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附件4 2014 年度佛山市新入园、入学儿童查验预防接种证工作报表单位名称： 单位性质：托幼机构小学中学年级新入园、入学儿童数（1）发放查验接种证通知的儿童数（2）查验接种证通知发放率（%）（3）=（2）/（1）*100%已查验接种证的儿童数（4）接种证查验率（%）（5）=（4）/（1）*100%一年级二年级三年级四年级五年级六年级填表人（签名）： 填表单位（盖章）： 填表日期： 13附件5_年度佛山市新入园、入学儿童未完成预防接种情况登记表填表单位： 班级： 联系人： 联系电话： 填表日期：编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话家庭地址需要补种疫苗名称和时间是否已开具“验证合格证明”疫苗名称预约时间接种时间疫苗名称预约时间接种时间疫苗名称预约时间接种时间备注：1、本表由学校托幼机构根据儿童入园、入学预防接种证临时注册证明填写，一式两份（一份留底、一份交接种单位（可交电子版）。2、“接种时间”由预防接种门诊填写，如接种门诊在反馈时尚有儿童未补种完成，则由学校根据接种门诊反馈情况追踪儿童完成补种后填写。3、已完成补种的儿童，由学校托幼机构通知家长到预防接种门诊开具“儿童入园、入学预防接种证验证合格证明”，并由学

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