高血压脑出血微创神经外科解决方案

1、高血压脑出血微创神经外科解决方案 高血压脑出血是严重危害人类生命和健康的中枢神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。在神经内、外科工作者的不懈努力下，高血压脑出血的治疗效果有了显著的提高。广大基层医院也已经逐步开展了对该疾病的新疗法。但是，随着科技的发展，治疗该疾病的新手段、新器械不断出现，有关中枢神经系统损伤修复的理论逐步深入，关于脑出血的治疗理念和治疗方案产生了新的发展，有必要对一些传统的观念进行更新，从而建立一套完整的高血压脑出血神经外科诊疗规范。 过去，治疗高血压脑出血的手术方法主要是全麻下行开颅血肿清除术。由于脑出血病人年龄大多偏高，多伴有其他重要器官的疾患，全麻本身就

2、有很大的风险和损伤；开颅手术时间长，创伤大。因此，手术适应症相对狭窄。 随着CT、立体定向技术和神经内窥镜技术的不断发展以及血肿穿刺吸除和局部注药溶解血种技术的不断成熟，大多数传统的全麻下开颅手术清除血肿的手术操作都逐渐被创伤更小、局麻下即可完成的血肿穿刺清除术所替代。从而极大地降低了外科手术的风险，拓宽了手术适应征的范围。例如，长期实践发现，使用立体定向血肿穿刺清除术治疗丘脑出血，在部分病人可以获得较好的治疗效果。因此，丘脑出血已经不是绝对的手术禁忌症。此外。虽然幕上血肿小于30ml、幕下小于10ml时不会造成严重的生命威胁，但血肿的长期压迫会导致周围脑组织的变性，许多血肿的代谢分解产物具有

3、很强的细胞毒性和血管收缩性，并会在局部诱发较严重的炎症反应，十分不利于神经再生修复。因此，权衡利弊，目前更倾向于在幕上血肿大于20ml、幕下大于5ml的情况下即适宜血肿穿刺清除术。因此，总体来说，手术适应症可以适当地放宽。现代的观点认为，高血压脑出血手术治疗的主要目的除了清除血肿、降低颅内压、降低病人死亡率以外，更加强调减少血肿周围受压迫的脑组织的神经功能的损伤并促进其功能的恢复，防止和减轻脑出血后继发性的病理生理性反应。为了达到上述目的，根据我们多年从事临床工作的经验并结合众多相关文献报道，现为广大县市级提供高血压脑出血微创神经外科解决方案，仅供参考：一、立体定向血肿穿刺置管引流术 （一）定

4、义：立体定向穿刺置管引流手术是应用立体定向仪定位、钻孔、脑内穿刺置入引流管，吸除脑内血肿的方法。 （二）重要性：脑内血肿对脑组织存在压迫损害，对于丘脑及脑干等部位的血肿，开颅手术创伤大，易残留血肿，通过微创手术可以建立血肿与体外的通道，便于引流并通过通道注入尿激酶、干细胞等药物达到治疗目的。 （三）手术特点： 1、创伤小，手术切口5mm，骨孔3mm； 2、手术适应症宽，便于急诊进行抢救； 3、术前准备快，无需全麻，为抢救赢得黄金时间；4、手术时间短，一般在30-60分钟；5、手术费用低，多在1万元/例；6、不易出现脑积水、颅骨缺损并发症，减轻患者负担。 （四）适应征：1、 适用于各部位及除级以

5、外各期的高血压脑出血病人；2、 尤其适用于深部基底节区及丘脑的血肿；3、 也适用于小脑血肿，以至脑干血肿。 （五）开展条件：1、医院拥有常规CT；2、科室拥有立体定向手术设备。 （六）手术注意事项 1、在排除活动性出血的前提下，建议对高血压脑出血的病人尽可能在超早期进行血肿穿刺置管引流术：在脑出血后6小时左右，脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组织的神经功能就有恢复的可能。根据此理论，有一派观点主张超早期手术治疗，解除血肿压迫。但是，另一派观点认为在脑出血早期，血肿形成的局部高压力可以促进血管破裂口处形成血凝块，防

6、止血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此不主张在脑出血后的48小时以内进行血肿穿刺置管引流术。经过临床观察，我们发现，高血压脑出血急性期，当幕上血肿量大于20-30ml后，就会产生明显的占位效应，导致颅内压相应升高。而颅内压的升高相应地导致病人明显的躁动和血压升高。因此，病人在发病早期往往血压显著升高，即使使用降压药物也难以控制。而一旦通过开颅手术或穿刺吸除大量血肿后，病人血压很快就会有明显的下降，同时情绪趋于稳定，动物实验也证实了这一点。高颅压所导致的高血压更加容易造成血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此，主张超早期对病人进行手术，这样一方面能够降低颅内压，有效控制高血压，防止再次出血，另一方面可

7、以减轻血肿周围脑组织的变性坏死，最大限度地减轻病人神经功能的损伤。但在具体的治疗过程中，操作必须轻柔、缓慢，对病人进行良好的镇静，防止血压的急剧变化，就能够显著减少再出血的发生。多个医疗单位的实践结果均证明了这一点。 2、手术的适应症应相对放宽：由于无需全麻、创伤小、费用相对低廉，因此，建议对部分丘脑血肿的病人以及幕上血肿大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手术。而且病人的发病年龄、机体其他脏器是否有严重疾病等也已经不是手术的绝对禁忌症了。 3、手术过程中不必要将血肿全部吸除，幕上血肿可以残留总量的50%左右，然后留置一引流管：术后每日2-3次通过引流管向血肿腔内注入尿激酶，夹闭23小时

8、后放开。传统的方法多每次注入尿激酶1-3万单位。为了尽快将血肿清除，可以将每次注入的尿激酶量增加到5-10万单位。根据我们的实践经验，1-3天之内可以将血肿基本上清除干净，而不会增加再出血的几率。这样做的优点是既可以通过早期拔除引流管而减少颅内感染的风险，又能够最大限度地减少对周围脑组织的压迫作用，促进神经功能的康复。 4、关于穿刺部位的选择：传统的盲穿方法大多在最靠近血肿的部位穿刺。高血压脑出血中，最常见的是基底节区出血。当血肿量大于30ml时，血肿往往形成一个长轴平行于大脑中线结构的橄榄形。此时如果选择从颞部穿刺，血肿长轴两回事极度的部分往往难以清除。利用立体定向规划软件可以，规划穿刺方向

9、平行于血肿的长轴，从额部顺顺额纹行横切口，术后方便引流管护理、观察。在硅胶引流管上制造数个侧孔，引流管内部插入探针，然后首先穿刺到血肿的远端，拔出探针，使用10ml注射器连接硅胶引流管缓慢吸除该处的血肿（注意吸引力，防止对脑组织的损伤），然后逐渐回撤引流管，在回撤的同时一边旋转引流管一边缓慢进行抽吸，直到引流管的头端回撤到原来血肿的中央。固定引流管，同时通过引流管向血肿腔内注入尿激酶。采用这种穿刺方法，仅需穿刺一次，就可以达到满意效果。二、立体定向引导神经内镜血肿清除术 （一）定义：通过立体定向神经内镜血肿清除术是应用立体定向仪精确定位引导，在神经内镜可视下，吸除脑内血肿、止血的方法。 （二）

10、重要性：神经内镜治疗脑内血肿，术者不仅可用此方法避免开颅手术造成的大面积脑组织暴露和损伤，而且可利用神经内镜的良好照明和扩大视野作用，清晰分辨血肿与脑组织的边界，及时发现活动性出血点，进而为术中有效止血和术后准确置管创造条件。因而，内镜直视下清除颅内血肿，比开颅手术、立体定向血肿排空更有优越性。Nishihara等应用透明内镜清除脑内血肿，术中不仅可以看清血肿的分布，而且可以看清与脑组织分界，清除血肿达86%100%，值得参考。 （三）手术特点： 1、创伤小，手术切口2-3cm，骨孔1cm； 2、手术适应症宽，便于急诊进行抢救； 3、可视下操作，降低再出血风险； 4、手术时间短，一般在1-2小

11、时； 5、手术费用低，多在1万元/例； 6、不易出现脑积水、颅骨缺损并发症，减轻患者负担。 （四）适应征：1、适用于各部位及除级以外各期的高血压脑出血病人；2、尤其适用于深部基底节区及丘脑的血肿；3、也适合于皮质、小脑、脑室内的血肿。 （五）开展条件：1、医院拥有常规CT；2、科室拥有立体定向手术设备；3、科室拥有神经内镜手术设备。 （六）手术步骤 1、头皮切口和颅骨钻孔根据CT或MRI影像选择接近血肿和无重要功能部位，切开头皮并进行颅骨钻孔。2、切开硬脑膜颅骨钻开直径1cm后，“十”字切开硬脑膜。3、清除血肿将68mm直径的硬内镜导入脑内血肿中心，通过内镜工作道抽吸血肿并电凝止血，一般去除血

12、肿量70%80%即可达到较好减压。对于慢性硬脑膜下血肿，内镜可打通分隔，有利于血肿充分引流。4、关颅血肿大部分清除后，确认无活动性出血，取出内镜，残腔内置入硅胶引流管。缝合头皮。 （七）手术注意事项1、在排除活动性出血的前提下，建议对高血压脑出血的病人尽可能在超早期进行神经内镜血肿清除术：在脑出血后6小时左右，脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组织的神经功能就有恢复的可能。由于神经内镜可在可视下止血，可以降低再出血风险，2、手术的适应症应相对放宽：由于创伤小、费用相对低廉，因此，建议对部分丘脑血肿的病人以及幕上血肿

13、大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手术。而且病人的发病年龄、机体其他脏器是否有严重疾病等也已经不是手术的绝对禁忌症了。 3、手术过程中不必要将血肿全部吸除，幕上血肿可以残留总量的20-30%左右，然后留置一引流管：术后每日2-3次通过引流管向血肿腔内注入尿激酶，夹闭23小时后放开。传统的方法多每次注入尿激酶1-3万单位。为了尽快将血肿清除，可以将每次注入的尿激酶量增加到5-10万单位。根据我们的实践经验，1-3天之内可以将血肿基本上清除干净，而不会增加再出血的几率。这样做的优点是既可以通过早期拔除引流管而减少颅内感染的风险，又能够最大限度地减少对周围脑组织的压迫作用，促进神经功能的康复

14、。 4、关于手术部位的选择：脑出血的微创手术设计应重点考虑如下几点：1. 手术入路对脑重要区域影响小；2.入路中分离脑组织损伤小；3.清除血肿操作对脑组织牵拉轻；4.血肿显露清晰，清除彻底；5.止血可靠，终止现出血，避免新出血。在此思考的基础上，我们提出并实践了计算机辅助立体定向引导锁孔入路内镜脑内血肿清除技术。三、早期神经修复治疗 （一）定义：采用组织或细胞移植、组织和生物工程、电磁等物理因素神经刺激或调控、药物或化学等各种干预策略，在原有神经解剖和功能基础上，促进因脑出血被破坏或受损害神经再生修复和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复 。 （二）重

15、要性：脑出血后遗症可能出现严重肢体残疾，比如偏瘫，半身不遂，造成病人言语的障碍，比如失语或者听不懂别人的说话，更严重的是造成病人智力的障碍，出现血管痴呆，更重要的病人需要照顾，重度病人有三分之一需要别人照顾，对病人本人，对他的家属，对社会，对整个经济产生重大的影响。尽量减轻脑出血后遗症有重要意义。传统的观点认为中枢神经系统损伤后的再生修复能力是很弱的。大多数高血压脑出血患者遗留下终身残疾，丧失工作能力甚至生活自理能力。这也是欧美国家拒绝对脑出血患者进行手术治疗的原因。随着中国人民生活水平的不断提高，人们更加注重生活质量。因此，我们神经科学工作者不仅要努力提高脑出血患者的生存率，更要千方百计降低

16、病人的残疾程度，促进病人神经功能的再生修复。 （三）神经修复的困难 1、脑出血后神经功能损伤难以自我修复，原因众多，主要包括以下两个方面： （1）脑出血局部微环境不利于神经修复再生 a.脑出血形成的血肿破坏了局部的脑组织和正常的血液供应；此外，血肿吸收后该处将形成一个中风囊，其液体环境使再生的神经纤维无法延伸； b.脑出血后破碎的红细胞释放出大量神经毒性物质，并能导致脑血管痉挛，进一步削弱局部脑组织的血液供应； c.吞噬细胞向损伤部位聚集，释放出的各种炎症因子对正常细胞也具有破坏作用； d.大量反应性星形胶质细胞增生，形成胶质瘢痕，构成机械障碍，阻止再生神经纤维穿过其中。 因此，必须给移植到中枢神经系统损伤区域内的干细胞创造一个更加适合其生存、增殖和分化的微环境，促进神经修复再生。这也是国际上尚未解决的一个难题。上述分析同时表明，对脑出血病人在超早期行血肿穿刺清除术工尽量在短时间内彻底清除血肿，亦有利于提高后期神经干细胞移植治疗的效果。（2）内源性神经干细胞修复能力有限 虽然成体的中枢神经系统内也有神经干细胞的存在，但由于其数量非常少（仅占不到全脑细胞总量的7%），而且大多局限于脑室旁的小