(zly)围手术期抗凝治疗指南.ppt

1、,围手术期抗栓治疗方案选择,抗栓-出血,停药-血栓,Management,目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。,围手术期抗栓治疗的管理目标,抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？,抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如何替代？,？,对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？收益风险比？,对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。,术前是否有必要

2、停用抗栓治疗？,是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。,如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？,血栓栓塞危险度分层：VTE患者,高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征） 中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗） 低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素,高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣

3、膜病 中危 CHADS2评分 3-4 低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史,血栓栓塞危险度分层：房颤患者,* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分),血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁 低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素,桥接（过渡抗凝）治疗 （bridg

4、ing anticoagulant therapy）,手术（针对发生TE高危患者）,术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR1.5，可口服维生素K 1-2mg。,停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH 。,对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。,对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。,* 华法林半衰期为36-

5、72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。,抗血小板治疗的围手术期管理,手术,接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。,如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。,阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。,放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手

6、术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。,* 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。,不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,新型口服抗凝药物（NOACs）的管理,出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。,利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。,此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。 半衰期：达比加群12-14 h，利

7、伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。,对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）,骨科患者的VTE预防,病例1,68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行局麻下拔牙术。 患者

8、担心出血.VKA该不该停用？何时停？,方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用VKA 。,病例2,54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。 问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,方案： 术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝； 术前24小时最后一次使用LMWH； 术后12-24h恢复服用华法林； 术后48-72小时 恢复LMWH。,病例3,69岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分 = 1，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。 问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？,方案： 术前5天停用VKA； 无需桥接抗凝 ； 术后12-24小时恢复使用VKA。 注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。,病例4,78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。