压疮危险因素评估表ppt课件.ppt

1、压疮风险评估表的使用,1,压疮预防全球概况,1.压疮的预防现状及问题分析 护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 特殊床垫使用不及时，及恰当影响预防效果,2,压疮预防全球概况,2.全球压疮预防指南的制定 美国健康保健政策与研究暑（AHCPR)与美国压疮专家组（APUAP) 欧洲压疮专家组（EPUAP) 新加坡卫生部,3,压疮预防全球概况,3.全球执行指南情况 荷兰 德园 美国 中国,4,压疮预防全球概况,压疮预防主要包括两步： 识别处于危险状态的患者 对已经识别为处于危险的患者采取有效措施策略 有效的预防策略包括识别危险因素，降低压力作用，评估营养状况，避免过多卧床休息

2、和长期的坐位，以为保持皮肤的完整性。,5,压疮预防现状及问题分析,护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果,6,压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理质量,7,8,压疮预防主要包括两步,1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性,9,护理目标,评估患者是否存在发生压疮的危险因素，

3、筛选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取相应的预防措施提供依据,10,常用压疮评估表,目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工具都由其理论根据,11,适用范围,压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足。缺乏自我护理概念的患者。,12,Norton压疮发生危险因素评估表,根据5个因素作评估：身体状况、精神状况、活动力、移动力及失禁情况,13,Norton压疮发生危险因素评估表,14,评估方法,评估在6h内完成，危险组48-72h后复评，无危险组1周后复评 出现

4、病情变化是随时复评 长期住院并卧床的患者应在入院时进行评估和护理，此后第一个月每周评估一次，之后每月评估一次，当患者发生病情变化随时评估,15,Norton量表评分总分14分提示为中度危险；12分为高度危险,16,Braden评估表,根据6个被认为是压疮发生最主要的危险因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力 感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度 潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力评估组织对压力的耐受性,17,Braden评估表,18,Braden评估表,应用于一般内外科病患，其切入点为18分（有压疮发生危险的诊断界

5、值），分数低表示危机增加 卧床患者，截瘫患者 大小便失禁患者，坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良、病危、病重患者，意识不清患者,19,此表评估表说明,Braden量表得分15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险，9分提示极度危险。,20,评估方法,患者入院时应用waterlow压疮危险因素评估表进行评分 一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲 特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊药物、吸烟、外科创伤,21,评估有效时间为术后24h内,22,体型,23,危险部位的皮肤类型,24,控便能力,正常/留置尿管：二便完全自控/小便

6、失控，但已。 留尿管。 偶失禁：二便基本自控，偶有尿/大便失控 腹泻/尿/大便失禁：大便或小便失禁或有腹泻 大小便失禁：二便均失禁。,25,活动情况,正常：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位。 躁动：意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 活动少：意识淡漠，懒动 活动受限：不能随意调整/改变体位 活动迟缓/牵引：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制,26,活动情况,固定体位：强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位 强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位 注：活动情况是单一的选项,27,饮食与食欲,禁食：长期禁食2天以上 厌食：无食欲或其他原因，患者不

7、愿进食,28,组织营养不良,恶液质：指极度消瘦者。 心衰：指伴临床症状的心功能不全。 外周血管病：指心脏以外的血管病。 贫血：成人HB12g/dL,女 11dL， 孕妇 10dL 抽烟：为每天吸烟一支且持续1年或以上。,29,神经性障碍,多发性硬化症：一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。 感觉障碍：指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合症。,30,药物治疗,大剂量类固醇:肾上腺皮质激素是由胆固醇转化而成，包括：糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。 细胞毒性药：指在细胞分裂时能够选择性杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。,

8、31,Waterlow压疮危险评估表,评分10-14分为轻度危险，15-19分为高危组，20分以上为极高危险。 量表纳入了手术创伤、神经缺陷、组织营养、特殊用药等具体指标，体现了疾病和医疗因素在压疮形成中的作用，从而表现出良好的区分和预测作用,32,Waterlow压疮危险评估表,量表突出了老年人群活动减少或受限、自觉能力下降或丧失等得特殊危险因素，因此在该人群的压疮预测中具有良好的预测能力 适用于ICU、,33,压疮危险评估工具,护士可根据病人特点与需要选择其中一种评估工具 护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性及使用性外，在评估病人时亦应对量表中未列入的项目，加以评估,34,压疮发生危险

9、的评估,20极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。 15-19分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。 10-14分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。 分,35,怀疑深层组织损伤,皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现,36,压疮分期及处理,期： 皮肤完整，指压无苍白变化的皮肤，常在骨隆突处皮肤出現局限红斑期。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的顔色可能和周围的皮肤不同。,37,压疮分期及处理,第期： 部分真皮厚度的缺失呈现为一個浅的开放的溃疡，并且有一个粉

10、紅色的创伤部位，无组织脫落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡。,38,压疮分期及处理,期： 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出來，但是组织脫落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和瘘道。,39,压疮分期及处理,期： 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脫落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。,40,无法界定阶段,全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。,41,会诊制度,科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口组成员/护士长24小时内电话上报护理部及网络填报“广州市番禺疗养院压疮报告表”至护理部专业委员会或压疮组组长，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处理表；评估为期的压疮24小时内伤口组组长会诊”。 凡遇在本科范围内无法解决的伤口/造口、