感染性休克PPT课件.ppt

1、感染性休克,内容摘要,概述 病因 病生理与临床表现 诊断与鉴别 病情评估与监测 治疗与指南,概 述现状,严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和病死率均很高。在过去10年中，严重感染的发生率增加了91.3%，以每年1.5%80%的速度上升。近年来抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足进步，但严重感染的病死率仍高达30%70%。美国，严重感染是第10位的致死原因，死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。严重感染和感染性休克发生率与心肌梗死等同。,概 述面对挑战,第一阶段-2002年10月发起拯救全身性感染运动(survivin

2、g sepsis campaign,SSC) 并发表巴塞罗那宣言 第二阶段-2004年12月颁布了严重感染和感染性休克的治疗指南 第三阶段-治疗指南的临床应用和疗效评估，同时根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修改,概 述,感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症综合征（sepsis syndrome）伴休克。,1、全身性炎症反应综合症（SIRS）：是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。 2、脓毒症（Sepsis）：感染所致的SIRS。 3、严重脓毒症（severe se

3、psis）：脓毒症合并器官低灌注或器官功能不全。 4、感染性休克（septic shock，脓毒性休克）：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。 5、MODS：急性危重患者出现器官功能不全（两个或两个以上的），内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。,病 因,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应

4、答是决定感染性休克的发展的重要因素。,病 因病原菌,G细菌如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。冷休克 G菌如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。暖休克 病毒性疾病如流行性出血热，病程中易发生休克。 常见病：革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）、重症病毒感染等,病 因宿主因素,肝硬化 糖尿病 恶性肿瘤 白血病 烧伤 器官移植,长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗 应用留置导尿管或静脉导管者,病 因宿主因素,本病较多见于 医院内感染患

5、者 老年人 婴幼儿 妊娠及分娩妇女 大手术后体力恢复较差者,临床表现,早期多数有交感神经兴奋症状： 神清但烦躁、焦虑、紧张，面色、皮肤苍白。 口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷。 恶心、呕吐。 尿量减少。 心率增快，呼吸深而快，血压正常或偏低、脉压小。 眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。,临床表现,随着休克发展可出现： 烦躁或意识不清。呼吸浅速。 心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。 血压下降，收缩压降低至80mmHg以下；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。 皮肤湿冷、紫绀，常明显发花。 尿量更少、甚或无尿。,临床表现,休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。 1

6、、DIC：常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）。,临床表现,2、多脏器功能衰竭： 急性肾功能衰竭：尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。 急性心功能不全：呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。中心静脉压与肺动脉楔压升高。心电图示心肌损害、心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。,临床表现,急性肺功能衰竭（ARDS）：表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、融合。血气分析PO29.

7、33kPa(70mmHg)，重者6.65kPa(50mmHg)。 脑功能障碍：昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，瞳孔、呼吸改变等 其他：肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为鼓肠、消化道出血等。,特殊类型的感染性休克,中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS） TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。 其特征为高热,呕吐,腹泻,意识模糊和皮疹,可很快进展为严重而难治的休克。,金葡菌TSS,由非侵袭性金葡菌产生的外毒素引起。 最早见于应用阴道塞的经期妇女，现非经期TSS增多，国内所见病例几乎均属非经期T

8、SS。从患者的阴道、宫颈局部感灶中可分离得金葡菌，但血培养则阴性。感染灶以皮肤、皮下组织、伤口感染居多，其次为上呼吸道感染等。 非侵袭性金葡菌中分离到致热原性外毒素C（PEC）和肠毒素F（SEF）、统称为中毒性休克综合征毒素1（TSST-1），与TSS发病有关,TSS临床表现,急起高热、头痛、神志模糊，猩红热皮疹，12周后皮肤脱屑（足底尤著）、严重低血压或直立性晕厥。 常有多系统受累现象： 胃肠道呕吐、腹泻、弥漫性腹痛； 肌肉肌痛、血CPK增高； 粘膜结膜、咽、阴道充血； 中枢神经系统头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变 肝脏黄疸、ALT和AST值增高； 肾脏少尿或无尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高

9、 心脏可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞； 血液血小板降低等。 经期TSS患者阴道常有排出物，宫颈充血糜烂，附件压痛,链球菌TSS（STSS）,亦称链球菌TSS样综合征（TSLS） 致病物质为致热性外毒素A (SPEA) 起病急骤，有畏寒、发热、头痛、咽痛、咽部充血、呕吐、腹泻。发热第二天出现猩红热样皮疹，恢复期脱屑、脱皮。全身中毒症状严重，近半数有不同程度低血压，甚至出现昏迷。少数有多器官功能损害。 从多数患者咽拭培养中分离得毒力较强的缓症链球菌。个别病例血中亦检出相同致病菌，但未分离得乙型溶血性链球菌。,血流动力学特点,循环系统主要表现 高动力型血流动力学状态。 体循环阻力下降（

10、首要血流动力学改变） 心输出量正常或增加 肺循环阻力通常略有升高。 外周阻力下降、 心输出量正常或升高（循环高流量和高氧输送的形成基础）是感染性休克的主要特点,血流动力学特点,血流动力学改变的基础外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常 感染性休克发生早期：由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态 经容量补充后：血流动力学则表现为高动力状态 严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降,血流动力学特点,感染性休克氧输送正常或增高状态下仍组织缺氧（分布性休克的主要特征 ） 低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少,血流动力学

11、特点,严重感染时组织对氧的摄取和利用功能发生改变： 炎症反应使毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常 血管通透性增加，血管内容量减少、组织水肿 组织内通血微血管密度下降 ,无血流和间断血流的微血管比例增加，微循环和组织间的物质交换障碍 炎症反应导致线粒体功能障碍，细胞对氧利用障碍 这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重 ,加速了休克的发展。微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可存在于感染过程的始终。,诊 断,SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤，胰腺炎等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在

12、： (1)体温38或90次/min (3)呼吸频率20次/min，或PaCO212000/mm3，或10%。,诊 断,(1)临床上有明确的感染 (2)有SIRS的存在 (3)收缩压低于90mmHg,或较原基础值下降40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持 (4)有组织灌注不良的表现： a.毛细血管再充盈时间延长（2s）； b.四肢厥冷或皮肤花斑； c.少尿(30ml/h)超过1小时； d.急性神志障碍。,诊 断,应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程,对这个过程的认识有助于早期诊断。,诊 断,下列征象的出现预示休克发生的可能 1、体温过高（40.5）或过低（36）； 2

13、、非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安； 3、呼吸困难伴低氧血症和（或）血浆乳酸浓度增高，而胸部X线摄片无异常表现； 4、心率增快、体温升高不平行，或出现心律失常； 5、尿量减少（0.5ml/kg），至少1h以上； 6、血压12kPa(90mmHg)或姿位性低血压； 7、血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少； 8、不明原因的肝、肾功能损害等。,鉴别诊断,鉴别感染性休克与其他类型的休克（低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经原性休克等） 明确感染灶和重要器官的功能状态。,病情评估与监测,休克为一严重、动态的病理过程。除少数病例外，最初反映往往是交感神经活动亢进的表现，

14、低血压可能只在较晚时出现。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制定相应治疗方案是抢救成败的关键。为此必然熟悉可反映微循环以及脏器组织功能状态的一些临床、血流动力学和实验室指标。,病情评估与监测,（一）临床监测 （二）血流动力监测 （三）实验室检查,（一）临床监测,1意识状态 烦躁，谵妄，淡漠，嗜睡，昏迷（脑缺氧，脑水肿） 2皮肤，肢体 面色苍白，皮温降低，出冷汗 皮肤、唇发绀，甲下毛细血管充盈和浅静脉充盈时间过长 腹壁皮肤大理石样紫纹（微循环淤滞） 皮肤淤斑（DIC）,（一）临床监测,3脉搏和血压 脉搏加快出现Bp之前； （低排高阻）早期舒张压，脉压； 收缩压90mmHg或

15、高血压者收缩压降低30mmHg。,（一）临床监测,4呼吸 深而快（酸中毒） 急促、SpO290%,PaO260mmHg 吸入氧后无明显升高（ARDS） 急促、深快浅快潮式（脑水肿） 5尿量 尿30ml/h（肾血管痉挛）比重高（血容量不足） 尿20ml/h，比重1.010，管型（急性肾衰）,（一）临床监测,一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四：尿量,（二）血流动力监测,意义 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染

16、性休克患者的治疗,血流动力监测,常规血流动力学监测包括 体循环的监测参数:心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等 肺循环监测参数:肺动脉压(PAP)、肺动脉楔嵌压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)等 氧动力学参数：氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、氧摄取率(O2ER)等 氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测等。,血流动力监测,Swan-Ganz导管 测量右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔嵌压(PAWP)、心输出量（CO）等 抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算,血流动力监测

17、,全身灌注指标-DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 局部组织灌注指标-胃粘膜pH测定或消化道粘膜PCO2测定等,血流动力监测,反映心脏前负荷-CVP、PAWP和心室舒张末容积 左心室后负荷的指标-体循环阻力(SVR) 右心室后负荷的指标-肺循环阻力(PVR) 心肌收缩力的变化情况-每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等,常用血流动力学监测指标的选择,1. 平均动脉压（MAP） 相比SBP或DBP,MAP能更好地反映组织灌注水平，故一般以MAP低于 65mmHg70mmHg视为组织灌注不足 在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP在65mmHg以上。血管收缩药的使用可以提高MA

18、P，但此时组织灌注仍可能不足。,常用血流动力学监测指标的选择,2. 中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP) -反映前负荷的压力指标 CVP：5-10mmHg（右心室舒张末压） CVP5mmHg容量不足 CVP15mmHg 心功能不全 PAWP：6-12mmHg（左心室的舒张末压） 8mmHg 血容量不足 18mmHg 心功能不全、输液过量 30mmHg 肺水肿,常用血流动力学监测指标的选择,CVP与PAWP测定影响因素：心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压、正压通气和PEEP腹腔高压或腹腔室间隔综合征 CVP(812)mmHg、PAWP(1215)mmHg可作为严重感染和感染性休克的治

19、疗目标。但应连续、动态观察。 严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管,CVP与BP变化的关系及处理,以CVP和PAWP作为扩容的监测,常用血流动力学监测指标的选择,3. 混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2) SvO2是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之一，其变化趋势可反映组织灌注状态，具有重要临床意义 当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，SvO2升高，尽管此时组织的氧需求量仍可能增加 SvO2能较早发现病情的变化,常用血流动力学监测指标的选择,ScvO2与SvO2有一定的

20、相关性，代表的趋势相同，ScvO2在临床上更具可操作性，ScvO2值比SvO2值高5%15%，二者均反映组织灌注状态。 一般情况下，SvO2的范围约60%80%。严重感染和感染性休克病人，SvO270%提示病死率明显增加。 SvO2降低的常见原因包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗的增加,常用血流动力学监测指标的选择,4.血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高。 血乳酸4mmol/l的感染性休克，病死率达80%。,常用血流动力学监测指标的选择,积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良 感

21、染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，病死率也明显降低 乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一，连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。,常用血流动力学监测指标的选择,5组织氧代谢 监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。 胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧,H+释放增加与CO2积聚，消化道粘膜pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状况的指标，而舌下二氧化碳图法测定组织PCO2（PtCO2）的监测较pHi更为直接、精确。,常用血流动力学监测指标的选择,功能性血流动

22、力学监测 是指应用血流动力学监测的各项指标,结合病人的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。 强调要根据不同的病人基础状态、不同的疾病、不同的疾病发展阶段与不同的治疗方案，全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案,最终提高存活率,（三）实验室检查,(一）血象WBC大多增高，在1530109/L之间，中性粒细胞增多伴核左移。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时血小板进行性减少。 （二）病原学检查抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）及药敏试验。鲎溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测。,实验室检查

23、,（三）尿常规和肾功能检查肾衰时，尿比重由初期的偏高转为低而固定（1.010左右）；血BUN和肌酐值升高；尿/血肌酐之比20；尿渗透压降低；尿Na(mmol/L)排泄量40；肾衰指数1； （四）酸碱平衡的血液生化检查 CO2CP，动脉及混合静脉血血气分析，尿pH测定等。血乳酸含量测定有预后意义。,实验室检查,（五）血清电解质测定 血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。 （六）血清酶的测定 血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。,（三）实验室检查,（七）血液流变学和有关DIC的检查 消耗性凝血障碍：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等；

24、纤溶亢进：包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆鱼精蛋白副凝（3P）和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等。 （八）其他 心电图、X线、B超等检查等可按需进行。,治疗与指南,（一）病因治疗 （二）抗休克治疗 （三）支持治疗,病因治疗积极迅速控制感染,抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且

25、抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。,病因治疗积极迅速控制感染,为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。,病因治疗积极迅速控制感染,评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。 若深静脉导管等血管内

26、有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。,抗休克治疗,1.补充血容量 2.纠正酸中毒 3.血管活性药物的应用 4.激素治疗,补充血容量,早期复苏 (推荐级别:B级) 一旦临床诊断严重感染，保持循环稳定的最好的治疗是早期复苏，液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注，应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标： 中心静脉压(CVP)8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70,补充血容量,早期复苏 (推荐级别:B级) 若液体复苏后CVP达812mm

27、Hg,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标,补充血容量,液体复苏是指早期容量扩充，并严密监测病人的反应。这个时期，要短时间内输入大量液体，但同时要严密监测病人的反应以防止发生肺水肿。,补充血容量,对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。,补充血容量,复苏液体包括天然的或人工

28、合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。 严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管内容量,补充血容量,不同严重感染的病人，容量缺乏的程度大有不同，随着静脉扩张和毛细血管渗漏，大多数病人在最初的24小时内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量，此时，不能再以入量/出量比例来判断对液体的需求。,纠正酸中毒,pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。,血管活性药物的应用,严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏，既便在容量复苏的同时，亦可考虑合并应用血管活性药物和/

29、或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、 去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。,血管活性药物的应用,如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。,血管活性药物的应用,条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别:E级)。 血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉

30、通路输注。,血管活性药物的应用,多巴胺(Dopamine) 感染性休克治疗的一线血管活性药物，兼具多巴胺能与肾上腺素能和受体的兴奋效应，不同的剂量下表现出不同的受体效应。 小剂量 (5g/kg/min)：主要作用于多巴胺受体(DA)，具有轻度的血管扩张作用。 中等剂量 (5g10g/kg/min)：1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。 大剂量多巴胺(10g20g/kg/min)：1 受体兴奋为主，出现显著的血管收缩。,血管活性药物的应用,既往认为小剂量(5g/kg/min)多巴胺还可通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾脏保护效应。但

31、近年来的国际合作研究提示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。,血管活性药物的应用,去甲肾上腺素(Norepinephrine) 兴奋受体的作用-较强：提升平均动脉压(MAP)而改善组织灌注; 兴奋受体的作用-中度：升高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加 ,从而相对减少心肌氧耗。 其常用剂量：0.03g1.5g/kg/min。 剂量超过1.0g/kg/min，可由于对受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。,血管活性药物的应用,对于容量复苏效果不理想的感染性休克病人，

32、去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用，可以改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。,血管活性药物的应用,肾上腺素(Epinephrine) 肾上腺素由于具有强烈的和受体的双重兴奋效应 ,特别是其较强的受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其他治疗手段无效时才可考虑尝试应用。,血管活性药物的应用,血管加压素(Vasopressin) 感染性休克病人血中的血管加压素水平较正常显著降低。 作用： 强力收缩扩张

33、的血管 ,提高外周血管阻力而改善血流的分布，起到提升血压、增加尿量的作用； 可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。 可以与儿茶酚胺类药物协同作用。,血管活性药物的应用,大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用 使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩 甚至加重内脏器官缺血，故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(推荐级别:E级)。,血管活性药物的应用,无需根据血压调整剂量。 临床上现有的药物目

34、前主要是 精氨酸加压素(Arginine Vasopressin) 特利加压素(Terlipressin)。,血管活性药物的应用,多巴酚丁胺(Dobutamine) 多巴酚丁胺具有强烈的1、2受体和中度的受体兴奋作用， 1受体正性肌力作用可以使心脏指数增加25%50%，同时也相应使得心率升高10 %20%； 而2受体的作用可以降低肺动脉楔压，有利于改善右心射血，提高心输出量。,血管活性药物的应用,多巴酚丁胺既可以增加氧输送 ,同时也增加(特别是心肌的)氧消耗 在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人，对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。 常用剂量为2g20g/

35、kg/min,糖皮质激素,严重感染和感染性休克病人往往存在有相对肾上腺皮质功能不足（定义为给ACTH后皮质醇升高9g/dl；发生率高达60%），血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。 针对肾上腺皮质功能相对不全，应用应激剂量的的糖皮质激素可能是合理的，并得到随机对照研究的证实，能减少升压药的使用，降低10%的病死率。,糖皮质激素,由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用,因此专家同意降低其推荐级。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素,专家们存在较大争议,而对液体复苏和血管加压药治

36、疗敏感的患者则倾向于不用,糖皮质激素,对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验(2B)。,糖皮质激素,一般糖皮质激素宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分为34次给予，持续输注。超过300mg以上的氢化可的松并未显示出更好的疗效。 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。,糖皮质激素,如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。 尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松

37、,但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。,糖皮质激素,如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。,糖皮质激素,当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用，而逐渐减量的后果仍不明确。,糖皮质激素,对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持

38、治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。 尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。,支 持 治 疗,机械通气 输血 重组人类活化蛋白C(rhAPC) 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓 防治应激性溃疡,机械通气,我们推荐ALI/ARDS 的病人进行机械通气时潮气量设定为按预测体重6 ml/kg（1B）。 试验证明与潮气量12ml/kg相比，应用低潮气量（6ml/kg）来限制平台压在30cm/H2O以下可以降低ALI/ARDS病人9死亡率。,机械通气,我们建议监测ALI/ARDS病人的吸气末平台压，并把被动通气病人的最初平台压高限设置为小于等于30cm

39、H2O。在评估平台压时应考虑病人胸廓的顺应性（1C）。 开始潮气量的准确选择需要考虑以下几个因素如平台压，PEEP值的大小，胸腹腔的顺应性等。 最终的建议是ALI/ARDS的病人应该避免高平台压，高潮气量的通气。,机械通气,病人最初12小时的潮气量应当设置为6ml/kg从而使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。如果即使潮气量为6ml/kg平台压仍然高于30cmH2O，那么就把潮气量降低到4ml/kg。在遵循肺保护原则下，没有哪种通气方法（压力控制，容量控制，压力释放通气，或高频通气）是绝对好于另一种通气方法的。,机械通气,ALL/ARDS 病人如需要低平台压和小潮气量，他们可以被允许存在高碳

40、酸血症（允许PaCO2高于正常，所谓允许高碳酸血症）（1C）。 PaCO2的升高会引起一些生理学改变如增加心率，血压以及心输出量。潜在代谢性酸中毒的病人限制这种“允许”，颅内压高的病人应禁止。,机械通气,应建立一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷（1C）。 ALI/ARDS病人升高PEEP可以防止呼吸末肺泡萎陷有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气PEEP都有利于增加氧分压。PEEP值的设定取决与两个因素，一是胸廓，肺的顺应性；另一个是缺氧程度和维持充分氧供应时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。,机械通气,在有经验的单位，那些需要潜在损伤水平的FiO2 和平台压的ARDS

41、 病人，如果改变体位又无过高风险，应考虑采取俯卧位（2C）。 有些试验已经证明采取俯卧位有利于病人的血氧交换，但是有的试验并没有发现该方法对改善ALI/ARDS病人的死亡率有帮助。俯卧位通气也会造成一些致命的并发症如气管插管或中心静脉管的脱出，但是这些并发症可以通过提高警惕所避免。,机械通气,如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧位，以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生（1B） 建议床头抬高3045 （2C） 半卧位可以减少VAP的发生。有研究表明肠内营养增加VAP的发生，50的经肠营养的仰卧为病人发展为VAP。 一些程序，检测血流动力学，以及低血压状态时病人需要平卧，但是任何时候最好不要把床头降为

42、0度。,机械通气,ALI/ARDS病人使用无创通气必须符合以下条件： 轻度的呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP对病人有效）； 血流动力学稳定； 较舒适并且易唤醒； 能自主咳痰和保护气道； 自己期望早日康复。 但我们也建议设定需要气管插管的阈值（2B）。避免气管插管有很多好处如利于交流，降低感染机会，和减少麻醉用药。,机械通气,制定一套适当的脱机计划，患有严重脓毒症的机械通气病人应进行自主呼吸试验，以评估脱离机械通气的能力 针对那些可能脱机的病人每日的自主呼吸试验可以减少机械通气的时间。成功的自主呼吸试验可以增加脱机的成功率,机械通气,病人应满足以下条件： （1）可唤醒 （2）血液动力学稳定

43、（不用升压药） （3）没有新的潜在的严重疾患 （4）只需要低通气量和低PEEP （5）面罩或鼻导管给氧就可满足吸氧浓度。 如果自主呼吸试成功，应考虑拔管。自主呼吸试验的选项是较低的压力支持和持续呼吸道正压（CPAP）5cmH2O或管（1A）。,机械通气,反对ALI/ARDS 病人常规应用肺动脉导管（1A）。 通过肺动脉置管可以提供有用的信息如病人的循环容量以及心功能，但是这些潜在的好处被可能的弊端所掩盖，比如缺乏肺动脉阻塞和临床反映的关系，也没有研究可以证明该置管能够改善预后。但对于那些需要肺动脉置管监测数据来指导治疗的病人可以选择肺动脉置管。,机械通气,病情稳定并且没有证据表明存在组织低灌注

44、的急性肺损伤病人，应用保守的补液策略可以减少病人机械通气和住ICU的天数（1C）。 急性肺损伤的病人肺水肿的机制是增加毛细血管通透性，增加静水压和降低胶体渗透压。通过保守的补液策略减少补液量和增重可以减少急性肺损伤病人机械通气的时间和住ICU的天数，但对死亡率和肾衰发生率没有明显改善。保守性补液策略只能用于非休克病人。,输 血,一旦发现成人组织低灌注难以减轻，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，我们推荐当血红蛋白下降低于7.0g/dL（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0g/dL（7090g/L）（1B）。 有研究提示血红蛋白79g/dL（7090

45、g/L）与1012g/dL（100120g/L）相比，与死亡率增加无关。 脓毒症患者红细胞输注增加氧输送但通常不增加氧消耗。,输 血,在严重脓毒症贫血时，不推荐促红细胞生成素作为特殊治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）,输 血,在没有出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血实验正常，不建议用新鲜冷冻血浆（2D）。 新鲜冷冻血浆对于危重病人预后的影响，尽管没有临床研究评价，但当证实有凝血因子缺乏（凝血酶原时间、国际标准化比率或部分凝血活酶延长）、活动性出血或外科手术或侵入性操作前，专业组织已经推荐新鲜冷冻血浆。 伴有轻度凝血酶原时间异常的无出血病人输注新鲜冷冻血浆

46、通常不能纠正凝血酶原时间。,输 血,严重脓毒症患者，血小板计数5000/mm3（5109/L），无论是否有出血，都推荐输注血小板。 血小板计数500030000/mm3(530109/L)并且有明显出血危险时，可以考虑输注血小板。 外科手术或侵入性操作特别需要高血小板计数50000/mm3（50109/L）（2D）。,输 血,在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。 试验表明大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性休克患者28天全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时,大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。,重组人类活化蛋白C(rhAPC),活化蛋白C(APC)是一种内源性抗凝物质

47、, 具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制白细胞活化的特性。 严重感染病人应用rhAPC能够降低6%的病死率, 特别是年龄60 岁和APACHE25的MOF病人,rhAPC 具有更为明显的疗效。但昂贵的价格和一定的出血风险影响了rhAPC的应用。,重组人类活化蛋白C(rhAPC),对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B，30天内手术患者为2C)。 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗(1A)。,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,

48、机械通气危重病人需要镇静时，应当进行麻醉记录并制定麻醉目标（B 级）。 越来越多的证据表明对危重的机械通气的病人进行麻醉记录可以减少机械通气的时间和住ICU、住院天数。,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,如果脓毒症病人机械通气需要麻醉镇静，我们推荐间歇注射镇静或者连续点滴镇静达到预定终点，并且每天中断/ 减少镇静剂以使病人清醒/ 再点滴药物（1B）。 以一个麻醉预定终点为目标实施间断麻醉，每日中断，再点滴的策略可以降低病人的机械通气时间。,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,脓毒症病人应尽量避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA），因为停药后神经肌肉阻断持续时间较长。如果必须应用，无论是间断推注还是持续点滴，均应使用

49、4小时序列监护阻滞深度（1B）。 NBMA常被用于危重病人，但在ICU它的作用并不明显。没有证据表明应用NBMA可以降低病人死亡率。,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,NBMA的主要作用是帮助机械通气。适当的应用可以改善胸廓的顺应性，减小呼吸对抗以及气道峰压。肌肉麻痹也可以减少呼吸肌做功和呼吸肌血流量从而降低耗氧量。然而应用NBMA并没有改善氧输送和氧耗。 NBMA的应用和肌病以及神经病变存在相关性，同时应用NBMA和激素更容易诱发。所以我们不建议应用NBMA除非有明显的指征如应用恰当的镇静和镇痛后仍不能达到安全插管或通气。,血糖控制,对进入重症监护病房后已经初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，应使用

50、静脉胰岛素治疗来控制血糖（1B）。 使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl以下（2C）。 所有接受静脉胰岛素治疗的病人都可以用葡萄糖作为热量来源，每12个小时监测一次血糖，直到血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次（1C）。,血糖控制,用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应当谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比检测到的数值更低（1B） 应注意：在内科ICU中使用强化胰岛素治疗发生低血糖的风险是传统经验治疗的3倍左右（18%对6.2%）。 降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。,肾脏替代治疗,机体炎症反应失控是严重感染导致MODS根本性机制，清除血液中的

51、炎症介质和毒素有助于控制炎症反应，使连续性肾脏替代治疗(CRRT)有可能成为严重感染治疗的新方法和理念。,肾脏替代治疗,CRRT只能部分清除血浆炎症介质，且对能够清除的炎症介质也仅有去峰效应，并不能清除原发器官中的介质。 CRRT(特别是高流量的CRRT)并不能肯定降低严重感染病人的病死率，但高流量的CRRT能够明显改善感染性休克时的血管张力，降低血管活性药物的剂量，并能够迅速改善高热、呼吸频速、心动过速等全身炎症反应。 CRRT特别是高流量的CRRT，推荐应用于血流动力学不稳定的严重感染病人。,肾脏替代治疗,对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的（2B）。 对血流动力学不稳定的脓毒症患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡（2D）。,预防深静脉血栓形成,严重脓毒症病人预防深静脉血栓（DVT）可以使用低剂量普通肝素（UFH）23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH），其禁忌证有血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。 有肝素禁忌的患者推荐使用器械预防措施，如逐渐加压袜或间歇压迫器（除非有禁忌证）（1A