起搏器阈值升高的临床分析

1、.,起搏阈值升高的临床分析,北京大学人民医院 张 萍,.,前言,起搏器植入术后急性期内（1-2周）少部分患者会出现起搏功能不良，表现为间断性或持续性起搏失夺获，也可有部分感知不良 原因很多： 其中最常见、最易混淆的原因是急性期起搏阈值升高和电极脱位,.,一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征 二、影响起搏阈值变化的常见因素 三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理,.,一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征 二、影响起搏阈值变化的常见因素 三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理,.,起搏器植入术后起搏阈值变化的特征,起搏阈值的定义： 是指能够持续夺获心肌的最小起搏能量，正常植入后起搏电极的阈

2、值存在一定的波动和变化。,1. 起搏器术后电极起搏阈值的变化,.,起搏器植入术后起搏阈值变化的特征,起搏阈值变化的规律 正常情况下，起搏电极植入后， 24h之内：起搏阈值变化较小，甚至有轻微降低 7-10d：与电极接触的心肌组织发生损伤、 坏死、炎性反应、纤维素渗出等病 理生理改变，起搏阈值会逐渐或快 速升高 2周左右：起搏阈值的升高达到高峰， 以后逐渐下降 3个月后：起搏阈值趋于稳定。 近年来随着激素化电极的应用，这种急性期起搏阈值升高的幅度明显减小。,.,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,048121620242628323640444852,l,l,l,l,l,l,

3、l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,l,Amplitude (Volt),Weeks,起搏阈值,激素电极,.,起搏器植入术后起搏阈值变化的特征,起搏阈值变化的表现形式：, 起搏阈值不变 起搏阈值一过性升高 正常的急性期阈值升高 起搏阈值持续性升高 脱位、微脱位 电极断裂 电极穿孔 其他,.,一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征 二、影响起搏阈值变化的常见因素 三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理,.,影响起搏阈值变化的常见因素,二、影响起搏阈值变化的常见因素 急性心肌缺血：冠心病患者在起搏器植入术后的任何时间都可出现急性心肌缺血，特别是缺血的部位临近起搏电极时，可

4、能引起起搏阈值的升高 心力衰竭：不同状态，起搏阈值变化不同 高血钾 部分抗心律失常药物：目前已证明利多卡因、氟卡胺、普罗帕酮等可引起起搏阈值的升高；,., 电极脱位：是导致起搏阈值快速升高常见的原因，明显的电极脱位可以通过X线影像证实 电极与脉冲发生器之间连接松动：可导致间断起搏阈值升高或完全性失夺获，常与上肢活动和囊袋局部的运动相关，当用手触动囊袋或摇动起搏器时最易发生间歇性失夺获现象；,影响起搏阈值变化的常见因素,患者，女，38岁，因SSS置入DDD起搏器，2年后出现心房电极阈值升高，偶有跳动感,.,电极穿孔：除表现为起搏阈值升高或失夺获外，通常伴有明显的胸痛，甚至有心包积液或心包填塞的临

5、床表现，影像中可以见穿孔电极头端位于心影之外； 电极部分断裂：表现为起搏阈值升高、电极阻抗下降和局部跳动感。,影响起搏阈值变化的常见因素,., 心肌渐进性纤维化 随起搏植入时间延长，局部心肌纤维化，阈值可逐渐升高。 起搏性心肌病 长期、高比例的右室心尖部起搏可导致心室重构，心功能下降，由于心肌的基本状态发生改变，心肌的起搏阈值可以升高,影响起搏阈值变化的常见因素,.,一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征 二、影响起搏阈值变化的常见因素 三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理,.,急性期起搏阈值升高与微脱位,三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理 （一）急性期起搏阈值升高 1.急性期起搏

6、阈值的升高是起搏电极植入后正常 的变化过程，其临床特点表现为： （1）起搏器术后24h开始升高，2周达高峰， 4-6周后下降 （2）起搏阈值升高的幅度通常为起搏电极植入 时阈值2-5倍，不超过10倍； （3）X线影像下，可见电极弧度适中，电极头端 位置不动； （4）随访期间阈值有逐渐下降的趋势。,.,急性期起搏阈值升高和微脱位,.,急性期起搏阈值升高与微脱位,2. 急性期起搏阈值升高的处理 （1）调整起搏参数： 升高起搏电压、或增加脉宽 若同时伴有感知功能不良， 也可提高感知灵敏度。 （2）药物：必要时可以给予适量的激 素治疗，减少炎性反应和 渗出。 地塞米松5-10mg/d 强的松30mg/

7、d 连续使用5-7d。,.,三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理 （二）起搏电极微脱位： 1. 起搏电极微脱位的临床特点： （1）可以发生在任何时间 没有急性期起搏阈值升高的变化规律 最常见于术后24h患者下地活动后 （2）明显诱因：剧烈咳嗽、用力深呼吸等 （3）初期应用双极电极，固定经验不足时易发生， 另外电极结扎不牢固是电极微脱位的常见原因。,急性期起搏阈值升高和微脱位,.,三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理 （二）起搏电极微脱位： 1. 起搏电极微脱位的临床特点： （4）预留不足：导致深呼吸时电极微脱位 起搏或感知不良与呼吸运动 相关 （5）阈值升高明显： 常大于5-10倍植入阈值， 有逐渐升高的现象，没有下降趋势。,急性期起搏阈值升高和微脱位,深吸气,.,阈值升高,急性期起搏阈值