爱医资源-宽QRS

1、吉林大学第一医院 作者：李航1 概述宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是内科医师，尤其是急诊室医师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理亦有重要意义。WCT是指频率100次/min和QRS波时限120ms的心动过速。室性心动过速（VT）和部分室上性心动过速（SVT）均可以表现为WCT，但两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治疗可能加重患者的病情。因此，及时和正确地对WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医师及时诊断和正确处理患者的基本技能。2 病因和

2、机制 WCT的主要病因有三种：VT，占80左右，SVT（包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞，约占1520，SVT经房室旁路前传（包括各种预激性心动过速、逆向型AVRT、Mahaim纤维参与的心动过速）。占1-5。三者引起QRS波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之）的先后顺序除极，其结果是延长了心室的整个除极时间，造成QRS波群增宽。其他少见的原因有心室肌之间缓慢传导、心室瘢痕、高钾血症、起搏器介导性心动过速等。因临床上最多见的是VT，其次是SVT伴差异

3、传导，因此本章重点介绍这两种心动过速的鉴别诊断。3 VT与SVT伴差异传导的鉴别诊断3.1 病史和体格检查的价值 VT多见于器质性心脏病患者，而SVT多见于无器质性心脏病患者。但仅根据有无器质性心脏病对这两种心动过速进行鉴别诊断是不可靠的，因少部分VT（特发性VT）主要发生于心脏结构正常的病人，而SVT也可见于器质性心脏病患者。 心动过速发作的症状与心动过速机制有关，病史中有频繁心动过速者SVT可能性大。Akhtar等的结果表明同一形态的WCT，病史超过3年者绝对多数为SVT合并差异性传导。但特发性VT例外，特发性VT病人往往有较长的病史，可达数十年，因此但从病史也不能对WCT进行正确的鉴别诊

4、断。3.2 体表心电图对VT与SVT伴差异传导的鉴别诊断 通过体表心电图对WCT进行鉴别诊断时，应具备一定的前提条件：首先是WCT的频率不能太快，以免分辨不清QRS波的起止点和形态；其次是心电图记录应有完整的12导联（至少3个导联同时描记）且持续较长时间。由于WCT中VT所占的比例大，因此心电图的鉴别指标均是为了诊断是否为VT。3.2.1频率和规则性 对二者的鉴别诊断价值不大，因SVT与VT之间心率重叠太多，VT的频率通常在100-220次/分，超过220次/分的VT比较少见，若心室率220次/分时，应考虑经旁路1：1传导的房扑或房颤。WCT的节律鉴别诊断价值也不高，除房颤伴差异传导时心律明显

5、不齐外，VT与SVT均可表现为节律整齐，VT的节律不齐主要表现在VT刚发生的1530秒内，就诊时描记的心电图一般节律整齐。3.2.2QRS波群宽度 心动过速呈RBBB型者时间140ms；呈LBBB型QRS波群时间160ms，多为室性心动过速。但需排除药物对QRS宽度的影响。少数情况下VT的QRS形态也不是很宽（120140ms），主要见于左室特发性VT，另外也有报告见于梗死后VT。 3.2.3 QRS电轴 无人区电轴（-90180）是近几年提出的一个新概念，可用于WCT的诊断和鉴别。当出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到100。国内通过研究认为：当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴

6、位于无人区时，一定是室性心动过速，但应用无人区电轴诊断室性心动过速应排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的窦律时即处于无人区的情况时。无人区电轴的另一种表现形式是I、II、III导联的QRS波均为负向波，有人称为“肢体导联QRS波同向性“。另外，LBBB型时电轴右偏（+90180）支持室性心动过速；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S1，几乎均为室性心动过速。3.2.4 胸前导联QRS波的同向性 指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向或负向波，主要见于室性心动过速，特异性为90，但敏感性较低，在VT中仅占20，且负向同向性和正向同向性各占一半。SVT时QRS波同向性仅见于两种情况左后侧旁路

7、前传的SVT，表现为胸前导联正向同向性，窦性心律有预激时有助于鉴别；侧壁心肌梗死患者的SVT伴LBBB时，可表现为负向同向性。3.2.5 左或右束支传导阻滞型形态时V1V6导联的QRS波形态 首先应掌握左束支或右束支阻滞时V1和V6导联QRS波的变化规律，如不符合这种规律，则提示是VT。 窦性心律时右心室不参与心室的初始除极，因而RBBB时，V1导联的QRS波起始部分均有r波，例如rSr、rR、rsr或rSR形态。若RBBB形WCT V1导联呈单向R波或qR型、或起始R波的宽度30ms,均支持VT的诊断。V1导联呈兔耳型（宽大的QRS波顶峰有明显的切迹）仅见于VT。典型的RBBB时V6导联可呈qRS、Rs或RS（R/S1）。若V6导联R/S40ms，为VT，否则进行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。本流程虽有快速简便容易掌握的优点，但也有很多限制性和缺点，前间壁心肌梗死、束支性VT，等情况可影响Vi/Vt的测量；单一aVR导联鉴别流程对无结构性心脏病室速的