流行病学课件：循证医学

1、第十六章 循证医学 Evidence-based medicine,学习目标,【掌握】EBM的概念、 EBM实践基本步骤 【熟悉】系统评价的概念、防治/病因研究中证据的分级 【了解】系统评价的意义,2,概 述 EBM实践的步骤与方法 系统综述,3,目 录,医学实践模式：经验,4,1.循证医学的产生,一、概述,5,放血疗法,6,George Washington (1732-1799),7,1816年，Alexander Hamilton,336名患病士兵 放血组(112名)：35名死亡 非放血组(224名)：6名死亡,病死率 35/112=31.3% 6/224=2.7%,为什么经验不总是正确

2、的？,影响疾病结局的因素： 治疗的效果 疾病的自然转归 安慰剂效应 其他未知因素,8,医学实践模式：经验 基础研究与动物实验 随机对照试验：1948,9,1.循证医学的产生,延迟有效干预措施使用的典型实例,10,链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用2030年,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的,中华内科学 陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版P947,临床内科学 张继平主编 天津科学技术出版社 1999年版P1376,无效干预措施典型实例,Arc

3、hie Cochrane：整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，医学界应着手系统总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践。,12,Archie Cochrane（1909-1988）,Archie Cochrane：应根据特定病种/ 疗法，将所有相关的RCT 联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新， 以便得出更为可靠的结论，首先提出了系统评价的思想。,13,Archie Cochrane（1909-1988）,1989年一项震惊整个医学界的研究,产科使用的226种方法，经临床试验证明： 20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量

4、的研究证据,Iain Chalmers,1992年，Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine:医生必须不断地直接从科学研究中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。,15,1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993年召开第一届年会，成立Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration),16,Iain Chalmers,对循证医学的讨论和批评,临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均

5、结果用于个体病人的诊治？ 研究证据不存在时如何进行循证决策？,17,18,2.经典EBM,循证临床实践,“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 ” David Sackett, 1996,Muir Gray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。,19,3.循证医疗卫生决策(evidence-based decision making in health care),Muir Gr

6、ay,是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。,20,4.广义的EBM,21,现有可用的资源,资源分配的价值取向,医学决策的三要素,现有最好的证据,EBM,二、EBM实践的步骤,1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据 3.严格的评价证据 4.得出结论，用于决策 5.后效评价，与时俱进,22,1.确定拟弄清的问题,背景问题 一般知识 问题词根+动词+疾病或疾病的某方面 何时发病？ 是否有家族史？ 治疗药物有哪些？,23,前景问题 涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题 通常包括4个基本成分：PICO P：patients/participa

7、nts/population I/C：intervention/comparison O：outcomes 用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？ 化疗能否提高癌症病人生存率？,24,25,（1）证据的分类,2.全面查找证据,（2）证据的分级,26,（3）文献的检索,检索方法：计算机+手工 数据库：Medline、Embase等 检索词与检索策略：查全、查准,27,检索词与检索策略,方法：列出与问题有关的词汇进行组合 问题：长期服用阿司匹林能否降低高血压患者发生心脑血管事件的风险 P：高血压 I：阿司匹林 O：心脑血管事件 S：RCT/系统评价/Meta分

8、析,28,/乙酰水杨酸/抗凝剂,/卒中/心肌梗死/缺血性心脏病,检索词与检索策略,表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的词汇间用AND连接 高血压 AND (阿司匹林OR乙酰水杨酸OR抗凝剂OR) AND (心脑血管事件OR卒中OR) AND (RCT OR 系统评价OR Meta 分析) 可能与阿司匹林治疗高血压有关的RCT或系统评价,29,3.严格评价证据,真实性随机对照试验质量评价标准： 随机分组方法是否正确； 是否正确做到了分配方案的隐藏； 是否采用了盲法； 失访/退出比例 是否采用了ITT(intention to treat)分析 选择性报告研究结果,30,可靠性：可信区间 适

9、应性：研究对象的代表性,31,3.严格评价证据,4.综合分析，得出结论,肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 缺乏高质量的证据：建议进一步研究,32,根据各项研究之间是否存在异质性，选择进行定性分析或者定量分析。,5.后效评价，与时俱进,证据永远不够 不断更新 终身教育,33,34,提出问题,设计相关研究 补充证据,检索文献,有相关文献,评价文献质量,有足够高质量的证据,综合分析，得出结论,后效评价，不断更新,推荐临床或管理者使用,无相关文献,文献数量不够 或质量不高,选择最佳证据数据库,逐级选择次佳数据库,循证医学实践过程,三、系统评价,系统评价(systematic revi

10、ew) 针对某个主题，全面、系统地收集此前所有的研究结果，用严格的评价原则和方法，筛选出符合要求的文献，进行定性或定量合成，得出综合结论，并随着新的研究的出现不断更新的过程。,35,（一）系统评价的作用和意义,应对信息爆炸的挑战 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷,36,（二）系统评价的步骤,1.提出问题并制定文献的纳入排除标准 PICOS 2.检索文献 数据库 检索词,37,3.选择文献,38,收集的文献,可能合格的文献,阅读题目/摘要,阅读全文,合格，纳入,不能肯定,与作者联系,不合格排除,合格，纳入,不合格，排除,不合格排除,4.评价文献质量,39,5.提取数据,40,6.

11、分析资料 根据异质性检验结果，选择定量或定性分析 7.结果报告与解释 文献选择流程 纳入文献的特征及质量 效果,41,皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产,1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，仅2篇显示有效。,42,43,利于试验组,利于对照组,尚不能说明试验组优于对照组,试验组优于对照组,结局：病死率,结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险 成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率下降3050,44,The Cochrane Collaboration,（三）常见偏倚,发表偏倚：“阳性”结果被发表或报告的可能性更大。 尽量多渠道收集信息。,45,小结,【掌握】EBM的概念、 EBM实践基本步骤 【熟悉】系统评价的概念、防治/病因研究中证据的分级 【了解】系统评价的意义,46,是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。,47,广义的EBM,证据的分级,48,49,现有可用的资源,资源分配的价值取向,医学决策的三要素,现有最好的证据,EBM,系统评价(systematic review) 针对某个主题，全面、系统地收集此前所有