晕厥临床基础课件.ppt

1、晕厥（Syncope）,临床基础,短暂意识丧失 (TLOC),短暂意识丧失 (TLOC)的分类,晕厥 神经介导反射综合症 体位性低血压 心律失常 心血管结构异常,类似晕厥的疾病 意识丧失，如：癫痫，脑震荡 没有意识丧失，如：精神性的 “假晕厥”,真正或貌似 TLOC的情况,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥：是症状，而非诊断,自限性意识丧失和肢体僵化 发生较快 不同的预兆症状 在没有药物或手术干预下，可自主、完全且较快的恢复,根本原因是短暂的全脑供血不足 必须要有脑供血不足有关,Brignole M, et al. Europace,

2、 2004;6:467-537.,内容,病因、流行病学和影响 诊断方法与临床研究 ESC指南,第一部分,病因、流行病学和影响,直立引起的,心律失常,心肺结构,1 VVS CSS 特定情形 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 植物神经系统障碍 原发 继发,3 心动过缓 窦房结功能不良 AV 阻滞 心动过速 VT SVT 长QT综合症,4 急性心肌缺血 主动脉狭窄 肥厚性心肌病 肺高压 主动脉夹层,神经介导的,不明原因 = 约 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,多见,少见,真正晕厥的原因,类似晕厥,急性中毒 (如：酒精) 癫痫 睡眠障

3、碍 躯体化疾病 (精神性假晕厥) 脑外伤/震荡 低血糖 换气过度,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart

4、 J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,40%的人在一生中至少会经历一次晕厥1 占住院率的1-6%2 占每年急诊人次的1%3,4 占老年人跌倒原因的10%5 占严重伤害的6%1如：骨折、机动车事故 占轻微伤害的29%1如：撕裂伤、擦伤,晕厥的影响,住院患者趋势*,晕厥的影响：US 趋势,*All patients discharged with syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed among diagnoses. NHDS 200

5、3.,*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason for visit.,(000s),(000s),诊所就诊*,晕厥的影响：US 趋势,急诊就诊*,(000s),+ Not available,+,*Syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed as primary reason for visit. NHAMCS 2002.,(000s),医院门诊就诊*,晕厥的影响：NHS Hospitals, England, 2002-2003*,74,813例医院会

6、诊是晕厥病倒者 80% 需要住院 平均停留时间：6.1 天 327,201 病床天，仅次于衰老,*Hospital Episode Statistics, Dept. of Health, Eng. 2002-2003.,估计美国的医院费用超过 $10 billion1 估计门诊费用超过 $470 million2 104,285 用在 1,334 名具有晕厥编码(UK)的患者身上 (EaSyAS)3 住院：占观察费用的 67% 美国每年用于治疗老年人跌倒的费用均超过 $7 billion4,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. Th

7、e Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2OutPatientView v. 6.0. Solucient LLC, Evanston IL. 3Farwell D, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13(Supp):S9-S13. 4Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71.,晕厥的影响：费用,1Linzer

8、 M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037. 2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181.,焦虑/抑郁,日常活动改变,驾驶受限,改变职业,73%1,71%2,60%2,37%2,Percent of Patients,晕厥的影响：生活质量,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,机动性,普通活动,自我照管,疼痛/不适,焦虑/抑郁,% Prevalence,生活质量：UK 正常人群 vs. 晕厥患者,注：纵

9、轴指某项参数降低的比例,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population,晕厥的死亡率,一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素 心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加 心源性晕厥6个月的死亡率超过10% 心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍,反复晕厥的司机危害自己和他人的生命 医生承担着相当大的责任 深入了解当地法律和医生的职责 某些州 通知机动车管理部门属于侵犯隐私权

10、* 其它州 则是必须报告* 若患者对即将发生晕厥获得充分的警示 可能被允驾车,Olshansky B, Grubb B. In: Syncope: Mechanisms and Management. Futura. Armonk, NY. 1998. *Medtronic, Inc. Follow-up Forum. 1995/96;1(3):8-10.,晕厥与驾驶车辆的关系,诊断 复杂 对生活质量的影响 工作 机动性 (开车) 心理 费用 每年的费用 诊断费用,晕厥带来的挑战,第二部分,诊断方法与临床研究,鉴别真正晕厥和类似晕厥 判断是否存在心脏疾病 建立晕厥原因与充分证据的关系，以： 准

11、确评估患者的预后 开始给予有效的治疗,诊断的目标,初始检查 详尽的患者病史 体格检查 ECG 仰卧与直立血压 监测 Holter Event Insertable Loop Recorder (ILR) 心脏影像 特殊检查 直立倾斜测试 血流动力学 电生理检查,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,诊断计划必不可少,TLOC 诊断流程,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,初始评估,治疗,晕厥,非晕厥,确定诊断,原因不明的,疑似心源性,心脏性测试,疑似神经介导或与直立相关,神经介导性晕厥测试

12、,频发或严重的事件,神经介导性晕厥测试,单发/少发事件,不再评估,经特殊测试或专家会诊确认,怀疑,+,-,+,-,+,-,治疗,治疗,重新评估,重新评估,治疗,近期事件的情况 目击者对事件的描述 事件发生时的征兆 结果 药物处理 早期事件的情况 伴随的疾病，特别是心脏性的 相关的家族史 心脏疾病 猝死 代谢紊乱 过去的病史 神经性病史 晕厥,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,初始测试：详尽的患者病史,初始测试：全面体检,生命迹象 心率 直立引起的血压变化 心血管测试：是否有心脏疾病？ ECG：长QT，预激，传导系统疾病 超声：LV 功能，

13、瓣膜情况，肥厚性心肌病 神经学测试 颈动脉窦按摩 在合适的临床条件下进行，在进行直立倾斜试验时更合适 同时检测ECG和血压,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,颈动脉窦按摩,方法1 按摩，5-10 秒 不能压闭颈动脉 仰卧和直立的体位（在倾斜台上） 结果 3 秒停搏和/或收缩压下降50 mmHg，且症状再现 = 颈动脉窦综合征,绝对禁忌证2 颈动脉杂音，已知严重的颈动脉疾病，过去3个月中出现 CVA, MI 并发症 主要是神经性的 不足 0.2%3 通常是暂时性的,1Kenny RA. Heart. 2000;83:564.2Linzer

14、M. Ann Intern Med. 1997;126:989. 3Munro N, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1248-1251.,其它的诊断性测试,适于走动的 ECG Holter 监测 事件记录 间歇型 vs. 循环型 Insertable Loop Recorder (ILR) 直立倾斜（HUT） 包括药物诱发（硝酸甘油，异丙肾上腺素） 颈动脉窦按摩（CSM） 三磷酸腺苷测试（ATP） EP检查（EPS）,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,ILR,Event Recorders(non-le

15、ad and loop),Holter Monitor,12-Lead,2 天,7-30 天,Up to 14 Months,10 秒,可选方法,时间（月）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,心脏监测方法,References Available,诊断的评价：检出率（N=3411 to 4332）,脑电图，头部CT，头部核磁 可能有助于诊断癫痫,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,神经学测试：很少用于晕厥诊断,方案多

16、变 是非典型晕厥的辅助诊断工具 用于指导患者识别预兆症状 不用于治疗的评估,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,直立倾斜测试（HUT）,直立倾斜测试,Carlos Morillo, MD, FRCPC Professor, Faculty of Health Sciences McMaster University, Hamilton Ontario,Click once on image to play video.,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,2,1,直立倾斜测试：记

17、录ECG和动脉内压力,三磷酸腺苷测试（ATP）,在美国正在进行研究 诱发一次短暂而有效的心脏抑制性血管迷走神经性反射 优势 简单 便宜 可与起搏的益处关联,似乎可识别下列患者的独特晕厥发作机制： 高龄 重度高血压 ECG高度异常,Brignole M. Heart. 2000;83:24-28. Donateo P. J Am Coll Cardiol. 2003;41:93-98. Flammang D. Circ. 1999;99:2427-2433.,ESC 2009年晕厥指南： 因为与自发晕厥之间缺少关联，ATP测试不能做为诊断性测试判断患者需要起搏治疗。（III）,Reveal Pl

18、us ILR,Insertable Loop Recorder (ILR),Reveal Plus ILR 的典型植入位置,Click once on black screen to play video.,Insertable Loop Recorder (ILR),ILR 是一种植入式、可由患者或自动激活的监测系统，用于记录皮下 ECG 和下列情况的识别： 患者有临床综合症或情况，心律失常风险增高 患者出现过短暂症状，可能需考虑心律失常,Insertable Loop Recorder (ILR),Click once on black screen to play video.,CASE

19、: 65 岁男性，晕厥伴随短暂的逆行性遗忘,Medtronic data on file.,CASE: 56 岁女性，难控性晕厥伴随癫痫,ILR呈现症状-节律的相关性,Adapted from: Linzer M, et al. Annals of Int. Med. 1997;127:76-86. Olshansky B. Futura Publishing 1998 (updated 2001). Zimetbaum P, et al. Annals of Int. Med. 1999;130:848-856. Krahn A, et al. ACC Current Journal Rev

20、iew. 1999; Jan/Feb:80-84.,ILR / Consider Tilt,-,晕厥,已知结构性心脏病,病史和体检，ECG,Echo,EPS,Treat,+,Consider Tilt, 30 days; 2 Events,ILR,Consider Tilt, 30 days,Holter/ELR,ILR,The American College of Cardiology Foundation (ACCF) / American Heart Association (AHA)6 and the European Society of Cardiology (ESC)7 adv

21、ise the use of Reveal Plus in the management of syncope,无结构性心脏病,ILR 在晕厥评估中的作用,Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST)晕厥随机评估试验,Results: 首选的评估策略结合交叉评估，ILR 的检出率是43% vs. 传统方法检出率20%1 费用比传统诊断降低 26%2,1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.,对老年或结构性心脏病的患者具有更重要的诊

22、断价值 对无结构性心脏病的健康患者无诊断价值 有益的诊断性观察： 可诱发的单形 VT SNRT 3000 ms 或 CSNRT 600 ms 可诱发的 SVT 伴随低血压 HV interval 100 ms (特别是缺乏可诱发的 VT) 起搏引起的结下阻滞,Benditt D. In: Topol E, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippencott;2002:1529-1542. Lu F, et al. In: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope. Fu

23、tura. 2003;80-95. Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,传统的 EP 检查用于晕厥,难于建立自发事件和测试结果之间的关联 阳性结果1 无结构性心脏病：6-17% 有结构性心脏病：25-71% 与评估快速性心律失常相比，对慢速性心律失常的有效性较低2 EPS 结果必须与临床病史一致 谨防假阳性,1Linzer M, et al. Ann Int Med. 1997;127:76-86. 2Lu F, et al. In: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syn

24、cope. Futura. 2003;80-95.,EPS的诊断限制,ISSUE（不明原因晕厥的国际研究）International Study of Syncope of Uncertain Etiology,多中心、国际性、前瞻性研究 分析ILR在三组不明原因晕厥患者中的诊断作用： 单独性晕厥：无器质性心脏病、ECG 正常1 倾斜试验阴性 倾斜试验阳性 患者有心脏疾病且 EP 检查阴性2 患者有束支阻滞且 EP 检查阴性3,1Moya A. Circulation. 2001; 104:1261-1267. 2Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:

25、2741-2745. 3Brignole M, et al. Circulation. 2001;104:2045-2050.,Moya A. Circulation. 2001;104:1261-1267.,ISSUE单独性和倾斜试验阳性的晕厥患者,结论： 两组的结果相似，包括晕厥复发和ECG的相关性 心动过缓的发生率在倾斜试验阴性（18%）与阳性（21%）的患者中相同 最常见的是停搏，继发于进展性窦缓，提示是神经介导性原因 倾斜试验阴性与阳性分组显示出相同的结果，推断倾斜试验的敏感性低,Moya A. Circulation. 2001;104:1261-1267.,ISSUE单独性晕厥

26、vs. 倾斜试验阳性晕厥,Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.,ISSUE 有心脏疾病且EP检查阴性的患者,结论： 晕厥原因不明、心脏疾病明显且EP 检查阴性的患者具有良好的中期结果 晕厥的机制是多元化的 未必是室性心动过速 “ILR 指导的策略似乎合理，在做出明确的诊断前确实推迟了特定的治疗。”,Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.,ISSUE 有心脏疾病且EP检查阴性的患者,Brignole M., ET AL.,Circulation. 2001;104:204

27、5-2050.,* 5 of these also had 1 presyncope * Drop-out before primary-end point,ISSUE束支阻滞且EP检查阴性患者,结论： 在束支阻滞且EP检查阴性患者中，多数的晕厥复发机制相似，即以延长的停搏为主（主要由突发的阵发性AV阻滞引起）。,Brignole M. Circulation. 2001;104:2045-2050.,ISSUE束支阻滞且EP检查阴性患者,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen

28、D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE 2,主要目的 评估新方法对有严重症状的神经介导性晕厥患者危险分层和诊断的有效性 早期应用植入式循环记录仪 (ILR) 不考虑倾斜试验和ATP试验的结果,研究设计：前瞻

29、性、非随机、多中心 中心：9个国家，63个中心 持续时间：6/2002 - 6/2005 2年入选 + 1年随访 入选患者：392,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected n

30、eurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE 2,入选,入选/排除,ILR 植入,阶段 1：诊断,随访在: 3, 6,24 月 数据: 第一次晕厥复发和第一次 ILR-记录晕厥复发,阶段 2：治疗,随访在: 3, 6,24 月 数据: 第一次晕厥复发和 总的晕厥负荷,基于ILR的特殊治疗 (pacing, ablation, ICD, drug therapy),无特殊治疗 (咨询, 经验性药物治疗),重大 ECG 发现,正常窦律或or 轻度 ECG 表现,随访在: 3, 6,24 月 数据: 第一次晕厥复发和 总的晕

31、厥负荷,研究设计,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,IS

32、SUE 2,Days,Total,83%,76%,67%,51%,No. at Risk Total3923152672392001441167044,一年的晕厥复发率是 33%，记录到 106 个 ECG 事件,Syncope-Free Patients (Percent),阶段1：诊断,ISSUE 2 （阶段1）,ISSUE 2 （阶段1）,阶段 1：ILR 诊断发现 (N=106) 一半以上的ILR记录为停搏 其中41/57 是窦停，16/57 是AV阻滞,Asystole Type 1 57 (54%),Bradycardia Type 2 4 (4%),No/slight varia

33、tions Type 3 29 (27%),Tachyarrhythmias Type 4 16 (15%),大多数有阳性ILR记录的患者接受了起搏器并进行随访,阶段 2: 治疗,103 患者进入阶段2： 观察/治疗阶段,53 患者基于特殊疗法 Pacemakers - 47 ICD - 1 Catheter ablations - 4 Antiarrhythmic drugs - 1,50 患者没有特殊疗法 经验性用药 - 7,阶段 2：初始治疗,ISSUE 2 （阶段2）,在年龄、性别、晕厥史或倾斜试验结果方面，两组间无差异,结果：治疗组临床特征,Brignole M, Sutton R,

34、 Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE 2 （阶段2）,每患者每年的晕厥事件数,0.83,0

35、.07,0.05,RRR: -92% p=0.002,RRR: -94% p=0.001,基于ILR的治疗明显减少晕厥负荷 起搏治疗起了很大的作用,结果：晕厥负荷,RRR：relative risk reduction,ISSUE 2 （阶段2）,Days,ILR Therapy,Non-Specific Therapy,1-year recurrence: 10% vs. 41% p=0.0005 HR=0.20 (95%CI, 0.07-0.55),No. at Risk ILR Therapy5350444027221596 Non-Specific Therapy50362720171

36、0731,在ILR指导治疗患者中一年晕厥复发率是10%，明显低于没有特殊治疗组 41%,Syncope-Free Patients (Percent),结果：没有晕厥的比例,ISSUE 2 （阶段2）,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in

37、patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE 2：结论1,对于神经介导性晕厥的简单评估和早期应用ILR的新诊断策略： 提供一种安全的危险分层方法 有助于制定有针对性和有效的治疗方案,Brignole M, Sutton R,. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syn