胰岛素的应用.ppt

1、胰岛素的应用,2009年8月18日,2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常,FPG 8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰岛素平均浓度 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿患者,7,6,9,8,HbA1c (%),10,OAD 单药治疗,饮食,OAD 联合治疗,OAD + 基础胰岛

2、素,保守的血糖治疗方案:传统的逐步的治疗措施,OAD 单药治疗加量,糖尿病病程,OAD + 每天多次胰岛素治疗,OAD + 基础胰岛素,OAD + 每天多次胰岛素,饮食,OAD 单药治疗,OAD 联合治疗,积极的血糖控制:早期联合治疗,OADs 加量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,细胞功能的下降导致口服降糖药治疗的失败,每种治疗都有赖于细胞的功能,磺脲类药物和餐时血糖调节剂 作用：刺激内源性胰岛素的分泌 失败原因: 不能刺激足够的胰岛素分泌,胰岛素增敏剂和二甲双胍,作用：增加胰岛素敏感性 失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用：延迟肠道对碳水化

3、合物的吸收 失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能处理餐后葡萄糖负荷,胰岛素糖尿病患者的希望,1921年Benting和Best成功的提取了胰岛素 挽救了千百万糖尿病患者的生命,6,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,动物胰岛素制剂及缺陷,常用制剂： 短效、中效、长效 制剂的缺陷： 纯度 抗原性 酸性溶液,目前常用的人胰岛素制剂,餐时 短效人胰岛素 例如诺和灵 R,基础 中效人胰岛素 例如诺和灵 N,预混制剂 例如诺和灵30R、50 R,人胰岛素制剂的不足,短效胰岛素 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配,500,400,300

4、,0,100,200,血浆胰岛素浓度（pmol/L）,时间（小时）,中效人胰岛素的缺陷,中效胰岛素 为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定 有峰值，易发生低血糖,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数 对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点： 作用时间与进餐的配合 低血糖,可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配,可溶人胰岛素,可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式,双相人胰岛素 30R,生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂,皮下组织,Mol/l,扩散,毛细血管膜,

5、103,104,105,108,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚体,双体,单体,胰岛素皮下注射后的解聚,速效胰岛素类似物二聚体结合不紧密 单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离,1,20 29,1,29 20,门冬胰岛素与人胰岛素相比达峰更早，峰值更高,Mudaliar SR et al. Diabetes Care 1999;22:1501-6,500,400,300,0,100,200,500,400,300,0,100,200,小时,小时,血浆胰岛素（pmol/L）,葡萄糖输注率（mg/min）,组成,预

6、混胰岛素类似物-诺和锐30,门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖,诺和锐30-更好的模拟生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,精蛋白结合的结晶门冬胰岛素,诺和锐30,门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖,诺和锐30-更好的模拟生理性胰岛素分泌模式,生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,精蛋白结合的结晶门冬胰岛素,诺和锐30,诺和锐30: 药代动力学,Weyer. Diabetes Care. 1997;10:1612-1614.,胰岛素浓度 (mU/L),Time (hour),诺和锐 30,人胰岛素 30R,4,8,12,16,20,24,35,25,15,0,Injection,

7、5,24名健康男性中进行的葡萄糖钳夹试验,胰岛素制剂分类与作用特点,一、按生产来源分： 1.动物胰岛素 2.半合成人胰岛素 3.DNA重组生物合成人胰岛素 二、按作用时间特点分： 1.短效胰岛素 2.中效胰岛素 3.长效胰岛素,常用胰岛素种类及特点表,B28Asp胰岛素 B28Asp胰岛素与常规人胰岛素作用的比较(Heinemann,1993),胰岛素的剂量单位与存放,胰岛素的剂量单位 猪牛混合INS24U/毫克，人INS2530U/毫克，1U人或猪INS含0.03846mg第1国际标准的INS，1U牛INS含0.03891mg第1国际标准的INS。 胰岛素的稳定性与保存 普通结晶胰岛素在2-

8、8保存2年，25室温下保存1个月，生物合成人胰岛素在2-8保存2436月，不可冻结。,胰岛素的临床应用,胰岛素的适应症 胰岛素应用方法、制剂选择与剂量调整 胰岛素治疗病人的血糖监测 胰岛素的副作用,胰岛素的适应症,1型糖尿病病人的替代治疗 治疗糖尿病的急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸酸中毒 控制糖尿病病人围手术期、糖尿病妊娠和分娩期的血糖 糖尿病病人并发急性感染 糖尿病病人并发结核 糖尿病病人有慢性肝、肾疾病及功能不全 2型糖尿病病人对口服降糖药失效,胰岛素分泌与24小时血糖浓度配合默契,我得了2型糖尿病后的胰岛素分泌,最理想的治疗方法完全模拟正常人的胰岛素分泌,餐时胰

9、岛素的看家本领控制餐后血糖， 需要更快、更强、作用时间短,基础胰岛素的拿手好戏控制空腹及餐间血糖， 需要平稳、作用时间长,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,中长效胰岛素提供基础胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,30R/50R,30R/50R,预混胰岛素 同时提供餐时基础胰岛素,胰岛素应用方法、制剂选择与剂量调整,小剂量胰岛素静脉连续滴注法 主要用于糖尿病急性代谢并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病病人围手术期、分娩期和并发急性感染等短期急症情况 胰岛素皮下注射 1.传统的每日2-3次皮下注射，制剂可单纯用regular INS,也可与中、长效IN

10、S合用 2.胰岛素强化治疗每日3餐前注射短效INS作为脉冲分泌，睡前注射一次中/长效INS作为基础分泌。,胰岛素与口服降糖药合用,主要用于2型糖尿病病人，特别是单纯口服药失效时，可白天服用口服降糖药，于睡前注射1次中效INS。,胰岛素皮下注射剂量,按健康人每日INS量为40U即相当于0.5U/(kgd)，其中基础分泌量约占一半即相当于每小时分泌0.5-1U，餐后分泌可增至6U/h，因此一般1型所需INS量约为0.6-0.7U/(kgd)0.2-1.0U/kgd ,血糖达标标准,空腹血糖90120mg/dl(5.0-6.7mmol/L) 至少 140mg/dl(7.8mmol/L) 餐后2小时血糖150mg/dl(8.3mmol/L) 至少200mg/dl(11.1mmol/L)