内分泌疾病围术期麻醉管理.ppt

1、,内分泌疾病围术期麻醉管理,中国医学科学院北京协和医院麻醉科,郭向阳 罗爱伦,内分泌疾病分类,内分泌腺 功能亢进 功能减退 正常但腺体组织结构异常 内分泌组织 胃肠胰内分泌病：舒血管肠肽瘤 肾脏内分泌病：肾素瘤 激素来源 内源、外源、异源 原发病变部位 原发、继发、三发 激素受体或代谢异常,内分泌系统疾病与脏器功能,垂体功能亢进 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺髓质功能亢进 胰岛素瘤 类癌 舒血管肠肽瘤,垂体功能减退 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能减退 肾上腺皮质功能减退 糖尿病,中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉,甲状腺危象,嗜铬细胞瘤危象,垂

2、体危象,肾上腺皮质危象,高渗昏迷 酮症酸中毒,类癌危象,一、控制内分泌疾病 二、防治各种危象 三、注意重要脏器功能 四、实施个体化麻醉,围术期管理总体思路,垂体功能亢进 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺髓质功能亢进 胰岛素瘤 类癌 舒血管肠肽瘤,垂体功能减退 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能减退 肾上腺皮质功能减退 糖尿病,中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉,甲状腺危象,嗜铬细胞瘤 危象,垂体危象,肾上腺皮质 危象,高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒,类癌危象,一、控制内分泌疾病,(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),糖尿病与围

3、术期并发症,糖尿病人群缺血性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、充血性 心力衰竭及粥样硬化病变所致的疾病发生率及严重程度远 高于非糖尿病人群；,糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一；,合并糖尿病的患者围术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍；,体外循环和心脏手术麻醉中，高糖血症被认为是心血管事件的危 险因素，是冠脉重建手术预后不良的重要危险因素和CABG术后低 心排综合征独立的预测指标。,Rodes ET, et al. Anesth Analg. 2005.986-989 Carson JL, et al. J Am Coll Cardiol.2002.418-423,从1987-2001年3554例

4、接受搭桥手术的糖尿病患者 1987-1991年皮下胰岛素使用，1992-2001年胰岛素输注 降低绝对死亡率57%和危险相关死亡率50%,Furnary, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-21,使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好,Furnary, et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-21,随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显高于非心脏相关死亡率； 高血糖在术后第1，2天是严重感染的重要因素； 强化3天胰岛素治疗可降低感染66%，与非糖尿病病人等同；,620例伴发急

5、性心梗的糖尿病人，随机分为胰岛素治疗组和常规治疗组； 强化胰岛素治疗降低长期病死率；,美国内分泌医师协会 2003年12月就住院病人糖尿病和代谢问题进行讨论 发起者和支持者,American College of Endocrinology, American Diabetes Association, Society of Critical Care Medicine, American Society of Anesthesiologists, Society of Thoracic Surgeons, American College of Cardiology, American He

6、art Association,协会声明,静脉胰岛素治疗适应症 * 危重病人 * 围术期 * 怀孕，分娩 * 大剂量糖皮质激素使用的病人,Endocrine Practice 2004; 10(1): 77-82,AACE Position Statement,血糖控制的上限： ICU: 110mg/dl 非ICU: 餐前：110mg/dl 最大：180mg/dl 怀孕和分娩： 100mg/dl,Endocrine Practice 2004; 10(1): 77-82,原发性 垂体缺血性坏死 垂体区肿瘤 垂体卒中 蝶鞍区放射治疗后 手术创伤 其它 继发性 垂体柄损伤破坏 下丘脑病变,腺垂体功

7、能,肾上腺皮质功能,原发性 自身免疫性（特发性） 结核性 其它 继发性 长期糖皮质激素治疗 垂体病变,甲状腺,二、防治各种危象,垂体功能减退危象,抢救治疗,危象前期 体温正常或高热 软弱无力、精神萎靡 恶心、呕吐,危象期 低血糖及低血糖性昏迷 感染或其他原因诱发的昏迷 休克 精神病样发作,纠正低血糖 50% 4080 ml IV 10%葡萄糖 IV 持续输注 肾上腺皮质激素 氢考：100mg IV 24h 24h:200300mg 38 天 口服 23周递减至维持量 纠正水电解质紊乱 治疗休克 去除诱因 一般性处理,肾上腺皮质危象,抢救治疗,发热：40 严重乏力 体位性低血压 休克、心动过速

8、四肢厥冷、紫绀、虚脱 萎靡淡漠、嗜睡 烦躁不安、谵妄惊厥 低血钠、高血钾 恶心、呕吐 脱水 昏迷 死亡,补充皮质激素 氢考:100mg iv 24h内：50100mg/6h 第2天：50mg/6h 45天：减至维持量 纠正低血容量和电解质紊乱 支持疗法和去除病因 去甲肾上腺素 对肾上腺皮质低功者增加激素 术前: 氢考 25mg iv 术中: 氢考 100mg iv 术后第1个24h：50mg /8h iv 术后第2个24h：25mg /8h iv,围术期类固醇替代治疗（Oxford Handbook of Anaesthesia, 2001),甲状腺危象,抢救治疗,体温升高 心动过速 大汗 烦

9、躁 呕吐 谵妄 昏迷,降低甲状腺激素水平 抗甲状腺药物 碘剂 降低组织对甲状腺激素反应 对症治疗 吸氧 物理降温 扩容 纠正水电解紊乱 补充维生素 抗感染 镇静 人工冬眠 皮质激素,高血糖 高血浆渗透压 代谢性酸中毒 细胞内外水分丢失 各种电解质紊乱 血钾 血磷,有效的胰岛素治疗 开始剂量为0.1U/kg/h 维持：0.9% NS:510U/h （250300mg/dl) 5%GS 23U/h 充分补液 纠正电解质紊乱及抗感染,糖尿病酮症酸中毒,抢救治疗,高渗性非酮症昏迷,抢救治疗,血糖 600mg/dl (33.3mmol/L) 低血容量 血液浓缩 癫痫 昏迷,输注生理盐水+胰岛素 血糖 3

10、00mg/dl，停胰岛素 纠正水电解质异常,类癌危象,抢救治疗,顽固性低血压 支气管痉挛,善宁：0.1mg iv 输液 血管活性药物 苯福林,交感肾上腺能药物,三、注意重要脏器功能,甲亢性心脏病,甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。 心脏增大 充血性心力衰竭 心律失常 窦性心动过速、房早、房颤 心绞痛或心梗,甲亢性心脏病,发生率：15% 甲亢死亡的主要原因之一 机制：,“甲亢性心脏病多数属可逆性”,心肌代谢加速,心肌耗氧增加,心肌营养物质缺乏,心肌细胞变性肥大,房室传导时间缩短,心房细胞不应期缩短,长期、过多的甲状腺素,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病心脏病特点： 静息心率增快 症状不典型

11、：隐性冠心病或无痛性心梗 常见心力衰竭、休克、心脏破裂 易发生室性心律失常 死亡率高、抢救成功率低,“糖尿病就是心血管疾病”,嗜铬细胞瘤儿茶酚胺心脏病,充血性心力衰竭 心律失常 心肌缺血,ECG：ST-T改变 UCG：心肌肥厚或扩张性心脏病 病理检查：水肿、坏死、纤维化等,60%(149/249) 病人术前有儿茶酚胺心脏毒性表现 59%(147/249) 病人术前有糖耐量改变 5.8%(15/258) 病人为多发性内分泌腺瘤 MEN 型或混合型的一部分,258例嗜铬细胞瘤病人回顾性分析,郭向阳，罗爱伦，黄宇光，等. 中华医学杂志 2002,82:523-526.,郭向阳, 罗爱伦, 龚志毅,等

12、. 中国医学科学院学报,2002,24(4):422-426.,男 37岁 72kg,发作性高血压伴头痛、大汗、心慌及心前区疼痛由急诊科转入CCU病房 入院时血清心肌酶谱显著增高 ECG检查结果显示急性前壁和下壁心梗,术中血液动力学变化,术后血液动力学变化及处理（ICU）,甲状旁腺功能亢进与肾功能,原发性甲状旁腺功能亢进： 白种人：肾型（70%）、骨型(10%)、肾骨型(20%) 中国人： 骨型(90%),继发性甲状旁腺功能亢进：肾功能不全、骨质软化症,三发性甲状旁腺功能亢进：慢性肾功能不全、骨质软化症,原发性甲旁亢,继发性甲旁亢,三发性甲旁亢,尿路结石,肾钙盐沉积症,继发感染,肾功能严重受损

13、,血磷,慢性肾功能不全,血钙,血钙,血磷,无充分的术前准备，手术死亡率 50% 国内外均不主张急诊手术,嗜铬细胞瘤手术麻醉常规:,对特殊的嗜铬细胞瘤个案如何确定手术时机及麻醉方案？,四、实施个体化麻醉,嗜铬细胞瘤危象、肿瘤破裂出血、急诊手术 （女， 42岁）,外院转入急诊科、ICU 血压波动：SBP：50220mmHg，DBP：1510mmHg 心率： 150170次/min 体温： 41.3 4小时尿儿茶酚胺（CA）增高 ：NE、E、DA DIC：3P （+），FDP20g/ml，ELT90S 血浆淀粉酶 ： 1015U/L 血流动力学（漂浮导管）： 低排高阻,1. 急诊入院,郭向阳,罗爱伦

14、,龚志毅,等.中华医学杂志 2002,82:428-429.,低血压 ： 多巴胺 高血压： 硝普钠和/或压宁定 扩容： 液体输入正平衡9000ml 对症治疗： 善宁及立止血,病例特点：急、危、重,腹部超声： 11.9cm7.5cm7.6cm 8cm9cm 血红蛋白： 11.5 g/dl 7.6g/dl 6.4 g/dl 血小版 ： 30103/L（术前） 诊断性腹腔穿刺: （-） （+）,2. 肿瘤破裂,3. ICU药物治疗无效,16：30会诊： “如不急诊手术，死亡率为100%！”,19：30 ：血压 140/80 mmHg、HR 110次/min（ 压宁定：25mg/h） 吸入麻醉、控制呼

15、吸 建立5个静脉输液通路： 右颈内漂浮导管 右锁骨下双腔中心静脉导管 左上肢贵要静脉 大隐静脉 麻醉后10分钟：血压 90/50 mmHg 停压宁定 切除肿瘤期间血压急剧下降：50/40 mmHg 术中出血总量：约 4800 ml ( 凝血块 1000 ml),急诊手术和麻醉过程（共 90 min),加压输液： 血：2400 ml、 血定安：1500 ml 林格氏液：1500 ml 升压药： 静脉注射DA：84 mg、NE：7 mg 背景泵注+间断静注 血流动力学：BP 80100/4050 mm Hg PAWP 1214 mmHg 纠正酸中毒、电解质紊乱：5%NaHCO3、CaCl2 参加抢

16、救的麻醉医生：8 名,抢救措施及预后,郭向阳,罗爱伦,龚志毅,等.中华医学杂志 2002,82:428-429.,降主动脉胸段左侧（T67）占位病变 与胸主动脉关系密切,女，52岁,胸主动脉旁嗜铬细胞瘤,减少对纵隔嗜铬细胞瘤的挤压 保证足够的肺泡通气量,麻醉管理的特性,侧卧位睡眠、弯腰 高血压，提示：,腹内压 全麻诱导期间的辅助呼吸 气管插管后的呼气末正压通气（IPPV）,调整术中体位和机械通气方式：,郭向阳, 赵晶, 罗爱伦, 等.中华麻醉学杂志,2003,23(5):394.,17y 男 心脏嗜铬细胞瘤 血、尿CA CT（） 131I-MIBG（） MRI(+) Tc-99m-Oct (+

17、),多发性内分泌腺瘤,两个或多个内分泌腺体增生、腺瘤、腺癌 引起多个内分泌腺功能亢进的临床综合征 与遗传及基因突变有关 临床分型 a. 多发性内分泌腺瘤病型（MEN-型） b. 多发性内分泌腺瘤病a 型 (MEN-a型） c. 多发性内分泌腺瘤病b 型 (MEN-b型）,病例 女性 52岁,主诉：双眼视力下降1月 糖尿病史8年 MRI：鞍区不规则占位，压迫是交叉后压迫鞍背 Prol： 1523.00 ng/mL（2.7426.72 ng/mL ） 全麻下垂体瘤切除 术后脑脊液鼻漏 高血钙：Ca 14.9 mg/dl（8.5 10.8 mg/dl ） 内分泌会诊：高钙危象 治疗：补钾、排钙、密盖息,转内分泌科，高度怀疑MEN-型 追问病史：肾结石史、体外碎石、膝关节痛史 家族史：无肾结石、甲状旁腺、垂体、胰腺疾病史 MIBG：甲状旁腺右叶下极水平增高区 CT：胰腺内钙化、胆结石、肾结石 PTH 561.0 pg/ml（753 pg/ml） 游离钙：pH=7.39 Ca+ 1.91mg/dl pH=7.40 Ca+1.90 mg/dl （1.180.05 mg/dl） 24h尿CA（-）,多发性内分泌腺瘤病型 垂体泌乳素腺瘤 双侧甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺功能亢进症 双肾结石 糖尿病型,临床诊断,嗜铬细胞瘤与MEN,郭向阳