《处方点评管理规范》与合理用药评价——周文.ppt

1、1,处方点评管理规范与合理用药评价,山东大学齐鲁医院药剂科 周 文 2011.4.12 济南,2,内容依据,药品管理法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行）,3,内容提要,合理用药 合理用药的循证思考 合理用药-系统工程 “医疗质量万里行”活动要求 药物临床使用的适宜性评价方法 处方审核 处方点评 医院处方点评管理及问题处方分析、干预、改进和案例分析 医院处方点评管理规范解读 小结,4,背景资料,合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一 合理用药(药物临床应用的管理)是医疗质量管理的重要组成部分 药事管理法律、法规、规章 药品管理法 麻醉和精神药品管理条例 处方管

2、理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉/精神药品临床应用指导原则 医院处方点评管理规范. 药品不良反应监测管理办法 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 中药注射剂临床使用基本原则 关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知 卫生行政管理部门关注合理用药的措施 2005-2009医院管理年检查指标 2009-2010年医疗质量万里行活动重点内容,5,2011年全国医政工作会议要求,医疗机构要贯彻落实处方管理办法、医疗机构药事管理规定、国家处方集和抗菌药物临床应用指导原则等部门规章和规范性文件，全面梳理本机构抗菌药物临床应用管理和临床实践中存在的问题，及时研究解决

3、。 加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，完善日常监督机制。 各省级卫生行政部门要按照卫生部统一部署和统一标准，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。采取突击检查、现场点评等多种形式，在全面梳理整治医疗机构抗菌药物不合理使用问题的基础上，突出重点环节，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等医疗机构不合理用药最为严重的问题进行集中打击,6,合理用药永恒的主题,临床呼唤合理用药 合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作 药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多 但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高 有报道我国每年死于药源性疾病

4、者近20万人 有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当，可减少60的资源浪费和大量药害事件 医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人； 药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全 医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从“以药物为中心”转变为“以病人为中心”,7,合理用药永恒的主题,合理用药要求 医生处方，适合患者个体的临床需求 了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法 掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数 药师审核、调剂处方，确保安全用药 护士正确执行医嘱 患者

5、良好的依从性,8,合理用药的涵义,合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗 合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势 现代意义上的合理用药 不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果 而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益,9,临床现状,临床药物治疗中,不是所有医师能够应用、践行循证医学的理念，体现在临床合理用药中,出现了多种问题 药物治疗学知识老化 不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别 特别是跨科用药、患者有其他基础疾病

6、不了解多药合用时药物的相互作用 未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量 不合理应用药物问题突出 抗菌药物 注射剂滥用 尤其中药注射剂 血液制品 辅助用药品种 激素 不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，倡导合理用药应引起广泛关注,10,合理用药,合理用药（Rational drag use）的概念（1985） 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准： 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜

7、药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,11,安全、有效、经济、适当,1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括： （1）药品正确无误； （2）用药指征适宜； （3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜； （4）剂量、用法与疗程适当； （5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小； （6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误； （7）患者遵医嘱情况良好,12,合理用药四个基本要素,安全 药物

8、治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险 有效 指药物产生预期的效果 经济 指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系 适当 体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,13,相对标准,合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理 合理用药是相对标准 无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度,14,合理用药的基本原则,临床用

9、药千变万化 个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治 目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的 合理用药的“5R” To the Right patient Give the Right drug At the Right time In the Right dose By the Right route,15,合理用药需共同努力,合理用药是一个系统工程 需要医院各专业医务人员的共同参与 医院职能部门管理人员 医生 药师 检验师 护士,16,医院合理用药中的思考,医院不合理用药谁来买单？ 医院行政职能部门？ 院长、医师？ 药剂科？ 药剂科应做那些

10、工作? 药剂科药学技术支持系统是否有效? 医院合理用药情况 抗菌药物使用量、使用率和使用强度 外科围手术期预防应用抗菌药物是否规范？ 内科治疗应用抗菌药物是否规范？ 医院抗菌药物分级管理制度落实情况？ 处方医师资格、级别 每次检查督导后，医院合理用药水平如何持续改进提高？,17,医疗机构药事管理规定,第一章 总则（16条） 第二章 组织机构（714条） 第三章 药物临床应用管理（1522条） 第四章 药剂管理（2331条） 第五章 药学专业技术人员配置与管理（3236条） 第六章 监督管理（3742条） 第七章 附则（4346条）,18,医疗机构药事管理规定,第三章 药物临床应用管理 第十五条

11、 药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。 第十六条 医疗机构应当依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。 第十八条 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。 第二十条 医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施

12、处方和用药医嘱点评与干预,19,医疗机构负责人承担用药管理工作,强调医疗机构对临床合理用药的责任，卫生部已将合理用药提升到医疗机构层面，其负责人是第一责任人 合理用药与医疗机构综合评价结合 医疗机构医务部门应当指定专人负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作 药事管理已成为医疗机构的核心工作之一,20,卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案“持续改善质量、保障医疗安全”,三、活动内容和重点要求 （一）. （七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集

13、和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求 .（十六）,21,（七）贯彻实施.,1. 成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。 2. 贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 3. 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 4. 按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 5. 以严格控制I类

14、切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 8. 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。,22,处方流程,处方开具 审核 调配与核对 发药 用药交代,23,处 方,处方管理办法 第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业

15、助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 处方使医师和药师建立了不可分割的联系 处方的质量管理 主体是医师和药师,24,处方管理办法,处方是重要的医疗文书 法律性、技术性、经济性 规范处方管理， 提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义 处方管理办法是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用 处方管理办法使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现 处方作为医疗文书,是医务人员开展药物治疗

16、活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据 通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属,25,相关因素,人 医师 药师 护士 管理制度 流程 规范 细节,26,相关环节,医师诊断疾病、处方药品（合理用药、避免书写错误） 药师调配、调剂药品 门诊患者用药 四查十对，准确调配、调剂（正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等）。 住院患者用药、 护士执行医嘱的全过程（正确执行医嘱、避免配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径） 患者的依从性（

17、定期监测） 医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康服务的责任 全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危险发生，为患者营造一个安全的用药环境,27,医师在合理用药中的职责,处方管理办法第十四条规定 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 详尽的规定，对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要,28,医师存在药物知识盲点,学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的 医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量

18、、给药方法、禁忌症及注意事项 对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物应用实践，才能逐渐了解和掌握 临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异,29,用药纠纷典型案例评析（孙安修）,药品使用不当 患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡 疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡 大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡 长期服用强地松，造成患者股骨头坏死 用药途径不当 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎,患者耳聋 静脉注射凝血酶 溶媒选用不当 糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液，患者死亡 对有过敏史的患者未告知 阿莫西林过敏，又用青霉素 罗氏芬过敏，改

19、用头孢呋辛，静滴后患者死亡,30,常见医师处方差错,开错药品 医师开具处方时将汉语简拼相同的药物张冠李戴。如羟氯喹、前列康都在qlk选项下，处方时选错 药品名称相同，规格、剂量不同的错误，如：诺和灵30R300u（笔芯）开成诺和灵400u（瓶装） 药品名称相似，诺和灵开成诺和锐(门冬胰岛素注射液) 剂型错误(阿昔洛韦眼膏/软膏) 用于禁忌证（未注意特殊人群用药特点），主要原因是医师未详细问诊，不了解患者的过敏史及病史；对所开具的药品缺乏应有的了解（如禁忌症，不良反应）；对药品说明书掌握不够。 孕妇哺乳期用药，开出孕妇禁用药物。如早期妊娠，开具血府逐瘀胶囊，因含红花孕妇禁忌。 给未满18岁的患者

20、开具氟喹诺酮类药物，常见于外科、耳鼻喉科、口腔科等。 有些药物对于某些疾病患者是禁用的，如加替沙星禁用于糖尿病人，可引起糖代谢异常,31,药师在合理用药中的职责,处方管理办法 第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导； 审核处方是否存在配伍禁忌、相互作用、重复用药，警示潜在危险处方 对患者处方、用药医嘱进行审核，旨在降低不合理用药的发生率，为临床提高合理用药水平提供科学依据,32,药师在合理用药中的职责,处方管理办法第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者

21、用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,33,药品规范调剂流程,药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的 处方管理办法第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 药品调剂安全涉及的层面和范围广 药师责任重大,34,建立处方审核、发药、核对制度,处方审核目前存在的问题 手工处方收款人员划价（众多医院的做法）、非药学专业人员无法审核处方

22、电子处方流程省略了药师审核处方的功能 药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配 窗口药师工作量大，没有时间审核处方； 审核处方流于形式 窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作；,35,存在问题与有关规定,处方管理办法第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查 实行电子处方 工作模式为药房打印处方，既医生在电脑上生成处方后，患者直接到收款处交费后到药房取药。 工作模式存在的主要问题 不符合处方管理办

23、法第二十八条规定 医师开具处方后，未审核处方，经常是开错处方，等患者交完款到药房后，药房给患者发药时，发现错了，药房再给患者开退药单，患者再排队退款再去找医师重新开药 由此给患者带来极大的麻烦，患者对医院的服务多有抱怨，严重影响医院声誉 如可力洛开成康力龙，羟氯喹开成前列康（拼音顺序一样kll、qlk） 有的患者服用了错开的药，发现错误后，到医院来退药，引起一些纠纷，这对保证患者安全用药是严重的隐患。 如由医师打印处方，医师处方后可以审核一遍自己所开的处方，如有错误，马上可以修正，不必等到最后发药环节才发现处方开具错误，可以减少许多不必要的退药。,36,建立处方审核、发药、核对制度,解决办法

24、建立处方审核制度 修改流程 医师打印处方 配备药师对门诊处方和病房（区）用药医嘱实行审核，对不适宜处方、医嘱实施有效干预并有记录 建立发药、核对制度 四查十对,37,药物合理应用评价方法,处方审核 根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核 对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预 不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效拮抗、毒性相加 处方点评 评估用药的科学性和合理性 药品调剂后的应用评价，不同于处方审核 建立对不合理用药的监测、制约和干预机制,38,审核处方与合理用药,医院每天会产生大量处方，其中包含许多与用药有关的信息

25、 处方及医嘱中,存在不合理用药情况 门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面存在问题 药师审核处方有助于促进临床合理用药 处方审核是技术性和专业性很强的工作 通过处方审核，落实药师审核处方,发药核对与用药交代等相关规定 通过处方审核，可规范医师处方行为，避免不合理用药，是保证临床用药安全的关键之一 处方审核(前置)在安全用药中的作用 处方审核是实时和有效的干预措施 药师进行处方审核是直接分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导、促进临床合理用药 医师处方、药师审核处方是医疗服务链条中的不同环节，共同服务的对象是患者,39,处方审核,处方管理办法第三十五条 药师应当对处方

26、用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。,40,药师审方中的思考,所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 所处方药物间是否有相互作用 患者目前伴有的其他疾病，所用药物是否影响伴有疾病 心梗患者伴有糖尿病 糖尿病患者应用加替沙星 药物的药代动力学参数（以判断评价给药剂量及给药间隔） 药物的最佳给药途径及服用（

27、使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等） 所处方药物常见不良反应及罕见不良反应 患者对处方药物是否过敏 患者是否为特殊人群 老年人或儿童（调整剂量） 妊娠或哺乳妇女（考虑药物对胎儿或婴幼儿的安全性） 肝肾功能损害（需要调整给药剂量） 注射用药物的配伍禁忌（合适的溶媒、用量、不能混合的药物需分别给药）,41,抗菌药物处方审核范例,一、审核过敏试验结果 二、审核医师处方权限 三、审核注射剂溶媒 四、审核用药与临床诊断的一致性 五、审核给药剂量 六、审核剂型与给药途径 七、审核给药次数 八、审核是否重复给药 九、审核药物相互作用和配伍禁忌,42,审核过敏试验结果,处方管理办法要求“注明皮试结果” 依据

28、： 药品说明书 药典 临床用药须知 诊疗常规等 皮试结果的注明:应写(阴性),不应以() 表示 皮试结果阴性，需连续使用应标明“续用”或“免皮试”,43,审核医师处方权限,抗菌药物临床应用指导原则要求:分级管理 非限制性使用药物 特点：安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格较低。凡有处方权的医师都可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。 限制性使用药物 特点：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等存在局限性。应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名才能使用。 特殊使用药物 特点：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗

29、效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 处方需经具有高级专业技术职务资格医师签名,44,审核注射剂溶媒,溶媒的选择主要是从抗菌药物的稳定性方面考虑,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2005,45,审核注射剂溶媒,溶媒使用量 1.青霉素及头孢菌素类 静脉输液量为100200ml为宜，输注时间控制在0.51.0h，溶液量过大，溶液浓度过稀，减低抗菌效果；输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会 2.氨基糖苷类、林可霉素类 静脉输注如果液体量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸 3.大环内酯类 稀释后浓度不宜大于0.1%0.5%，以防血栓

30、性静脉炎产生,46,审核用药与临床诊断的一致性,抗菌药物应用有指征 抗菌药物品种的选择针对性强 抗菌药物联合应用具有合理性 特殊人群使用的注意事项,47,审核剂型与给药途径,给药途径的选择原则 轻症感染可接受po给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用iv、ivdrip或im 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv 、ivdrip ，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为po 不宜静脉推注的药物 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸 万古霉素静脉推注易导致肾损伤 乳糖红霉素静脉推注可导致室性心率不齐 不宜肌注的药物 万古霉

31、素、两性霉素、磷霉素、阿莫西林钠-克拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸等，可引起对肌肉组织的强烈刺激,48,审核给药次数,根据药代动力学和药效学参数给药 时间依赖型抗菌药物 浓度依赖型抗菌药物,49,审核处方药师职责的体现,参与临床用药工作 发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题： 审核处方（医嘱）的合理性、提出调整用药的意见 发现、纠正用药失（错）误 提供药学信息服务 为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询服务 宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者 用药教育 向患者进行用药指导，提升患者用药依从性,50,审核处方的重要性,药师在处方审核中的地位和作用 处方管理办法规定了药师对处

32、方用药适宜性的审核责任，由此对药师专业技术水平提出了更高要求 增强责任感，提升专业能力、素质 仅有责任感，没有相当的业务能力，处方有问题可能也审不出来； 仅有业务能力，没有强烈的责任感，“问题处方”也可能从眼皮底下溜过去,51,工作模式,全国各地处方审核经验（2007-2010） 制定处方审核制度和不合理处方登记制度 药师不仅审查处方书写是否完整、符合要求，药品的名称、规格、剂量、用法是否正确，更要审核处方用药与临床诊断是否一致、以及是否存在有临床意义的相互作用和配伍禁忌等 循序渐进，工作重点从开始规范药品名称书写、正确的用法用量、消除处方书写缺项等问题入手，逐渐推进到合理用药的技术层面 从对

33、处方书写规范方面的审核逐步转向对处方用药合理性的评价,52,药师的专业素质与作用,药师审核处方，可充分利用其药学专业知识，对不合理处方提出修改意见，将给药错误降至最低限度 药师在保护患者用药安全方面确实可以发挥重要作用，对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，真正发挥药师的审方作用 药师比较熟悉药品的用法和用量 药物间相互作用 用药适应证等 药师需要不断学习，加强综合素质，把握正确的药物应用知识，不断提高自身的业务水平，提高处方审核质量，在处方审核和合理用药方面更好地发挥作用,53,处方审核中的难点,药品超说明书用法 处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（九）药品用法用量应当按照药品

34、说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 如何界定特殊情况？ 药品与临床诊断不符 处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断 处方用药与临床诊断的不相符,54,超说明书用法,药师审方中的困惑 药品说明书是法律文书 医疗事故鉴定以说明书内容为据 发生纠纷时，患者依据说明书进行投诉 如何届定和管理超说明书用法？ 医师在临床实践、学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法，并在临床中广泛应用 更改药品说明书，制药公司需提供安全性和有效性数据，供药品监督管理部门审核确定，因时间和成本原因，有时药品说明书不能代表该药物当

35、前的治疗信息 药品说明书之外的用法，在医疗实践中发挥了重要的作用，它的存在是合理的 用药目的是为了患者的利益而不是试验研究 合理的科学理论基础 规范的随机对照临床研究资料 注意事项、禁忌证、警告信息 患者知情 药品说明书之外用法的危险程度、用药目的,55,药品临床应用与药品说明书相悖？,用药剂量和用药途经与药品说明书规定不一致 用药剂量 给药途径 配伍禁忌 溶媒 用药次数 禁忌证 合并用药与基础疾病 防范措施 提高药师专业素质，应用合理用药监测系统（PASS），实时监测，提供参考,56,岗位练兵，提高服务技能,掌握药品信息、临床医疗信息 现代社会是信息社会，各行各业都离不开信息。在药品供应管理

36、中信息同样重要，药品调剂人员应密切与临床医生的联系，主动将缺药、品种变更、剂型改变等信息提供给医生，同时也可从医生处获取对药物供应使用的意见 药学服务质量的优劣，代表医院的服务水平 药学人员应具有药学、医学、社会学、心理学等多学科的知识，不断提高岗位技能，保证患者用药安全 药师建立审方思维 熟练掌握药品基本知识、典型案例用药的用法、剂量 注重学习与工作实践相联系，通过反复强化，使药师在大脑中对药品适应证、用法、用量、规格和不良反应，特别是禁忌证有深刻的印象，对容易出现问题的药品高度敏感,57,处方点评,合理用药是医院管理评价中药事管理部分的核心内容之一 处方管理办法对药学专业技术人员参与临床合

37、理用药提出了详细规定,要求医疗机构引入科学管理的新理念, 提高处方质量,促进合理用药，使药品安全、有效、经济。 建立处方点评制度,填写处方评价表,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,58,处方管理办法相关解读,卫生部医管司张宗久司长 处方点评 干预病态处方 使用药品无适应证 使用错误的药品治疗 使用疗效可疑或未证实疗效的药品 使用安全性不肯定的药品 使用昂贵或供应性差的药品,59,处方管理办法相关解读,卫生部医管司张宗久司长 处方点评 分析医疗机构药品使用水平 了解用药不当所造成的危害 描述影响临床用药决策过程的因素 识别可能影响处方者和患者的因素 讨论特定的用药问题,60,处

38、方点评制度,处方管理办法第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 根据处方管理办法的条款规定，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求 关键 建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预,61,处方点评,药品调剂后的应用评价 医疗质量持续改进和药品临床应用管理质量提高的重要组成部分 解决处方质量问题，更主要是解决合理用药的问题 发现存在的问题，关注潜在的问题 提高临床药物治疗水平，促进临床合理用药,62,处方点评：新的管理手段,实行处

39、方点评工作，通过在工作中的逐步摸索和改进，探索出一套行之有效的处方点评的工作方式，对临床用药实行全方位、立体式、实时监控 从实践情况看，处方点评效果非常明显，促进临床用药向规范化、合理化发展，提高药物疗效，减少药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，不仅节约了药品资源，而且降低了医疗风险和费用 评估用药的科学性和费用的合理性, 重点规范医生的处方行为,加强对处方的管理。将正确处方变成一种习惯，一种职业操守 通过处方点评可发现问题，对不合理处方进行分析评议,促进临床合理用药 处方点评是（事后）调查分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导临床合理用药,63,处方点评促进合理用药,安全合理

40、用药的原则，就是按照相关法律法规制度以及药品说明书规范用药，临床医生只有建立和不断强化这种意识，重视临床用药的安全、规范使用问题，临床合理用药就不再是遥远的话题 处方点评可以在规范用药，降低医疗费用，提高医疗质量，促进医院持续健康发展等方面发挥作用,64,热点关注：处方点评制度,07年5月1日2010年3月（第一阶段） 关注处方质量 三级医院处方合格率95%（医院管理评价指南） 不合格处方主要表现形式 处方信息数据不全面 药品用法、用量书写不规范 处方书写错误 2010年3月至今（第二阶段） 合理处方及不合理处方 合理处方 规范合理 不合理处方 不规范处方 用药不适宜处方 超常预警处方,65,

41、新形式下新的工作模式,卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知 卫医管发201028号 以处方点评为抓手，促进合理用药干预 技术干预与行政干预 技术干预 用药分析/评价 评价、点评医师用药方案 实施临床路径，关注合理用药 效果追踪 行政干预 对重点或突出的不合理用药问题进行公示 对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗质量考核体系 监督管理 培训、公示,66,发布医院处方点评管理规范（试行）,药物合理应用是民生工程，政府非常关注 处方管理办法已实施3年 执行力度不够 卫生部2010年3月发布处方点评管理规范（试行） 医师不缺学历、职称、知识 医院缺乏对合理用药的管理制度 对医师的合理用

42、药进行点评 处方（医嘱）分为合理/不合理 列入医师定期考核指标体系,67,医疗机构医院处方点评管理规范培训,2010年5月卫生部分别在成都和青岛举办了2期全国范围的培训班，对医院处方点评管理规范（试行）进行了解读。参加培训的有各省卫生厅医政处领导、2-3位药学专家和2-3名院长 培训班上卫生部医管司评价处刘勇处长对处方点评工作做了重要指示：处方点评工作的好与差与新一轮的医院评审关系密切相关。 今明两年全国要评出900所医院（100所百佳、300所省优医院、500所县优医院）。卫生部新的医院评审标准今年6月将与大家见面，根据新的评审标准，各省将推荐2-3所医院参加全国的遴选，百佳医院由卫生部组织

43、专家评审，其中包括药物合理使用的内容，因此处方点评工作非常重要。 省优（三级医院评审）卫生部委托各省卫生厅去做，卫生部采取飞行检查方式，对部分省进行检查。县优医院卫生厅将委托地市卫生局去做。 因此全国范围内医疗机构医院处方点评管理规范的培训已经开始，以便在医院评审和“医疗质量万里行”活动中开展这项工作,68,医院处方点评管理规范（试行）,第一章 总 则（14条） 第二章 组织管理（58条） 第三章 处方点评的实施（914条） 第四章 处方点评的结果（1519条） 第五章 点评结果的应用与持续改进（2023条） 第六章 监督管理（2427条）,69,医院处方点评管理规范（试行）,第一章 总 则

44、第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。 第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点

45、评工作，并在实践工作中不断完善。 其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行 第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。,70,第二章 组织管理,第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。 第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点

46、评工作提供专业技术咨询。 第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。,71,药物与治疗学委员会Drug and Therapeutics Committee,医院促进合理用药的组织 1998年以来，WHO一直致力于推广建立药物与治疗学委员会，2003年出版了Drug and Therapeutics Committee手册 合理用药组织名称 中国：药事管理委员会 WHO:药物与治疗学委员会 任务与功能 医疗机构药事管理暂行规定 WHODrug and Therapeutics Committee 2007年中国医院协会药事管理专业委员会翻译Drug and Therap

47、eutics Committee手册 药物与治疗学委员会实践指南,72,药物与治疗学委员会职能,评估和筛选可纳入处方集的药物，并定期评估修订处方集 制定严格的以循证医学为基础的药物选择标准 疗效、安全、质量、价格 进行药物利用评价，发现潜在问题 推进和贯彻有效干预策略，改善药物使用水平 教育策略 管理策略 监督策略 监测药物不良反应和用药差错 推进遏制抗微生物药物耐药的发生和传播,73,药事管理委员会(组)的职责,(一)认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施； (二)确定本机构用药目录和处方手册； (三)审核本机构拟购入药品的品种、

48、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； (四)建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作； (五)定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； (六)组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； (七)组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。,74,药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责,（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施； （二）制定本机构药品处方集和基

49、本用药供应目录； （三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药； （四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导； （五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜； （六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理； （七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。,75,药物和治疗学委员会（DTC）培训班,主要内容 概述 药效评价 处方集

50、的编写与修订 药品质量保证 药品安全性评价与管理 标准治疗指南,76,药物与治疗学委员会,药物与治疗学委员会的总体目标 确保药物最有效地使用 通过 使处方者获悉某些知识的教育策略 指导处方者的管理策略 限制处方者的法规策略 达到合理用药的目的,77,第五章 点评结果的应用与持续改进,第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当

51、及时采取措施，防止损害发生。 第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。 第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。,78,第六章 监督管理,第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不

52、按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。 第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。 第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。,

53、79,不规范处方,医院处方点评管理规范 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含

54、糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,80,用药不适宜处方

55、,医院处方点评管理规范第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,81,超常处方,医院处方点评管理规范第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药； 3.无正当理由超说明书用药； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的,82,处方点评工作,处方点评

56、工作是一项重要工作，自07.5.1处方管理办法实施以来，已经引起各地卫生行政部门和医疗机构的高度重视 各地卫生行政主管部门规定医疗机构须建立处方点评制度 但毕竟是一项新工作 大家的认识层面、解读水平、角度不同 在实施过程中，遇到很多问题，需要引起足够的重视 对于处方点评认真实践，创新思维，措施到位，才能促进处方点评工作的顺利进行。 处方点评机构具有行政管理职能和技术管理职能 能行使对医生合理用药进行考评的职责 起到规范医师用药行为的作用,83,建立处方点评制度,处方点评 谁来点评 点评人资质 点评标准 点评什么内容 缺陷处方？ 不合理用药？ 如何制定点评标准？,84,点评者资质,医院处方点评管

57、理规范 第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。 第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： （一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； （二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。,85,相关因素,点评者 处方点评专家组，

58、提供专业技术咨询 医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家 处方点评工作组，具有丰富临床用药经验和合理用药知识的药学人员 点评标准 不同级别医院，标准指标不同 通过处方点评制度，医疗机构应明确合理用药水平在本地区所处的位置 点评结果 提高合理用药水平 医疗机构自我评价、管理监督的依据,86,目前处方点评达到的共识,点评内容 围绕用药的合理性，主要从用药的安全性、有效性、经济性、适当性等方面进行。 关注 不规范处方 用药不适宜处方 超常预警处方,87,处方点评：实践中的药学服务项目,医院需要完善监管机制 制定本单位的处方点评办法、处方质量检查评价标准及处方管理规定等，明确执业医师、

59、药学人员的责任和权限，规范医院处方的评价标准 使处方管理有章可循，对不规范的处方行为起到约束作用，有助于医院提高管理水平 通过对医院不合理处方及不合理用药的点评，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，使医院处方管理、处方开具和处方调剂更加科学、合理、规范 建立定期反馈制度，将处方点评结果反馈到医生手中,88,处方点评应注意的问题,处方日常管理责任主要在医疗机构，医院要对处方进行监管，定期开展处方点评，定期监控发现本医院处方存在的问题 医疗机构责任主体医务人员行为主体 提高对处方点评的认识 处方点评制度，是一项全新的工作，是贯彻落实处方管理办法，促进合理用药的有效载体 建立处方点评管理组织，建立处方管理评价制度，进行认真的点评，保证处方点评制度的落实 制定规范处方点评的标准，学习领会处方管理办法的实质，把握点评标准，使处方点评不流于形式 处方点评有的放矢，解决医院处方中存在的问题，促进处方管理水平的提高 及时反馈处方点评结果，达到进一步规范的效果,89,处方点评的目的,处方（医嘱）点评是直接调查分析不合理用药的重要手段 通过发现问题，及时纠正，在点评过程中宣讲、普及合理用药知识，以期提高临床合理用药水平 实践证明，处方点评、合理用药评价等有助于提高医疗质量 通过处方点评，规范医师的处方行为 建立合理用药的监督机制，积极引导医生建立合理用药意识，逐步树立合理