外科学泌尿系统梗阻.ppt

1、外科学课件泌尿系统梗阻,泌尿系统梗阻,尿路管腔通畅 排尿功能正常,泌尿系统梗阻,泌尿系为管道系统 泌尿系管腔、腔外疾病均可引起 任何部位的梗阻均可引起严重的后果 上、下尿路梗阻影响不同（定义） 上尿路：单侧、肾积水较快 下尿路：双侧、肾积水较慢,泌尿系统梗阻的病因,机械性、动力性 可以是先天的，也可为后天的 不同年龄和性别，常见病因不同,上尿路梗阻病因,肾：肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维束、肾下垂，结石，肿瘤，结核等 输尿管：腹膜后纤维化、异位开口、腔静脉后输尿管、管口返流、输尿管外病变、妊娠、医源性,重复肾输尿管,下尿路梗阻病因,膀胱：膀胱颈部狭窄（BPH）、膀胱排尿功能障碍（动力性）

2、 尿道：尿道狭窄、包皮口狭窄、后尿道瓣膜（男婴）、憩室、盆腔肿瘤、尿道外伤,泌尿系梗阻的病理生理,基本病理改变：梗阻以上管腔内压力增高，尿路扩张积水，肾积水，肾功能衰减,上尿路梗阻的病理生理,梗阻梗阻近侧压力 输尿管收缩力、蠕动 输尿平滑肌增生、管壁增厚代偿能力 平滑肌萎缩管壁变薄蠕动减弱肾盂内压力 压力传导（集合管-肾小管-肾小球） 肾小球滤过压 肾小球滤过率 尿液回流（肾盂尿液-肾盂静脉-淋巴-肾小管；肾盂-肾窦-肾盂周围） 尿液分泌和回流失衡肾盂内压力 肾小管、肾小球、肾血管受压肾组织缺氧萎缩肾实质变薄肾积水,下尿路梗阻的病理生理,膀胱颈部梗阻膀胱逼尿肌代偿增生小梁形成肌束间薄弱突出壁外

3、膀胱小室、膀胱憩室失去代偿能力逼尿肌萎缩膀胱壁变薄膀胱容量增大输尿管口扩约功能破坏尿液返流肾积水,泌尿系统梗阻的并发症,感染 结石,肾积水（hydronephrosis）,定义：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。 巨大肾积水：肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量。,肾积水的临床表现,根据病因、部位、程度和时间长短而异 PUJ：发展缓慢，仅有腰部隐痛，程度严重时出现腹部包块 间歇性肾积水 结石、肿瘤、炎症、结核等,肾积水的临床表现,上尿路梗阻：肾体积增大，腹部包块，可无任何临床症状 下尿路梗阻：排尿困难、膀胱不能排空、尿潴留，肾积水较晚，

4、不同程度的肾功能损害。,肾积水的临床表现,并发感染：急性肾盂肾炎症状如寒战、高热、腰痛、尿路刺激症状，脓肾。,肾积水的诊断,原则：主要是找到肾积水病因，梗阻的部位，有无并发感染，肾功能损害程度。 影像学检查,肾积水的处理原则,根据梗阻的病因、发病缓急、肾功能损害情况综合考虑 最根本治疗措施：去除梗阻病因 如病人情况危重：经皮肾造瘘引流尿液，情况好转后去除病因 重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失（5%）而对侧肾功能正常：切除病肾,良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia）,前列腺的解剖,前列腺的解剖,4 x 3 x 2cm,重量20克

5、,正常的前列腺有多大？,流行病学,组织学上BPH的发病率随年龄增长而增加 通常在40岁以后，60岁50%，80岁83% 亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状,老年男性常见病 良性的细胞增多 有梗阻才危害大,BPH的病因,两个前提：老龄（50岁）和有功能的睾丸 性激素改变和失衡 各种生长因子的作用 上皮和间质的相互作用,BPH的病理,BPH的病理,起源于移行带（前列腺Ca为外周带） 腺体、结缔组织和平滑肌（移行带）增生挤压周围腺体（中央带和外周带）前列腺外科包膜形成（手术标记之一）。,BPH的病理,腺体增生膀胱出口梗阻（梗阻程度与前列腺体积大小无关，而与腺体的位置和形态有关）膀胱逼尿肌

6、代偿性肥大以增强收缩力克服排尿阻力肌束成网状膀胱壁出现小梁和小室长期存在尿潴留输尿管排出阻力增大上尿路积水继发感染和结石形成。,* 增大的前列腺直接压迫-机械性梗阻(60%) * 前列腺平滑肌收缩压迫-动力性梗阻(40%),发生尿道梗阻的原因,机械性梗阻的特点,动力性梗阻的特点,BPH的临床表现,50岁后出现症状 症状取决于：梗阻程度、疾病发展速度、合并症，与体积无关,BPH的临床表现,尿频：最常见的早期症状（夜尿增多） 增生的前列腺充血梗阻 残余尿 膀胱有效容量 梗阻诱发膀胱逼尿肌功能改变，膀胱顺应性下降或逼尿肌不稳定尿频、尿急,BPH的临床表现,排尿困难：最重要的症状（排尿延迟、断续、尿流

7、变细无力、射程变短、终末滴沥、尿等待、尿不尽） 尿失禁：逼尿肌功能受损收缩力 尿潴留膀胱过度充盈充溢性尿失禁 尿潴留：气候变化、劳累、饮酒、便秘等前列腺突然充血水肿急性尿潴留,国际前列腺症状评分表,在过去一个月，您是否有以下症状？,是否经常有尿不尽感？ 两次排尿间是否经常短于两小时？ 是否经常有间断性排尿？ 是否经常有憋尿困难？ 是否经常有尿线变细现象？ 是否经常需要用力及使劲才能开始排尿,因排尿的症状而影响了生活质量,症状评分 的总评分:,生活质量 评分(QQL):,没有 在五次中 少于 大约 多于 几乎每次 症状 少于一次 半数 半数 半数 评分,1 1 1 1 1 1,没有 一次 二次

8、三次 四次 五次或以上,从入睡到早起一般需要起来排尿几次？ 0 1 2 3 4 5,如果在您的后半生始终有现在 的排尿症状，您认为如何？ 0 1 2 3 4 5 6,高兴 满意 大致满意 还可以 不太满意 苦恼 很糟,2 2 2 2 2 2,3 3 3 3 3 3,4 4 4 4 4 4,5 5 5 5 5 5,0 0 0 0 0 0,IPSS的要点,1.评估时间范围：过去一个月 2.评估的内容：您的排尿症状 3.评估的标准：症状的严重程度,根据评分结果，可将症状分为： 轻度: 0-7 中度: 8-19 重度: 20-35 请将您的评分结果告诉医生，以帮助诊断和确定治疗方案。,总的评分范围是0

9、-35,BPH的临床表现,合并症： 感染或结石：明显的尿频、尿急、尿痛、血尿 肾积水、肾功能不全：食欲下降、恶心呕吐、贫血乏力 腹股沟疝、内痔、脱肛,BPH的诊断,直肠指检：最重要的检查方法,BPH的诊断,B超：最常用的检查方法（经腹、经直肠），可了解膀胱有无结石及上尿路是否积水 经直肠：体积=0.52*前后径*左右径*上下径,BPH的诊断,尿流率检查：可确定BPH病人排尿的梗阻程度，要求排尿量在150-200ml。 15ml/s：排尿不畅 10ml/s：梗阻较严重（手术指征之一） 尿动力学检查：了解逼尿肌功能。,BPH的诊断,前列腺特异性抗原（PSA）：排除前列腺癌，正常值4ng/ml，BP

10、H可增高。 正常PSA参考值 40-49：0-1.5ng/ml 50-59：0-3ng/ml 60-69：0-4.5ng/ml 70-79：0-5.5ng/ml 80： 0-8.0ng/ml 影响因素,BPH的鉴别诊断,膀胱颈硬化症：慢性炎症引起 年龄轻 前列腺不大 膀胱镜可确诊 前列腺癌：前列腺质地硬 结节 psa高 活检 膀胱癌：在膀胱颈附近时 有血尿 膀胱镜鉴别 神经源性膀胱功能障碍：有神经系统损害 尿动力学检查 尿道狭窄：有尿道损伤感染史 尿道镜,BPH的治疗,等待观察（ Watchful Waiting ）：是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等，适用于症

11、状轻（IPSS小于7分），生活和睡眠不受影响的患者。 患者教育：向患者提供BPH的相关知识，特别是让患者了解等待观察的效果和预后。 生活方式的指导：适当限制饮水（夜间/公共场合），适当限制酒类和含咖啡因类饮料。 随访：等待观察后第6个月进行第1次随访，以后每年1次，了解病情发展状况,BPH的治疗,药物治疗： 5-还原酶抑制剂：在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，缩小前列腺体积，服药3个月后起效（副作用为性功能下降）。 肾上腺素受体抑制剂：降低膀胱颈及前列腺内平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能（副作用为头晕、鼻塞、直立性低血压）。 植物药,BPH的治疗,手术治疗：BPH梗阻严重、残余尿量较多、症状明显、药物治疗效果不好，全身情况能耐受手术者应考虑手术治疗。 有下列并发症者亦应考虑手术 反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留） 反复血尿，5-a还原酶治疗无效 反复泌尿系感染 膀胱结石 继发上尿路积水,尿潴留,定义：指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。,尿潴留的病因,机械性：BPH、前列腺肿瘤；膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；尿道畸形、尿道外伤、尿道异物、尿道结石；盆腔肿瘤。 动力性：