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儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长（高） cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 儿童入园(所)健康证明（留存单）儿童姓名性别出生日期年 月 日既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名： 医疗卫生机构：日 期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童入园(所)健康证明儿童姓名性别出生日期年 月 日既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名： 医疗卫生机构：日 期： 年 月 日 （单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。儿童转园(所)健康证明儿童姓名性别出生日期年 月 日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名： 转出单位：日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。儿童转园(所)健康证明儿童姓名性别出生日期年 月 日离园日期转入新园名称既往病史目前健康状况家长签名卫生保健人员签名： 转出单位：日 期： 年 月

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