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文档简介

1、.,小脑出血患者护理查房,ICU 孙明烁 马辉 2015.1.,.,主要内容,疾病介绍,小结,相关知识,护理措施,.,相关知识,疾病概述,病理生理,临床表现,诊断治疗,.,疾病概述,小脑出血与高血压病有直接关系,是由小脑齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度,都会发生小脑出血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐,枕部头痛,可有眼球震颤。,.,小脑位于颅后窝,居脑桥和延髓的背侧,其上面平坦,与硬脑膜形成的小脑幕贴近,下面的中部凹陷,两侧呈半球隆起,依托在颅窝底。小脑两侧的隆起为小脑半球。中间比较狭窄为小脑蚓区。,小脑的位置、结构、特点、功能,.,小脑的功能主要表现在

2、3个方面:维持身体平衡、维持和调节肌肉的张力、维持肌肉间运动的协调。,小脑的位置、结构、特点、功能。,.,易患因素:,小脑出血是指小脑实质内的出血,与高血压病有直接关系。 1、高血压,以收缩压升高尤为重要; 2、脾气急躁或情绪紧张,常见于生气、与人争吵后; 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重; 4、过分疲劳,体力和脑力劳动过度,排便用力,运动。,.,疾病病因,1、发病率:小脑出血约占脑出血的10%,好发于一侧小脑半球齿状核部位 2、病因:高血压病为最常见原因,其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。,.,病理生理,起病突然,数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平

3、衡障碍等,但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊,轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压征象,如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷,与脑桥出血不易鉴别。,.,临床表现,小脑出血:多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性,类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高,很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死

4、亡。,.,诊断要点,1.头颅CT或MRI(首选检查项目) 病后立即出现高密度影像。 2.突然起病的眩晕、频繁呕吐,枕部头痛,可有眼球震颤。,.,小脑出血治疗,降低颅内压 常用的脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,治疗要点,控制脑水肿 常用的药物有:20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意:甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,控制血压,防止再出血 应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效, 凝血障碍性疾病所致必须应用,血压随颅内压下降亦降低, 血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重

5、,治疗原则:防止再出血,控制脑水肿,降低颅内压,维持机体功能,防止并发症,.,小脑出血的手术治疗,手术治疗:出血量10ml或血肿直径3cm,病情逐渐加重者;或出血量虽10毫升,但破入第四脑室,形成铸型,出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。 非手术治疗:血肿量10ml,临床症状轻微者。,.,手术禁忌症:,1.脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。 2.多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压,且手术会造成正常脑组织破坏。,.,手术方法,钻孔微创颅内血肿清除术,脑室引流术,手术方法,开颅血肿清除术,小脑减压术,.,病情简介,17床,郭保华,女性,61岁,因“突发头痛头晕3小

6、时”于2015.1.2 10:05入我院神经外科。 入院病史:入院3小时前无明显诱因出现头痛头晕,呈持续性,休息后不能缓解,无昏迷史,伴恶心,呕吐,为胃内容物。头颅CT提示:右侧小脑出血,破入脑室。 予保守治疗后,病情逐渐加重,出现呼吸浅慢,SPO2下降85%左右,复查CT提示:脑积水,四脑室积血,出血区域水肿。在手术室行“双侧侧脑室外引流术”术后转入ICU。 入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg 目前诊断:小脑出血,脑疝,呼吸衰竭,循环衰竭,肺部感染,.,病情简介,2015.1.4 23:50术后转入ICU。深昏迷,双瞳孔直径2mm,对光反射迟钝。经

7、口气管插管在位,接呼吸机支持呼吸,大量黄浓痰;心率:85次/分,呼吸:15次/分,血压:170/79mmHg,血氧饱和度:100%。查体:颈软,颈静脉无怒张;双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音及痰鸣音;四肢肌力检查不合作,肌张力降低;双侧巴氏征未引出。 呼吸机模式:SIMV,FiO2 100%,潮气量 400ml,F 15次/分,压力支持 12cmH2O ,PEEP 5cmH2O。 带入双侧侧脑室引流管各一根,左侧少量血液,右侧无液体且无水柱波动。右股静脉置管一根,刻度13cm。 给予脱水降颅压,维持内环境,脏器支持,营养支持等对症治疗。加强医患沟通。,予托拉塞米20mg静推,.,病情简介,2015.

8、1.5 患者浅昏迷,GCS评分5分,双瞳孔等大等圆,直径2mm.呼吸机支持呼吸,SIMV, VT 400ml,F 18次/分,FiO2 60% ,PEEP 5cmHO2,压力支持 15cmHO2 。 2015.1.5 15:00 手术室全麻下行“颅内血肿清除术”术后安返病房。浅昏迷,GCS评分8分,双瞳孔等大,直径2mm,对光反射迟钝。呼吸机支持呼吸,带一根硬膜外引流管。双侧脑室引流管。 2015.1.6患者嗜睡,左侧肌力2级,肌张力降低,右侧肌力4级,肌张力基本正常。较烦躁,予丙泊酚应用。后血压低予以停用。 HR58-62,BP158/103,予甘露醇250ml静滴。,.,1.7拔除右脑室引

9、流管级硬膜外引流管,左侧脑室引流管在位,畅,引流134ml淡血性液体。 1.8 患者体温升高,予物理降温。拔除右锁骨下中心静脉置管。左脑室引流管引流174ml。 1.9脑室引流管夹闭。 1.11两次痰培养示鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯(院内感染,且多重耐药。应用依替米星,舒普深。),一次示流感嗜血菌,铜绿假单胞菌(污染)。 1.12 1.13 1.14 嗜睡状态,GCS评分10分。呼吸机支持呼吸,少量黄浓痰。左侧脑室引流管夹闭状态。,病情简介,.,病情简介(补充),患者留有中心静脉置管期间CVP基本正常 血糖监测在可控制范围 患者进食后消化功能有所降低 目标血压,收缩压在120150mmHg,.,

10、实验室检查,予钾泵应用 1.7K 4.17,补充白蛋白,肠内营养支持,.,护理诊断,.,护理诊断,便秘,清理呼吸道低效 气体交换受损 体温过高,舒适的改变 恐惧,首优问题,中优问题,次优问题,皮肤完整性受损 有管道滑脱的危险 营养失调:低于机体需要量,.,护理诊断及措施,P1:,I:,O:,气体交换受损:与肺组织功能下降有关,协助医生予经口气管插管,呼吸机支持呼吸, 之后给予气管切开 2.雾化吸入,及时吸出痰液,保持呼吸道通畅 3.床头抬高至少30或取半卧位,加强拍背 4.密切观察呼吸频率、节律,SPO2,血气分析的变化 5.保证病室空气流通、湿度适宜,保证病人足够水分摄入,预期目标:呼吸道通

11、畅、呼吸平稳、SPO2正常,评价:患者至转科SPO2正常,呼吸道通畅,.,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多、粘稠, 患者镇静状态有关,1.密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 2.按需吸痰 3.抬高床头30-45 4.遵医嘱雾化吸入及适宜的气道湿化 5.给予氨溴索q6h静推 化痰 6.Q2h翻身拍背,预期目标:不发生管道堵塞,气道通畅,评价:患者机械通气至转科,气道通畅;,.,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,有管道滑脱的危险-与病人烦躁有关,1.管道标示明确,妥善固定 2.合理使用镇痛镇静药物(芬太尼、力月西) 3.加强床边看护及适当

12、约束 4.加强心理护理 5.动态进行性管道滑脱评估,预期目标:无意外脱管,评价:患者至转科发生意外拔管一次,.,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、摩擦力、 剪切力有关,1.气垫床应用 2.Q1-2h翻身,局部减压,垫软枕 3.保持皮肤清洁干燥,避免大小便、汗液等体液刺激 4.加强营养 5.保持床单元平整、干燥,翻身时避免牵拉 6.约束部位定时松观察局部血运,血压袖带定时放松,预期目标:住院期间无压疮等皮肤受损发生,评价:患者住院期间未发生皮肤受损,.,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,体温过高-与感染有关,1.遵医嘱予物理降温结合药物降温 2

13、.遵医嘱使用抗生素,并根据痰培养结果及时更换抗 生素 3.及时吸痰,严格无操作,加强气道管理 4.根据患者情况,尽早拔出脑室引流管,预期目标:体温降至正常,评价:体温正常,.,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,活动无耐力-与疾病、及约束带应用有关,1.合理约束,鼓励患者能耐受的床上肢体活动 2.呼吸机支持呼吸,保证足够供氧 3.心理护理 4.协助肢体活动,预期目标:助于期间患者可保持适量活动水平,评价:患者可配合改变体位,.,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,营养失调:低于机体需要量-与患者食欲下降 、鼻饲流质营养物质摄入不足有关,1.瑞素500ml鼻饲Q8H,注意观察胃内有无

14、潴留 2.指导家属自备营养流质饮食,结合肠内营养 3.心理护理,鼓励患者饮食 4.注意评估营养状况,预期目标:营养均衡,保证机体需要量,评价:至出院患者白蛋白正常,.,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,舒适的改变-与原发病及口插管不耐受有关,1.适量镇痛镇静,减少刺激 2.进行操作时,动作轻柔 3.保持患者床单位清洁,平整,卧位舒适 4.做好皮肤护理,减少大小便刺激 5.针对疾病对症用药 6.及时评估病情,尽早拔管 7.心理护理,指导家属给予病人鼓励,评价:患者改为气管切开,稍有躁动,预期目标:患者能耐受并配合治疗,.,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,恐惧、焦虑-与担心疾病预后与环境改 变有关,1.避免在病人床边谈论病情 2.向病人讲解所处环境,注意保护隐私 3.在实施各项操作时要向患者解释操作目的 4.加强心理护理,鼓励病人 5.指导家属给予鼓励,预期目标:病人减轻恐惧的感觉,正确面对现实情况,评价:在病人家属的配合下,患者恐惧减轻,配合治疗,.,讨论: 1.小

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