《休克治疗进展》PPT课件.ppt

1、欧阳彬 中山大学第一附属医院 外科重症监护中心（SICU）,休克治疗进展,中山大学附属第一医院,频率高 ！ 情形急 ！ 病情危 ！,休克,全球重症Sepsis 18000000病例/年, 发病率为总人口的0 - 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口总和 - 相当于AIDS、结肠癌、乳腺癌、心力衰竭发病人口总和 且以每年1.5比率增长，超过人口增长率,Crit Care. 2004 Aug; 8(4): R153-62,每100,000人中 AIDS 17 结肠癌 50 乳腺癌 110 充血性心力衰竭 130 Sepsis 300,发病率,死亡率,SEPSIS院内28天病死率2050% 每年

2、死于SEPSIS总人数超过 乳腺癌直肠癌 结肠癌胰腺癌 前列腺癌死亡人数的总和,Angus DC. Crit Care Med, 2001, 29: 1303 - 1310,*28天死亡率,30天在医院的死亡率 14天死亡率,手术的死亡率,- 提高休克抢救成功率！,出血性休克 感染性休克,出血性休克治疗进展,输注红细胞同时注意补充凝血因子 液体复苏为主，不常规使用血管活性药 液体复苏目标应包括血乳酸 对未控制出血患者应采用限制性液体复苏,近来的一些研究报道，大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后，凝血功能仍难以得到很好的纠正。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞

3、与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1 血小板计数50 X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制。,1. 输注红细胞同时注意补充凝血因子,研究证实血管活性药有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。 临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血,2. 液体复苏为主，不常规使用血管

4、活性药,传统复苏目标为患者的心率120次/分、平均动脉压60mmHg、神志改善、尿量0.5ml/hr/kg，有报道高达50%85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，状态的持续最终可能导致患者死亡 血乳酸浓度正常值为12mmol/L。复苏的第一个24小时以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准。血乳酸持续4mmol/L预示患者的预后不佳。,3. 液体复苏目标应包括血乳酸,失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍 血压升高后血管内已形成的栓塞凝血块脱落造成再出血 血液过度稀释，血红蛋白降低减少组织氧供，最后导致并发症和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏。

5、收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏，即允许性低血压。 对于合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏。 延迟复苏在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。,4. 对未控制出血患者应采用限制性液体复苏,感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC),American Association of Critical Care Nurses American College of

6、Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum

7、Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society,Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596,1. 抗生素治疗强调尽早、广谱、强力,Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596,尽早：在留取培养标本后的第一小时内即给予静脉抗生素 全面: 起始的抗生素可以是一种或二种以便覆盖所有可能的病原菌（细菌或真菌） 当地化: 选择抗生素应参照当地或该医院病原菌对药物敏感性特征 有效作用部位: 抗生素能有效穿透组织到达感染部位,早期

8、正确的抗生素治疗可降低SEPSIS病死率 22,A Problematic Measurement,2. 把握休克液体复苏的最佳时机,传统的复苏指征-血压下降,(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988),“It should be recognized that systemic hypo-perfusion usually precedes hypotension, especially in patients with sepsis” Rackow, JAMA 1991,忽视对隐性休克的复苏将增加患者死亡率 Outcomes of Patients with a Ba

9、seline SBP 100, Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30,P0.001,感染性休克开始液体复苏的时机,血压：SBP90mmHg 或下降20%以上 血乳酸：4mmol/L 组织低灌注：少尿、 急性神志改变、皮肤花斑、皮温下降等,即使血压、心率正常，患者可能仍存在灌注不足！,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996 After VS stabilization, 31 of 36 patients had ScvO2 2 mM/L Tissue hypoxia,Occult tissue h

10、ypoxia,3. 复苏终点的选择,The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,In-hospital mortality (all patients),0,10,20,30,40,50,60,Standard therapy,EGDT,28-day mortality,60-day mortality,Mortality (%),复苏终点的选

11、择,传统的复苏终点 血压，心率, 尿量,新的复苏终点 血压，心率, 尿量 中心静脉压(CVP 8-12mmHg或12-15mmHg) ScvO2 70% (或SvO2 65%),对低血压、低灌注、血乳酸4mmol的患者进行早期目标性复苏-EGDT,Inotropes,cRBC,Rivers et al. New Engl J Med 345:1368-77, 2001,High Perfused Vessel,Low Perfused Vessel,EGDT step1快速液体复苏,液体复苏不等同于持续输入液体，是指早期快速容量扩充，在可疑低血容量的病人30分钟内输入晶体5001000ml或胶

12、体300500ml 并严密监测判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容量过负荷的证据），从而决定是否继续扩容。 大多数病人在最初的24小时内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量，此时，不能再以入量/出量比例来判断对液体的需求。,EGDT step1：快速液体复苏,目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示，使用晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异 严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效，但胶体的渗透压高于晶体，能更好、更快地维持血管内容量,复苏液体的选择,The SAFE Study Investigators, N Engl J Med

13、2004;350:2247,生存率,收缩期,扩张期,衰竭期,EGDT step2：升压药,为了维持血压，应该在液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和或多巴胺 血管加压素（Vasopressin ）能减少升压药物的使用，但降低心输出量。只在休克难以逆转时使用，用量0.01-0.04 units/分钟,升压药,EGDT step 3：输血及使用多巴酚丁胺,如果CVP 已达到 812 mm Hg，ScvO2 仍 70% 输入浓缩红细胞使 Hct 30% 给予多巴酚丁胺，最大量 20 g/kg/min,During Septic Shock,Images used with permission fro

14、m Joseph E. Parrillo, MD,4.休克治疗的速度,Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2008; s00134-007,International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2008,休克诊断6小时内治疗目标,1. 30分钟内完成血乳酸检测 2. 1小时内留取血标本病原菌检测（在抗生素给入之前） 3. 1小时内使用强力、广谱抗生素 4. 早期目标复苏（EGDT） 如低血压或乳酸 4mmol/L， 迅速补液、升压、强心、必

15、要时输血， 6小时内达到MAP 65 mm Hg、 CVP 8 mm Hg 、尿量0.5ml/h、ScvO2 70%,5.其它支持治疗,小剂量皮质激素 控制血糖 150 mg/dl (8.3 mmol/L) 机械通气：采用肺保护通气策略 镇静与镇痛 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓,P = .045,Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al. Crit Care Med 1998; 26:645-650,Briegel J, Forst H, Haller M, et al. Crit Care Med 1999; 27:723-732,皮质类固醇促进s

16、eptic休克的逆转并提高生存率,-Sepsis的皮质类固醇治疗,法国多中心研究（n=300） 当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时， septic休克患者存活率显著提高 安慰剂组死亡率63%,皮质类固醇组死亡率53%（p=0.02）,Ananne D. Minerva Anestesiol 2002;68:127-31.,在仍需要升压药物的患者推荐使用： 氢化可的松 200-300 mg/day或甲基强的松龙40-60 mg/day 疗程：血管活性药停止时 没有必要行ACTH试验 氢化可的松优于地塞米松,International Guidelines for Management of

17、 Severe Sepsis and Septic Shock: 2008,高血糖的后果,ICU 病人1,4 高血糖将增加住院死亡率 普通病人2 高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 (29 vs 9%) 创伤病人3 高血糖和死亡率密切相关,1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-982 3 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877 4 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-16

18、88,-血糖控制,VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003),Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital death among long-stay (% days in ICU) 方块: 血糖 8.3 mmol/l,537 pts The rate of severe hypoglycemia was higher in the IIT group -17.0% vs. 4.1% P0.001, as was the rate of SAEs - 10.9% vs. 5.2% P=0

19、.01. Conclusions The use of IIT placed critically ill pts with sepsis at increased risk for serious adverse events related to hypoglycemia.,et al,42 DIED,56 DIED,低血糖发生18%,强化胰岛素安全有效控制血糖 血糖控制目标值6-10mmol/l 严密监测、结合人力特点、采用安全有效方案避免低血糖发生,International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic S

20、hock: 2008,-机械通气：肺保护性肺通气策略,约2542%的sepsis 患者会发展为ARDS 以前的方法是给予患者高潮气量通气（1015ml/kg），但是这种通气方式易使肺过度牵张从而导致肺损伤，它的死亡率为14.348% 低潮气量通气（6ml/kg）可以减少22%的ARDS死亡率 减少通气机治疗天数（12 vs 10 ; p=0.007）,ARDS Network. N Engl J Med 2000; 343:1301-8.,-镇静与镇痛,对需要使用镇静剂的机械通气病人应该制定程序，包括镇静目标和标准化的客观的评价方法。 每天都需要中断或减少镇静剂输入，指导病人能够被唤醒。如果必

21、要，应重新“滴定”给药的方式。 尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂。如果必须使用并超过1小时，则应在对阻滞深度进行监测下使用。,Cook D, et al, N Engl J Med 1998, 338:791-7,-应激性溃疡,对重症病人应该给予预防应激性溃疡的治疗。使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,-预防深静脉血栓形成,用普通肝素或低分子肝素进行预防深静脉血栓的治疗。 如果有使用肝素的禁忌情况(如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新近发生的活动性出血等)，可以改用机械的方法，如逐级加压或间断加压设备，除非有外周血管疾病。 在严重脓毒症、有过深静脉血栓病史的十分高危的病人，推荐药物治疗和机械治

22、疗联合应用。,Trzeciak S, et al Crit Care Med 2004, 32;5571-7,治疗对死亡率的影响比较,采用严格控制血糖方法可降低死亡率5% 采用糖皮质激素治疗在重症感染中可降低死亡率8 肺保护性通气策略降低ARDS死亡率8% APC治疗可降低死亡率6.1%（1个疗程的费用达1万美元）,Crit Care. 2004 Aug;8(4):R213-20. Epub 2004 May 26,1996年: 654-2 1999年: NO合成酶抑制剂L-NIL与糖皮质激素 2000年: 细胞因子抗体与糖皮质激素 1998年: 重组人类生长激素(rhGH) 2003年: 高

23、容量血液净化（HVHF） 2004年: N-乙酰半胱氨酸（NAC） 2005年: 丙酮酸乙酯（EP） 2006年: 乌司他丁+胸腺肽 2007年: 泛素 2008年： 5010课题启动,Sepsis的免疫调理 -我们的探索,指南外的思考,SEPSIS免疫调理治疗: (1)654-2,管向东, 欧阳彬等, 中华麻醉学杂志. 1996, 16(6), 263-265,山莨菪碱(654-2) 能解除血管平滑肌的痉挛（抑制儿茶酚胺的A及M型效应）, 改善微循环灌注，使组织氧利用增加（VO2） 654-2有正性心率作用，增加心输出量（CO, DO2 ) 654-2抑制溶酶体酶的释放, 稳定细胞膜系统,

24、减轻细胞损伤及炎症反应，降低血浆组织蛋白酶的活性, 使肺氧合改善（PaO2 ),管向东等 中华麻醉学杂志1992 23（5）,早在1980年，祝寿河等已报道 654-2 可使感染性休克的病死率下降14% 然而, 654-2造价低廉, 无大型的RCT证实其有效性, 654-2的使用无法走向国际,进入指南. 但654-2已成为我们治疗感染性休克的辅助治疗手段之一,祝寿河等. 山莨菪碱治疗感染性休克. 北京第二医学院学报 1980,SEPSIS免疫调理治疗: (1)654-2,SEPSIS免疫调理治疗：(2)细胞因子抗体与激素,欧阳彬等. 中山医科大学学报 2000, 21(6): 442-444,

25、 447,CLP anti IL-1 anti-TNFa Both DXM,死 亡 率 (%),结论: 拮抗TNFa及IL-1能减轻炎症反应,轻度改善生存率,但造价昂贵，临床意义小 糖皮质激素较TNFa及IL-1抗体更能保护细胞免于炎症损伤,提高Sepsis的存活率,且价格低廉,临床实用,SEPSIS免疫调理治疗: (3)L-NIL与激素的比较,欧阳彬等.中国胃肠外科杂志 1999, 2 (3):174-176,CLP L-NIL L-NIL+Arg DXM,死 亡 率 (%),结论: L-NIL减少NO合成，减轻炎症反应,轻度改善生存率。但使用剂量难以把握。 糖皮质激素较L-NIL更能保护细

26、胞免于炎症损伤,提高Sepsis的存活率 精氨酸拮抗L-NIL的作用，对Sepsis生存有不利影响。目前，数个大型RCT已证实，精氨酸增加严重Sepsis患者的死亡率。,SEPSIS免疫调理治疗: - (4)高容量血液滤过 （HVHF）,寇秋野，管向东. 中国血液净化 2004, 3 (6):298-299,SEPSIS的免疫调理治疗: -(4)高容量血液滤过 （HVHF）,寇秋野，陈娟，欧阳彬，管向东. 中华外科杂志 2006, 44 (17):1197-1199,SEPSIS免疫调理治疗(4): -(4)高容量血液滤过 （HVHF）,HVHF通过对流和吸附清除在Sepsis病程中起作用的炎

27、症介质，是Sepsis的治疗手段之一 扩散：对细胞因子的清除无效 吸附：短时间内吸附作用饱和 对流：起主要作用（高流量）,SEPSIS免疫调理治疗: - (5)抗氧自由基：丙酮酸乙酯（EP）,陈敏英，梁力建，欧阳彬，管向东. 中华外科杂志 2006, 23 (12):1573,SEPSIS免疫调理治疗: -(5)抗氧自由基损伤 丙酮酸乙酯（EP）,陈敏英，欧阳彬，管向东. 中华外科杂志 2006, 23 (12):1573,Sham,CLP,CLP +EP,丙酮酸乙酯可以显著改善脓毒症休克动物的血流动力学、 氧代谢、组织灌注及预后 丙酮酸乙酯可以减轻脓毒症休克动物肠黏膜、肺、肝脏的病理损害, 对多个器官有保护作用,1、陈敏英，管向东，陈娟，欧阳彬等 中国病理生理杂志, 2006年12月 2、陈敏英，欧阳彬，管向东，陈娟等 中国实用外科杂志. 2006年1月 3、陈敏英，陈娟，欧阳彬，管向东等 中华实验外科杂志, 2006年12月,SEPSIS免疫调理治疗: -(5)抗氧自由基损伤 丙酮酸乙酯（EP）,SEPSIS免疫调理治疗 -(6)乌司他丁+胸腺肽a,我们的一项包括国内多个中心的前瞻、随机