基础麻醉与局部麻醉

1、基础麻醉与局部麻醉,麻醉方法的分类,麻醉方法简单分类如下： 1、全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 2、局部麻醉 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、 神经阻滞麻醉 3、椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 骶管麻醉（骶麻）腰硬联合麻醉 4、复合麻醉 5、基础麻醉,基 础 麻 醉,重点掌握基础麻醉的： 概念 适应症 基本操作原则 常用药物 基础麻醉的目的主要在消除病人的精神创伤,基 础 麻 醉,一、概念 麻醉前使病人神志消失进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。 基础麻醉与麻醉前用药的区别： 前者必须产生神志消失的效果 后者则不使

2、病人神志消失为原则,基 础 麻 醉,二、适应症 1、需要手术而又不合作的儿童 2、精神非常紧张、不能自控的病人 3、因各种原因而失去自控能力者,基 础 麻 醉,三、基本操作原则 1、基础麻醉必须由麻醉医师实施，并有麻醉记录 2、 基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行 3、注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定 4、在基础麻醉下进行其他有创操作时，应有麻醉科医师观察病人,基 础 麻 醉,四、常用药物 硫喷妥钠基础麻醉3个月至6岁以下儿童 有助于消除病儿的精神创伤使局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉能成功的用于小儿手术 氯胺酮既可作基础麻醉，又可产生全麻,基 础 麻 醉,四、

3、常用药物 用法 1、硫喷妥钠 2%-2.5%，10-20mg/kg深部肌内注射严禁在皮下、动脉内及神经部位注射； 10%，45-50mg/kg，不超过1.5g， 于麻醉前15-30分经直肠灌入， 5-15分钟起效， 20-30分钟可达深睡眠状态,基 础 麻 醉,四、常用药物 用法 2、氯胺酮 3-5mg/kg，肌内注射 1-5分钟出现麻醉 持续15-30分钟 剂量过大时，有可能抑制呼吸,基 础 麻 醉,四、常用药物 用法 3、咪达唑仑 常用于成人 0.07-0.15mg/kg，肌内注射 如进入手术室： 0.01-0.03mg/kg，静脉注射,局 部 麻 醉,一、概念 局部麻醉（local an

4、esthesia）是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。临床上简称“局麻” 。,局 部 麻 醉,二、优点： 病人神志清、对生理干扰小、并发症少、操作简单、设备要求少、安全有效、价格低。 缺点： 不适合于手术大、部位广、病情重、不合作、年老体弱者及小儿。,局 部 麻 醉,三、常用的方法有： 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,局 部 麻 醉,四、局部麻醉的一般原则 1、一般由术者实施，应熟悉局麻药的药理性质及不良反应，并有处理意外事件的能力 2、应禁食8小时，禁饮4小时，不能合作而又必须行局麻者可在基础麻醉下施行 3、应询问病人对局麻药有

5、无不良反应，选择适当的局麻药及其浓度和剂量，至少两人核对 4、麻醉应完善，达到无痛，避免疼痛刺激引起的全身反应 5、可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮层的兴奋性,局 部 麻 醉,五、局部麻醉的适应症及禁忌症 适应症：体表手术及介入性检查的麻醉等 禁忌症：局部感染、恶性肿瘤,局 部 麻 醉,六、常用局麻药： 普鲁卡因( procaine ) 丁卡因( tetracaine ) 利多卡因( lidocaine ) 布比卡因( bupivacaine ) 罗哌卡因( ropivacine ),局 部 麻 醉,七、局麻药的化学结构和分类 局麻药的共同特点是由三个基本部分组成，分别为芳香族环、胺基团和将

6、二者连接起来的中间链，中间链分为酯链和酰胺链，根据中间链的不同将局麻药分为两大类： 酯 类：普鲁卡因 、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,局 部 麻 醉,八、局麻药的理化性能和麻醉性 理化性能较重要的是 离解常数 脂溶性 血浆蛋白结合率,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 离解常数PKa 决定起效作用时间、弥散性能 PKa愈大、离子部分愈多，起效作用 时间越长，普鲁卡因起效慢于利多卡因 PKa愈大，弥散性能越差，普鲁卡因弥散性能差于利多卡因,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 离解常数PKa 普鲁卡因PKa=9.0 2.5% 丁卡因 PKa=8.5 7.4% 布比卡因PKa=8.1 1

7、6.6% 利多卡因PKa=7.9 24.0% （在组织液中PH=7.4 它们的非离子部分所占百分值） 利多卡因起效快、弥散性能强,局部麻醉,理化性能和麻醉性 脂溶性 决定局麻药效能，脂溶性越高麻醉效能越强 。 布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 蛋白结合率 布比卡因 95.6% 罗哌卡因 94% 丁卡因 75.6% 利多卡因 64.3% 普鲁卡因 5.8% 与作用时间有密切关系结合率越高作用时间越长,局部麻醉,理化性能和麻醉性 分类 根据离解常数、 脂溶性、 蛋白结合率 即局麻药的麻醉效能，将它们分为三类,局部麻醉,理化性能和麻醉性 分类 麻醉效能弱，作用

8、时间短：普鲁卡因 麻醉效能中，作用时间中：利多卡因 麻醉作用强，作用时间长：布比卡因 罗哌卡因、丁卡因 对局部麻醉药应该综合评价,局 部 麻 醉,九、局麻药体内过程 吸收 量和速度决定血药浓度，受下列因素影响 （1）、药物剂量 （2）、作用部位 （3）、局麻药的效能 （4）、血管收缩药物,局 部 麻 醉,局麻药体内过程 分布 吸收入血后首先分布到脑、肺、肝、肾等高灌流器官。 然后以较慢的速度分布到肌肉、肠、皮肤等血液灌流较差的部位。,局 部 麻 醉,局麻药的体内过程 生物转化和消除 仅有少量以原型从尿中排出， 代谢产物的水溶性更高，并从尿中排出。 酯类局麻药主要是被血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类

9、局麻药在肝脏微粒体酶系水解,局 部 麻 醉,十、局麻药的毒性反应 原因 一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富 病人体质弱，耐受力降低 血药浓度超过阈值,局 部 麻 醉,局麻药的毒性反应 临床表现 早期出现头晕、耳鸣、口唇麻木、寒战、定向力障碍等，重者出现抽搐或惊厥，呼吸循环衰竭，抢救不及时容易导致死亡。,局 部 麻 醉,局麻药的毒性反应 预防 选用最低有效浓度局麻药，不超过限量 严防血管内误注 局麻药中加入适量肾上腺素 长短效局麻药混合使用 用安定类或巴比妥类药物，提高局麻药致惊域值 改善或纠正病人病理生理状态,局 部 麻 醉,局麻药的毒性反应 治疗 立即停止用药 保持呼吸道

10、通畅，用面罩吸入高浓度氧； 轻者静脉注射安定5-10mg，重者（已发生抽搐或惊厥）静注硫喷妥钠1-2mg/kg，或静注肌松药行气管插管人工呼吸 使用血管活性药物，维持血流动力学平稳 如出现呼吸心跳停止，立即心肺复苏,局 部 麻 醉,局麻药的过敏反应 罕见，两类局麻药中，又以酯类多见，酰胺类极罕见。可分为速发型与迟发型，迟发型较速发型常见。,局 部 麻 醉,局麻药的过敏反应 处理 处理：参照有关过敏性疾病治疗。 预防过敏反应需做皮试，但假阳性、假 阴性率较高，很不可靠，各家执行不一样。若酯类过敏可疑时可用酰胺类皮试，若阴性可改用酰胺类，但仍需结合临床。,常用麻醉药的浓度、剂量与用法,局 部 麻

11、醉,局麻方法 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉,局 部 麻 醉,一、表面麻醉 将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称之为表面麻醉。 常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。 常用药物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。,局 部 麻 醉,二、局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。 基本操作方法：“一针法”，目的是减少穿刺痛。 常用药物：0.5%普鲁卡因或0.25-0.5%利多卡因 。,局 部 麻 醉,三、区域阻滞 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞

12、通入手术区的的神经纤维，称为区域阻滞。,（,区域阻滞,局 部 麻 醉,四、神经阻滞 在神经干、节、丛的周围注射局麻药，阻滞冲动传导，使所支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。 临床上常用的阻滞方法有： 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 肋间神经阻滞 指（趾）神经阻滞,局 部 麻 醉,丙 泊 酚,目前最常用的麻醉药物之一，休克患者、心功能不良患者禁用。主要副作用：对静脉有刺激；呼吸抑制明显，必要时应行人工辅助呼吸，恶心、呕吐的发生率约为2%-5%；,3肌肉松弛药,（1）琥珀胆碱：（司可林）起效快，肌松完全且短暂。目前已不常用，可引起血清钾升高，眼压、颅内压升高；术后肌痛。目前临床较少应用。,3肌肉松弛药,（2）维库溴胺（万可罗宁）：肌松作用强，为泮库溴胺的1-1.5倍，但作