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文档简介

1、热射病的诊断与治疗,一、定义及相关概念,1、中暑:是在高温高湿的环境下,机体由于产热散热失衡,体温中枢调节功能障碍或丧失,汗腺功能衰竭,电解质紊乱所导致的一系列临床综合征,依临床表现的轻重可分为热痉挛、热衰竭、热射病。 2、热射病(heat stroke,HS):是中暑中最严重的类型,被称之为“致死性中暑”,国内外报道其病死率达20-80%不等,随着“温室效应”加剧,全球气温升高,热射病已成为不可忽视的公共卫生问题。,3、热射病分类及发病率,分类: 劳力性热射病:多见于高温高湿环境下强体力劳动者,如军人、建筑工人等; 非劳力性热射病:多见于年幼、年长及有慢性基础疾病者。 发病率: 国内无准确报

2、道; 国外美国 :17.6-26.5人/10万, 沙漠国家:250人/10万 2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病。,2003年欧洲热浪令南欧35,000人丧生,其中法国14,802人,热!中国首启最高级高温应急响应江南高烧,热射病“带走”数十人,二、热射病的临床表现,高热:核心体温大于40(肛温) 无汗:皮肤干燥,潮红或苍白 昏迷:常伴意识障碍,抽搐或强直发作,热射病的临床表现,ARDS、 MOF 、MODS DIC、休克、心力衰竭 肝肾功能衰竭,横纹肌溶解 肠道功能衰竭 消化道出血,肠黏膜屏障破坏 脑水肿,颅内高压 内环境紊乱:酸中毒,电解质紊乱等,实验室检查可以出现与上述临床表

3、现相对应的广泛和严重的异常结果,肌酐(Creatinine Cr) 血尿素氮(blood urea nitrogen BUN) 肌红蛋白(myoglobin Mb) 肌酸激酶(creatine kinase CK) 胆红素和电解质变化,三、热射病的病理生理机制,高强度运动产生大量热量(是休息时的15-20倍),产热散热,高温高湿环境,散热障碍,体温调节中枢功能障碍,无效性汗分泌,持续高热,人类临界高体温阈值在41.6-42 45min-8h 极高温度49-50,可耐受5min 直接热损伤导致蛋白变性 细胞膜完整性受损 细胞骨架与细胞核损伤 最后导致细胞死亡,运动+高热,肠道血流量减少(约80%

4、),肠道菌群易位,大量内毒素入血,全身炎症反应、DIC、多脏器衰竭,肠黏膜缺血缺氧,黏膜屏障破坏,四、诊断及鉴别诊断,(1)诊断:结合诱因(高温、高湿、运动)及临床表现,诊断一般无困难; (2)鉴别诊断:个别不典型病例注意与脓毒症休克、脑干出血等急症鉴别。,五、热射病的治疗,(1)治疗原则 突出“抢救”两个字; 抓住两个要关: 1、快速降温,2、多器官功能支持; 热射病的治疗应该理解为一切高难度、高强度、采用综合手段的抢救过程,其目的是降低病死率和致残率,有条件的医院应由ICU承担。,(2)快速降温 目标:2-3小时内(从发病起计)将核心体温(一般以直肠温度为准)降至38.5 以下,以阻断热损

5、伤启动“炎症瀑布反应”。 临床研究已证实:病死率与高热及持续时间密切相关,大于3小时者预后恶劣。因而,起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。,临床常用降温手段,物理降温:冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等; 药物降温:冬眠疗法(可用氯丙嗪12毫克/公斤体重,肌肉注射或混于5%糖盐水中静脉注射); 对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。 有争议的降温方法:冰水浴(理论上可行,临床实际操作困难); 近年来公认有效的方法:持续性血液净化()救治热射病具有独特优势。具体方法:初以室温的滤液进行血液滤过,核心温度降至 后改为 持续,直至病情缓解。,关于连续性血液净化治疗热射病的价值和理论

6、依据,置换液大量持续与血液交换,可带走大量热量,迅速降低核心体温 清除内毒素及其他炎症介质,控制全身炎症反应,保护脏器功能 保护内皮功能,阻止DIC进展 治疗横纹肌溶解,替代肾功能 稳定内环境,纠正水电解质酸碱失衡,(3)多器官功能支持及其他综合治疗,抗休克,液体复苏,强心,利尿; 呼吸支持:呼吸肌辅助通气; 脱水,降颅压,镇静,营养神经; 护肝治疗,肾脏替代; 补充凝血因子,肝素抗凝及止血治疗; 重组活化蛋白,皮质激素,乌司他丁等; 抗感染,肠内外营养支持等; 内环境监测与维持。,(4)治疗时机,重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。 在早期采取积极有效地治疗措施阻断病程发展,防止主要脏器功能衰竭十分重要。 对于热射病致MODS患者,在明确诊断之后立即开始治疗,可以提高存活率,明显改善预后。,Take Home Message 热射病九早一禁,早降温,入科1h将体温降至40,2h降至38,早扩容,纠正低血压,维持内环境稳定,早净化,早行血液净化治疗,早插管,早行气管插管,呼吸支持治疗,Take Home Message 热射病九早一禁,早镇静,加强脑保护,早补凝,补充凝血底物,凝血因子

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