血流充盈状态 PW :峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉（或狭窄远段颈内动脉）流速比值,颈动脉斑块的超声诊断,斑块的界定 颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度1.0mm 斑块:局限性内-中膜厚度1.5mm,颈动脉斑块的超声评估,低度风险斑块 斑块厚度 2 mm, 均质低回声斑块或低回声为主混合斑块 均质性高回声斑块或高回声为主混合回声斑 中度风险斑块 斑块厚度为2 3 mm 均质低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块 高风险斑块 溃疡斑块 均质性低回声斑块或低回声

4、为主的混合回声斑块（厚度 3 mm，长度 15 mm） 脂质坏死核心形成的不均质低回声斑块 新生血管形成的斑块。,颈动脉斑块的超声评估,极高风险斑块： 纤维帽破裂斑块 斑块附着活动性细小的血栓 溃疡表面活动性细小的血栓形成 活动溃疡型斑块 斑块附着活动性粗大的血栓形成 水母斑块 溃疡表面活动性粗大的血栓,血管造影,颈动脉斑块治疗,非药物治疗：生活方式干预 控制饮食摄入量、改善饮食结构 低盐饮食 增加运动 减轻体重 戒烟限酒 控制其它心血管危险因素 高血压 糖尿病,他汀类药物治疗,ASCVD极高危 明显颈动脉斑块，颈动脉狭窄程度50% 狭窄程度50%，伴其它以下极高危情况 已确诊冠心病、缺血性卒

5、中或TIA 患有糖尿病并伴蛋白尿或高血压、吸烟 慢性肾病GFR30ml/min/1.73m2 颈动脉斑块不稳定 ASCVD高危,LDL-C4.9mmol/L TC7.2mmol/L 糖尿病LDL-C 1.8-4.9mmol/L TC 3.1-7.2mmol/L,ASCVD高危,治疗目标,ASCVD极高危: LDL-C治疗目标值1.8mmol/L LDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低50% LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右”。 次要目标nonHDL-C2.6mmol/L ASCVD高危: LDL-C治疗目标值2.6 mmol/L LDL-C基线值较高

6、不能达目标值者， LDL-C至少降低50% 次要目标nonHDL-C2.6mmol/L,二线药物治疗,非他汀类药物 依折麦布PCSK9等 他汀最大耐受剂量LDL-C仍不达标，或他汀不耐受。,阿司匹林 颈动脉狭窄程度50% 狭窄程度50%，且具有以下3种危险因素 1）男性50岁或女性绝经期后； 2）得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压150/90 mmHg）； 3）糖尿病； 4）高胆固醇血症； 5）肥胖（体质量指数28）； 6）早发心血管病家族史（父母一方或双方男性55岁，女性65岁发病）； 7）吸烟。,颈动脉内膜剥脱术（CEA）,CEA 的临床证据 对于症状性患者，CEA 使 重度狭窄

7、患者 2 年卒中率降低 17% 中度狭窄患者 5 年卒中率降低 6.3% 对于无症状患者，CEA 使 重度狭窄患者卒中率降低 10%，,颈动脉内膜剥脱术（CEA）,颈动脉内膜剥脱术（CEA）,CEA手术适应征（CSC2015中国颈动脉内膜剥脱术指导规范） 症状性患者： 6 个月内有过非致残性缺血性卒中或TIA，且低中危外科手术风险 无创性成像狭窄超过 70% 血管造影狭窄超过 50% 无症状患者 颈动脉狭窄程度大于 70% 慢性完全性闭塞患者 不推荐患者行 CEA 治疗,颈动脉支架植入术（CAS）,支架成形术适应证： 和CEA的适应证基本相同 对侧喉神经麻痹 既往接受颈部根治性手术 颈部放疗

8、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动者，CEA是禁忌证。 CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行,选择CEA or CAS?,2014年5月1日，AHA/ASA “缺血性卒中和短暂脑缺血发作(TIA)的指南2014”更新 颈动脉狭窄程度70%99%，并有症状患者，CEA做为首先推荐（I, A）。 CAS做为以上CEA患者的备选方法IIa, 主要适用于病变部位较高，外科手术不可及； 合并严重的心肺疾病，无法耐受全麻和外科手术 选择CEA or CAS的争议 关于围手术期并发症：1、卒中发生率CAS高于CEA；2、心梗发生率CEA高于CAS；3、总的并发症发生率相近 关于术后再狭窄，术后再狭窄目

9、前支架情况不乐观。 中国研究显示（RECAS），大于70岁，CAS更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血,CAS和CEA比较,CREST研究： 多中心随机双盲对照研究。 CAS和CEA在总体疗效上没有明显差异（7.8% vs 6.8%，P=0.51）。 围手术期CEA的病人心梗发生率稍偏高（2.3% vs 1.1%，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1% vs 2.3%，P=0.01） 主要终点事件是术后30天内任何卒中、心梗或死亡的发生率及随访的4年内任何同侧卒中的发生率。其二级终点事件是30天内任何围手术期的死亡、卒中或心梗率，老年病人术后健康状况，重建血管12个月再通状况及手术部位并发症和颅神经损伤等,选择CEA or CAS?,CEA和CAS是治疗颈动脉狭窄防止卒中的两大法宝