第12章分离障碍

1、,作者：郝伟,第一章,绪论,作者：许秀峰、沈宗霖,单位：昆明医科大学第一附属医院,第十二章,分离障碍,第一节 概述,第二节 分离性神经症状障碍,第三节 分离性遗忘,第四节 人格-现实解体障碍,第五节 分离性身份障碍,重点难点,分离障碍的主要表现形式。,分离障碍诊断要点及临床表现。,分离障碍的发病机制；分离障碍的治疗原则。,概述,第一节,精神病学（第8版）,引言,精神病学（第8版）,一、病因与发病机制,精神病学（第8版）,一、病因与发病机制,精神病学（第8版）,二、临床分类及临床特征,（一）临床分类,1. 多青年期起病，常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作症状相对重

2、复； 2. 起病与明显的心理社会因素相关，直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示又发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式诱发； 3. 部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍； 4. 患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视”，更关注他人对其疾病的态度，有“继发获益”的可能； 5. 共病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。,精神病学（第8版）,二、临床分类及临床特征,（二）临床特征,1. 对症状要积极关注，治疗过程中给予支持性心理治疗； 2. 寻找诱发、维持、强化患者的心理社会因素，并在治疗过程中将心理

3、社会因素与患者的症状进行“分离”；心理治疗的重点在于引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力；症状治疗可使用催眠、暗示、家庭或团体治疗等方式，精神症状应对症使用相应的精神药物治疗。 3. 医护人员与患者家属形成医疗联盟，形成共识，帮助患者在治疗过程中获得成长。,精神病学（第8版）,三、治疗原则,分离性神经症状障碍,第二节,分离性神经症状障碍（dissociative neurological symptom disorder）既往称为分离性运动和感觉障碍（dissociative motor and sensory disorders）。,1. 概念,精神病学（第8版）,一、概述,2. 重

4、要特征,临床症状类似神经系统损伤，但查无实据。,精神病学（第8版）,二、临床表现,1. 总体特征,患者呈现的运动和感觉障碍不能用目前所知的神经系统障碍或其他健康相关功能障碍解释，也不伴其他的分离障碍如分离性身份障碍。,2. 常见类型,精神病学（第8版）,二、临床表现,精神病学（第8版）,二、临床表现,精神病学（第8版）,二、临床表现,精神病学（第8版）,二、临床表现,（一）诊断原则,出现上述症状，并同时满足下列条件： 1. 常有明确的心理社会因素； 2. 症状相对稳定； 3. 症状的矛盾性； 4. 神经系统检查体征与症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现； 5. 神经系统症状的相

5、应检查无异常。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（二）鉴别诊断,1. 在分离性神经症状障碍的诊断和治疗全过程中，需持续寻找导致神经系统症状相关的神经系统器质性病变，特别是神经系统症状出现加重或有新症状出现时； 2. 分离性神经症状障碍患者常常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等，此时可以根据不同症状群进行分别诊断。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,2. 心理治疗 暗示治疗：觉醒时暗示（直接暗示）：向患者说明检查结果后，用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍，通过治疗可以完全恢复正常，激发患者对治疗结局产生期望和信心。然后在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适

6、当理疗、针刺或按摩，鼓励运用其存在并不断改善的功能。,四、治疗,1. 原则 早期治疗，接纳患者对症状和心理社会因素的关注。 诊疗计划：建立良好医患关系；一视同仁；对心理社会因素的解释要与症状分离，间接告知患者治疗的可成功性；不强化心理社会因素与症状的关联。,精神病学（第8版）,2. 心理治疗 暗示治疗：催眠暗示：治疗开始前先进行催眠感受性检验，患者具有一定催眠感受性，可选用语言催眠，在患者进入催眠状态下进行暗示治疗；如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验，则可选用2.5%硫喷妥钠或5%10%阿米妥钠0.5g，溶于20ml注射用水中，缓慢静脉注射，使患者进入半睡眠状态，可进行暗示治疗。

7、,四、治疗,3. 药物治疗 对伴随的其他症状如失眠、抑郁、焦虑等用相应药物给予对症治疗。,精神病学（第8版）,分离性遗忘,第三节,分离性遗忘（dissociative amnesia）特征：不能回忆重要的个人信息，内容广泛，可包括个人身份，通常是创伤性的或应激性的事件，与普通遗忘特征不一致。这些遗忘不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致。,1. 概念及特征,精神病学（第8版）,概述,2. 流行病学特征,患分离性遗忘的患者占总人口的2%6%，妇女患病率略高，主要在青春期后期和成年期发作。青春期前难以评估，因为儿童很难形容主观感受。,通常经历了心理社会因素相关的巨大打击，患者体验

8、了无法忍受的羞辱、内疚、失望、愤怒和绝望。而这些通常是由于经历无法接受残暴行为，如强奸、自杀或暴力打击。某些患者则经历了信任遭到背叛。,精神病学（第8版）,一、病因与发病机制,精神病学（第8版）,二、临床表现,精神病学（第8版）,二、临床表现,临床分类,（1）伴有分离性神游（dissociative amnesia with dissociative fugue）：既有分离性遗忘的特征外还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间（几天或数周），或漫无目的的漫游，遗忘伴有对自我身份的不清晰感或完全以一个新的身份出现。 （2）不伴有分离性神游（dissociative amnesia w

9、ithout dissociative fugue）,（一）诊断要点,1. 病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现； 2. 遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或特定环境、特定事宜及其相关事件； 3. 遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态； 4. 患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整； 5. 临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（二）鉴别诊断,1. 普通遗忘和非病理遗忘 普通遗忘是一种良性的现象，与压力性事件无关。其他非病理的遗忘如婴儿和儿童的遗忘，对睡眠和梦境遗忘及催眠后遗忘等。 2.

10、 痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘 表现为个人信息的遗忘体现在更广泛的认知、语言、注意力、行为和记忆等问题中，但在认知功能的许多领域，都不会有个人身份丧失的证据。 3. 外伤后遗忘 由脑外伤引发的遗忘通常有明显的躯体创伤史，伴有意识丧失或遗忘，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。 4. 抽搐发作后 患者在经历重大事件打击后出现抽搐发作，即假性癫痫发作（pseudoseizures），此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；癫痫的复杂部分性反复发作患者很少有持续的怪异行为、记忆问题、易怒或暴力，但鉴别诊断只能通过动态脑电图监测。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（二）鉴别诊断,

11、5. 与物质相关的遗忘 各种物质滥用都涉及遗忘的发生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等。 6. 分离性身份障碍 分离性身份障碍的患者可出现急性遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，技能、习惯和知识的波动。 7. 急性应激障碍和创伤后应激障碍和躯体忧虑障碍 8. 诈病和做作性障碍 诈病者即使在催眠或巴比妥类药物支持的访谈中依然可以继续装病。向精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前不幸或生活困境。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,1. 心理治疗 （1）认知治疗：由于有创伤基础上的认

12、知扭曲的特点，因此纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，唤起回忆可能就开始了。 （2）催眠治疗：催眠可以控制、调节症状的强度，便于控制唤回分离性的记忆，给患者提供支持和自我的强化，最终促进分离性记忆的整合。 （3）集体心理治疗：通过短期或长期的集体心理治疗，患者可能会恢复他们已经遗忘的记忆，然后重新建构整合分离的记忆。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。,四、治疗,2. 药物治疗 目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮类和安非他明等。,精神病学（第8版）,人格-现实解体障碍,第四节,人格-现实解体障碍（depersonalization-de

13、realization disorder）：持续或反复体验人格解体和（或）现实解体。 人格解体：患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离，如躯体的完整性、心理活动与生理活动的分离等，或感到自己就像一个旁观者从外部来审视自我。 现实解体：感知的环境知觉出现分离的体验，仿佛自己是一个外部的观察者，在观察自我周围的环境，或对现实的感知有不真实感、朦胧感，恍若隔世。,1. 概念及特征,精神病学（第8版）,一、概述,2. 流行病学特征,好发于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高24倍。短暂的人格解体与现实解体体验在健康人群和临床中也可见到。在一般人群中的年患病率为19%。,精神病学

14、（第8版）,二、临床表现,人格解体临床表现： 1. 对身体完整性的感知分离； 2. 自己置身于自我之外看自己，好像“我”分离成两个人：观察者和被观察者，此时人格具有了双重性； 3. 与自己的情感分离，自己体验不到自己的情感，或者体验到的是虚假的。 现实解体临床表现： 患者常常感到自己生活在另一个世界，感到眼前的环境不真实，自己可能站在异度空间来观察周围的环境。,（一）诊断原则,患者在清醒状态下出现： 1. 持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态； 2. 人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离，如一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为；身体完整性的分离；身

15、体与精神活动的分离等； 3. 现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生，不真实，就像自我置身于异度空间，观察自我周围的的环境。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（二）鉴别诊断,在完整的实验室检查、脑电图及相关药物筛选后，方可对本病进行谨慎诊断； 与癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后、代谢异常、偏头痛、眩晕和梅尼埃病等相关引起的症状要进行鉴别。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,1. 心理治疗 （1）认知治疗 （2）催眠治疗 （3）支持心理治疗 （4）精神分析治疗,四、治疗,2. 药物治疗 目前没有有效药物能治疗该病，但SSRI类药物（氟西汀）可能对人格解体患者有帮助。,精神病学（第8版

16、）,分离性身份障碍,第五节,分离性身份障碍（dissociative identity disorder ）既往被称作多重人格障碍。 特点：患者身上存在有两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。,1. 概念及特点,精神病学（第8版）,一、概述,2. 流行病学特征,人群中的患病率大约为2%；女性患者多见，有报道85%97%的患者发病与个体经历严重童年创伤密切相关，身体虐待和性虐待最为常见。,精神病学（第8版）,二、临床表现,（一）诊断原则,1. 存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自

17、身的行为方式； 2. 至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为； 3. 不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释； 4. 这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致（如，酒精中毒时暂时的意识丧失或混乱行为）或医学情况（如癫痫复杂部分发作）所致。,三、诊断与鉴别诊断,精神病学（第8版）,（二）鉴别诊断,1. 诈病 诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。 2. 情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍均需与分离性身份障碍鉴别。,三、诊断与鉴别诊断,精神

18、病学（第8版）,1. 心理治疗 （1）认知治疗：成功的认知干预应该是帮助他们逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合，相反改变太快可能导致另外的烦躁不安。 （2）催眠治疗：减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。 （3）家庭治疗：可以帮助家庭成员更有效地应对患者的分离性身份障碍和创伤后应激障碍症状。,四、治疗,精神病学（第8版）,四、治疗,精神病学（第8版）,2. 药物治疗 目前缺乏有效药物能治疗分离性身份障碍。抗抑郁药物有减轻抑郁和稳定情绪的作用，受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮类药物都可以减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑。肾上腺素能拮抗剂（盐酸哌唑嗪）可能有助于减少创伤后应激障碍者的噩梦。卡马西平可能减少攻击行为。纳屈酮可能对创伤患者的反复自伤行为改善有帮助。非典型抗精神病药对于分离性身份障碍患者的过度焦虑和侵入性症状有效且较易耐受。,3. 物理治疗 部