心系病证不寐.ppt

1、第二章：心系病证,第三节：不 寐,李志,中医内科学,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活，工作、学习和健康。,【概述】 一、概念,特征：经常不能获得正常睡眠 表现：睡眠时间、深度的不足 轻者：入睡困难，寐而不酣， 时寐时醒，醒后不能再寐 重则：彻夜不寐,【概述】 一、概念,释义内经：“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”难经：“不寐”历代医家：“不夜瞑”、“不眠”、“少睡”、“少寐”。自明清以来，多称为“不寐”

2、,【概述】 一、概念,1.关于病因病机 (1)内经 邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。 阴虚所致 胃不和则卧不安 气血衰少,【概述】 二、历史沿革,1.关于病因病机 (2)张仲景 首次将病因分为外感与内伤两大类 提出“虚劳虚烦不得眠”的论述 (3)明张景岳景岳全书不寐 中将失眠分为有邪、无邪两大类,【概述】 二、历史沿革,1.关于病因病机 (4)明戴元礼证治要诀虚损门 提出“年高人阳衰不寐”之论 (5)李中梓医宗必读不得卧 将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。,【概述】 二、历史沿革,1.关于病因病机 (6)清代冯氏锦囊卷十二 “壮年人肾阴强盛，则睡沉

3、熟而长，老年人阳气衰弱，则睡轻微易知”。,【概述】 二、历史沿革,2.关于辨证论治 (1)张仲景 邪入少阴、化热伤阴 所致阴虚火旺证黄连阿胶汤 虚劳病所致虚烦不得眠酸枣仁汤,【概述】 二、历史沿革,2.关于辨证论治 (2)明张景岳景岳全书不寐 “无邪而不寐者宜以养营，养气为主治” “有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”,【概述】 二、历史沿革,2.关于辨证论治 (2)明李中梓 气虚六君子汤加酸枣仁、黄芪； 阴虚酸枣仁1两，生地黄5钱，米2合，煮粥食之； 痰滞温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末； 水停轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术 重者控涎丹； 胃不和橘红、甘草、石斛、茯苓、 半夏、神曲、山楂之类。,【

4、概述】 二、历史沿革,神经官能症 更年期综合征 慢性消化不良 贫血 动脉粥样硬化症,【概述】 三、讨论范围,以不寐为主要临床表现,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,1饮食不节 2情志失常 3劳逸失调 4病后体虚,【病因病机】 一、病因,1.饮食不节,【病因病机】 一、病因,暴饮暴食 宿食停滞,脾胃受损酿生痰热,不寐,痰热上扰胃气失和,酒类饮料、浓茶、咖啡也是造成不寐的原因,2.情志失常,【病因病机】 一、病因,情志不遂肝郁化火,五志过极心火炽盛,喜笑无度心神激动,暴受惊恐心虚胆怯,扰动心神,神魂不安,不寐,情志过极可导致脏腑功能失调而发生不寐,3.劳逸失调,【病因病

5、机】 一、病因,劳倦太过伤脾,过逸少动脾虚,运化失职气血不足,心神失养,不寐,思虑过度损伤心脾,脾伤则 营血亏虚,心伤则 阴血暗耗,神不守舍心神不安,4.病后体虚,【病因病机】 一、病因,久病血虚年迈血少产后失血,心血不足心失所养,不寐,年迈体虚,阴阳亏虚,素体阴虚房劳过度,肾阴耗伤心肾不交,心火独亢扰动心神,1.病理变化：阳盛阴衰，阴阳失交 阴虚不能纳阳 阳盛不得入阴,【病因病机】 二、病机,2.病 位：主要在心， 与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关 1）心主神明，神安则寐，神不安则不寐。 2）水谷精微所化之阴阳气血 上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，

6、化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。,【病因病机】 二、病机,【病因病机】 二、病机,3.虚 实：,虚证,心神失养神不安宁,心脾两虚气血不足,心胆气虚,心肾不交水火不济,【病因病机】 二、病机,实证,神不安宅,肝郁化火,痰热内扰,久病虚实夹杂，或为瘀血所致,3.虚 实：,4.预 后： 病程短，病情单纯者，治疗收效较快； 病程长，病情复杂者，治疗难以速效。 病因不除或治疗不当，易生情志病变，增加治疗难度。,【病因病机】 二、病机,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,1.主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不睡，连续3周以上，重者彻夜难眠。 2.兼

7、症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。 3.病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等。 4.经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。,【诊查要点 】 一、诊断依据,应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。 不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续 的、严重的睡眠困难 生理性少寐因一时性情志影响或生活环境改 变引起，或老年人少寐早醒 他病痛苦引起的失眠由其他不适导致失眠,【诊查要点 】二、病证鉴别,临床采用多导睡眠图来判断：1.测定其平均睡眠潜伏时间延长(长于30分钟)；2.测定实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时)；3.测定觉醒时间

8、增多(每夜超过30分钟)。,【诊查要点 】三、相关检查,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,1.辨虚实 虚证阴血不足、心失所养 体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多与肝、脾、肾失调有关。 实证邪热扰心 心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁化火所致。,【辨证论治】一、辨证要点,【辨证论治】一、辨证要点,2.辨病位,主要病位：心,心神被扰,心神失养,神不守舍,2.辨病位 与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关 急躁易怒而不寐肝火内扰 不寐伴脘闷苔腻胃腑宿食，痰热内盛 心烦心悸，头晕健忘而不寐阴虚火旺，心肾不交 不寐而面色少华，肢倦神疲脾虚不运，心神失养 心烦

9、不寐，触事易惊心胆气虚,【辨证论治】一、辨证要点,眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。 虚者滋养肝肾 补益气血 填精生髓 实证平肝潜阳 清肝泻火 化痰行瘀,【辨证论治】二、治疗原则,1.肝火扰心证 2.痰热扰心证 3.心脾两虚证 4.心肾不交证 5.心胆气虚证,【辨证论治】三、证治分类,肝火扰心证,症状、舌脉 不寐多梦， 甚则彻夜不眠恼怒郁闷，肝郁化火，上扰心神。 急躁易怒肝郁化火，肝火偏盛 伴头晕头胀，目赤耳鸣肝火上扰清窍 口干口苦，便秘尿赤肝火偏盛，伤阴耗液 不思饮食肝郁乘脾 舌红苔黄，脉弦而数肝火炽盛之证,【辨证论治】 三、证治分类,肝火扰心证,证机概要 肝郁化火 上扰心神 治 法 疏肝

10、泻火 镇心安神,【辨证论治】 三、证治分类,肝火扰心证,代 表 方 龙胆泻肝汤加减 本方泻肝胆实火，清肝胆湿热，适用于肝郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀，目赤耳鸣，口干便秘之症。,【辨证论治】 三、证治分类,肝火扰心证,常 用 药 龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火 木通、泽泻、车前子清利湿热 柴胡舒畅肝胆之气 生地、当归滋阴养血 甘草和中 龙牡、磁石、朱茯神镇心安神,【辨证论治】 三、证治分类,肝火扰心证,加 减 1）胸闷胁胀，善太息，加香附、郁金、佛手、绿萼梅(舒肝解郁) 2）头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结，当归龙荟丸,【辨证论治】 三、证治分类,痰热扰心证,症状、舌脉 心烦不寐，胸闷脘

11、痞痰浊宿食，积而生热，痰热扰心 泛恶嗳气，厌食吞酸痰食中阻，气机不畅，胃失和降 头重目眩痰浊上扰，蒙蔽清阳 口苦火热上炎 舌偏红，苔黄腻，脉滑数痰热中阻之象,【辨证论治】 三、证治分类,痰热扰心证,证机概要 湿食生痰 郁痰生热 扰动心神 治 法 清化痰热 和中安神,【辨证论治】 三、证治分类,痰热扰心证,代 表 方 黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰心，见虚烦不宁，不寐多梦等证。,【辨证论治】 三、证治分类,痰热扰心证,常 用 药 半夏、陈皮、 茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃 黄连、竹茹清心降火化痰 龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神,【辨证论治】 三、证治分类,痰热扰心证,加 减 1

12、）伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑加用半夏秫米汤：半夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米和胃健脾，交通阴阳，和胃降气 2）饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛加神曲、山楂、莱菔子以消导和中,【辨证论治】 三、证治分类,心脾两虚证,症状、舌脉 不易入睡，多梦易醒心脾亏虚，血不养心 心悸健忘血虚神失所养 头晕目眩气血亏虚，不能上奉于脑， 清阳不升，脑失所养 神疲食少，四肢 倦怠，腹胀便溏脾虚运化失职，形神失养 面色少华血虚不能上荣 舌淡苔薄，脉细无力气虚血少之象,【辨证论治】 三、证治分类,心脾两虚证,证机概要 脾虚血亏 心神失养 神不守舍 治 法 补益心脾 养血安神,【辨证论治】 三

13、、证治分类,心脾两虚证,代 表 方 归脾汤加减 本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚等证 。,【辨证论治】 三、证治分类,心脾两虚证,常 用 药 人参、白术、甘草益气健脾 当归、黄芪补气生血 远志、枣仁、茯神、龙眼肉养心安神 木香行气舒脾，补而不滞,【辨证论治】 三、证治分类,心脾两虚证,加 减 1）心血不足较甚者加熟地、白芍、阿胶； 2）失眠较著加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁养心安神或加生龙牡、磁石、琥珀末以镇惊安神； 3）脘闷、纳呆、苔腻半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰； 4）若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。,

14、【辨证论治】 三、证治分类,心肾不交证,症状、舌脉 心烦不寐，入睡困难，心悸多梦水亏火盛，扰动心神 头晕、耳鸣、健忘肾精亏耗，髓海空虚，精明失养 腰膝酸软肾虚腰膝失养 潮热盗汗，五心烦热，咽干少津阴虚火旺，津液耗伤 男子遗精，女子月经不调肾阴亏虚，冲任失养 或虚火扰动精室 舌红少苔，脉细数阴虚火旺之征,【辨证论治】 三、证治分类,心肾不交证,证机概要 肾水亏虚 不能上济于心 心火炽盛 不能下交于肾 治 法 滋阴降火 交通心肾,【辨证论治】 三、证治分类,心肾不交证,代 表 方 六味地黄丸合交泰丸 前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证。 后方清心泻火，引火归原，用于心

15、烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。,【辨证论治】 三、证治分类,心肾不交证,常 用 药 熟地黄、山药、山萸肉滋补肝肾，填精益髓 茯苓、泽泻、丹皮健脾渗湿，清泻相火 黄连清心降火 肉桂引火归原,【辨证论治】 三、证治分类,心肾不交证,加 减 1）心阴不足为主者天王补心丹以滋阴养血，补心安神。 2）心烦不寐，彻夜不眠者朱砂（研末，0.6克，另吞），磁石，龙骨，龙齿重镇安神。 3）阴虚火旺，遗精频作者加黄柏、金樱子、石莲子 4）盗汗麻黄根、浮小麦、煅龙牡,【辨证论治】 三、证治分类,心胆气虚证,症状、舌脉 虚烦不寐，触事易惊心胆虚怯，心神失养 终日惕惕，胆怯心悸心胆气虚，神魂不安 气短自汗，倦怠乏力气虚

16、 舌淡，脉弦细心胆气虚之征,【辨证论治】 三、证治分类,心胆气虚证,证机概要 心胆虚怯 心神失养 神魂不安 治 法 益气镇惊 安神定志,【辨证论治】 三、证治分类,心胆气虚证,代 表 方 安神定志丸合酸枣仁汤 前方重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证。 后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症。,【辨证论治】 三、证治分类,心胆气虚证,常 用 药 人参、茯苓、甘草益心胆之气 茯神、远志、 龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神 川芎、酸枣仁调血养心安神 知母泻热除烦,【辨证论治】 三、证治分类,心胆气虚证,加 减 1）心肝血虚，惊悸汗出重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养

17、肝血 2）肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾 3）心悸甚，惊悸不安生龙牡、朱砂、珍珠母以重镇安神,【辨证论治】 三、证治分类,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,1.重视精神调摄和讲究睡眠卫生 积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。,【预防调护】,2.注意睡眠卫生 建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。 养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴

18、奋的活动，养成定时就寝的习惯。 注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素。,【预防调护】,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,病因：情志所伤，饮食不节， 劳逸失调，久病体虚。 病机：脏腑机能紊乱，气血失和， 阴阳失调，阳不入阴而发病。 病位：主要在心， 涉及肝、胆、脾、胃、肾。,【结语】,病性：有虚有实，且虚多实少。 实证肝郁化火，痰热内扰， 引起心神不安所致 治法：清肝泻火，清化痰热， 佐以宁心安神； 虚证心脾两虚，阴虚火旺， 心肾不交，心胆气虚， 引起心神失宁所致 治法：补益心脾，滋阴清热， 交通心肾，益气镇惊， 佐以

19、养心安神。,【结语】,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,1）意调整脏腑气血阴阳的平衡。 补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾； 交通心肾，用引火归原的肉桂其量宜轻； 益气镇惊，常须健脾，慎用滋阴之剂； 疏肝泻火，注意养肝柔肝，以体现体阴用阳之意。 补其不足，泻其有余，调其虚实，使气血调和，阴平阳秘。,【临证备要】 1.治疗不寐应掌握三个要领,2）强调在辨证论治基础上施以安神镇静。 安神的方法有： 养血安神、清心安神、 育阴安神、益气安神、 镇惊安神、安神定志。 3）注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。,【临证备要】 1.治疗不寐应掌握三个要领,

20、长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训顽疾多淤血的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁，红花，川芎，当归，赤芍，丹参活血化瘀，柴胡，枳壳理气疏肝，地龙，路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。,【临证备要】 活血化瘀法的应用,健 忘,健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称喜忘，善忘，多忘等。 自宋代圣济总录中称健忘后，延用至今。,【健 忘 】 一、概念,历代医家认为： 本病病位在脑 与心脾肾虚损，气血阴精不足有关。 亦有因气滞血瘀，痰浊上扰所致者。,【健 忘 】二、病因病机,（一）虚证居多 1.思虑过度，伤及心脾，阴血损耗，生

21、化乏源，脑失濡养； 2.房劳久病，肾精亏虚，脑失所养； 3.年高神减，五脏俱衰，神明失聪。,【健 忘 】二、病因病机,（二）亦有实证 1.七情所伤，肝郁气滞； 2.久病入络，瘀血内停； 3.痰浊上蒙，清阳不展。,【健 忘 】二、病因病机,临床以本虚标实， 虚多实少， 虚实夹杂多见。,【健 忘 】二、病因病机,神经衰弱、神经官能症、脑动脉硬化等出现健忘者。,【健 忘 】三、讨论范围,1 心脾不足证 症舌脉：健忘失眠，心悸神倦， 纳呆气短，脘腹胀满， 舌淡，脉细弱。 治 法：补益心脾 代表方：归脾汤加减,【健 忘 】四、分型证治,1 心脾不足证 常用药： 人参、炙黄芪、 白术、生甘草益气补脾 当归

22、身、龙眼肉养血和营 茯神、远志、酸枣仁养心安神 木香调气，使其补而不滞,【健 忘 】四、分型证治,2 肾精亏耗证 症舌脉：健忘，形体疲惫，腰酸 腿软，头晕耳鸣，遗 精早泄，五心烦热， 舌红，脉细数。 治 法：填精补髓 代表方：河车大造丸加减,【健 忘 】四、分型证治,2 肾精亏耗证 常用药： 紫河车大补精血 龟板、熟地黄、杜仲、牛膝填精补髓 人参益气生津 天门冬、麦门冬养阴 黄柏清相火 酸枣仁、北五味子养心安神 菖蒲开窍醒脑,【健 忘 】四、分型证治,3. 痰浊扰心证 症舌脉：健忘嗜卧，头晕胸闷， 呕恶，咳吐痰涎， 苔腻，脉弦滑。 治 法：化痰宁心 代表方：温胆汤加减,【健 忘 】四、分型证治

23、,3. 痰浊扰心证 常用药： 半夏、苍术、竹茹、枳实化痰泄浊 白术、茯苓、甘草健脾益气 菖蒲、郁金开窍解郁,【健 忘 】四、分型证治,4 血淤痹阻证 症舌脉：遇事善忘，心悸胸闷，伴 言语迟缓，神思欠敏，表 现呆钝，面唇暗红， 舌质紫暗，有瘀点， 脉细涩或结代。 治 法：活血化瘀 代表方：血府逐瘀汤加减,【健 忘 】四、分型证治,4 血淤痹阻证 常用药： 桃仁、红花、当归、生地黄， 京赤芍、川芎、川牛膝养血活血 北柴胡、枳壳、桔梗行气以助血行 甘 草益气护正,【健 忘 】四、分型证治,多 寐,多寐指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证，亦称“嗜睡”，“多卧”，“嗜眠”，“多眠”等。,【多 寐 】 一、概念,病 位：在心、脾，与肾关系密切。 病 性：多属本虚标实。 1.本虚：心、脾