全民健保財務制度.ppt

1、壹、健保財務制度規劃,全民健保財務制度,(一)三個行為者間之互動 1.被保險人 2.保險人 3.醫療提供者 (二)三項目標間之協調 1.公平 (財務負擔、醫療使用可近性) 2.成本 3.品質,健康照護基本課題,全民健保財務制度,(一)就健保法相關條文及實際收入結構來觀察，全民健保的財務收入來自下列三方面混和財源： 1.主要財源的保費屬於指定用途稅性質(18、25、26) 2.部分負擔性質近於規費(33、35) 3.其他補充財源的菸酒附加捐、社會福利彩券收益的5，亦為指定用途的其他稅課和非課稅收入(64、65),(二)健保法對於醫療給付範圍及支付方式的相關規範 1.廣泛性給付項目：除排除條款所訂

2、範圍外(39-41)，包含西醫門診、住院、牙醫、中醫、藥品及預防保健服務(31-32) 。 2.總額支付： (1)每年度醫療給付費用總額，由衛生署於年度開始六個月前擬定其範圍，報請行政院核定(47) 。 (2)費協會應於年度開始三個月前，在上述核定範圍內，協定醫療給付費用總額及其分配方式，報請衛生署核定(49) 。,(三)健保法對於保險財務平衡的相關規範： 1.保險費率介於4.25%6%(19) 2.前二年如有短絀，由中央撥補，以後如需調整費率，由衛生署報請行政院核定(19) 3.保險費率至少每二年精算一次，每次精算25年(20) 4. 費率調整的條件(20、67)： (1)未來五年精算費率之

3、平均值與當年費率相差正負5% (2)安全準備低於一個月或超過三個月保險給付 (3)保險給付項目、給付內容或標準有所增減，致影響保險財務,(四)健保財務運作特性： 1.全民健保為社會保險，為非營利性質，保險收支無所謂盈虧，但每年有結餘或短絀。 2.除開辦前二年，若有短絀，由政府補撥外，以後年度財務平衡需透過費率調整。 3.全民健保財務運作為隨收隨付(pay-as-you-go)性質，安全準備高於三個月或低於一個月保險給付均須調整費率。,貳、健保財務收支現況分析,我國健保實施前後醫療保健支出成長趨勢比較,(一)健保實施以後(85-87年平均)較實施以前(81-83年平均)，無論民間、保險與政府部門

4、或總計國內醫療保健支出成長率，相對趨緩 (二)各部門成長率比較，無論健保實施前後，保險部門成長率均高於民間及政府部門，尤其健保實施後，政府保健支出呈現負成長，顯示健保有減輕民間負擔與政府衛生保健支出的功能,我國與主要國家醫療保健支出占GDP比率比較,(一)我國目前醫療保健支出佔GDP比重較先進國家為低 (二)若考慮人口老化因素，則我國醫療保健支出佔GDP比重與日本、英國約為相當，而較美、德、加為低,參、健保醫療支出結構分析,肆、健保醫療支出成長預估,未來醫療費用調整趨勢： 一、根據八十八年費率精算報告，未來二十五年內，健保醫療支出每年成長率約7.8，比費基成長率高約3.0至3.7個百分點，亦比

5、GDP成長率高約0.5至1.3個百分點，因而平衡費率必須由4.79(民國89年)逐漸調升至10.38%(民國112年)，至於健保醫療保健支出佔GDP的比率則由3.1%提高為3.7%。,預估未來二十五年(民國88年至112年) 健保醫療支出與平衡費率,說明：87年適用費率為4.25%，而非平衡費率。,二、健保醫療支出佔國內醫療保健支出的比率將由55%(民國87年)增為58%(民國110年)，而國內醫療保健支出佔GDP的比率則由5.3%提高為6.3%，此一比率與日本1995年老年人口比為14.6%時(我國民國110年時老年人口比約略相當)醫療費用所佔比率約略相當。 三、未來門、住診申請費用的比例，

6、將由68：32 (民國87年)，逐漸調為60：40(民國110年)。 四、影響未來健保醫療費用成長的主要因素為醫療服務強度。,預估未來二十五年 總醫療費用成長影響因素,單位：年成長率(%),說明：醫療總費用含醫療申請費用(不含牙醫)及部分負擔。,保險財源,保險費 滯納金及利息 資金收益 菸酒稅社會健康保險附加捐 社會福利彩券收益之一定比例,保險財源,保險費 第一類至第四類被保險人及其眷屬：(18、19) 投保金額 保險費率 （1眷口數） 眷口數以三口為上限 第五類及第六類保險對象：（25、26） 精算結果之全體保險對象每人平均保險費 滯納金及利息 寬限十五日。寬限期滿次日至完納前一日，每日 加

7、徵應納費額之0.2，至費額之30。 逾寬限期150日起至完納前一日，加徵利息5， 按日計算。,資金收益（66） 菸酒稅社會健康保險附加捐（64） 社會福利彩券收益之一定比例（65）,相關規定,保險費率 被保險人及其每一眷屬之保險費以6為上限，開辦第一年以4.25計繳保險費，第二年起，依規定重新評估，如需調整，由主管機關報請行政院核定之。（19） 保險費率由保險人至少每兩年精算一次，每次精算25年 由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士15人至21人審查之。（20） 費率經精算結果，有下列情形之一者，由主管機關重新擬訂，報請行政院核定之：（20） 前五年精算費率之平均值與當年

8、費率相差超過正負百分之五。 安全準備降至最低限額。 增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響財務者。,投保金額（21、22、23）,受分級表規範：下限為基本工資。上限人數超過被保險人總人數3並持續12個月時，次月起調高分級表，加高等級。 受雇者：薪資所得。 雇主及自營業者：營利所得。 專技人員：執行業務所得。 無固定所得者：自行申報並由保險人查核，如申報不實，保險人得逕予調整。,分擔比率（27） 由政府、雇主及被保險人依保險對象類別而不同 雇主及政府應負擔之眷屬人數，依第一類至第四類被保險人實際眷屬人數平均計算之。 （28） 安全準備（63） 為平衡保險財務，應提列安全準備。年度收支短絀時，由

9、安全準備先行填補。,財務流程,健保本質,權利義務對等的制度 保險費反映經濟能力 自給自足的財務制度 政府經營的保險制度,開源措施（一）,職業工會投保金額依法調升 加強中斷投保民眾開單 加強投保金額查核 菸品健康福利捐（70億） 菸酒稅法：菸品每千支課徵250元健康福 利捐，全民健保分配七成，另三成平分 至菸害防制、衛生保健及社會福利 公益彩券（4億）：公益彩券盈餘之5,開源措施（二）,擴大保險費之徵收基礎（修法） 分級表上限為下限之五倍 公務員朝全薪投保。最近一年各業 受僱勞工參加全民健保之平均投保金 額與行政院主計處發布之各行業受僱 員工平均經常性薪資之比率 費率調整至五年精算平衡費率,節流措施一,短期： 實施醫院合理門診量 調低藥品給付價格 重要醫令即時報備 擬訂90年總