跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证.ppt

1、,跨越医疗质量裂痕实施,管理体系 信息手段 绩效方案,JCI 标准解读 追踪法学运用 JCI 宣贯策略,医师在医院从事职业活动 实行人员准入制度，从业医师必须合格 3.医院业主和董事会管理医院执业活动 医院应作好每例病人记录，完整、准确的病史记录 诊断与治疗设备应由有专人(胜任工作)操作,The Minimum Standard (医院评审标准),波动效应 (Wave Theory),是指波动从中心向外传播过程中，随着波动圈的逐步扩大，对所作用物产生相应的影响,潮流效应 (Tide Effect ),社会变动或发展的趋势。这种趋势，往往由易见流行的一件事或一种观念所引起,1,2,3,4,美国：

2、Baldrige Award 卓越 “绩效” 的创造者,欧洲：杰出质量奖(EFQM) 打开欧洲大门的“钥匙”,瑞士：ISO 9000族标准 产品国际化的“引擎”,美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”,医院 评价,美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”!,1951JCAHO 作为独立的-非营利-非政府 的专业机构正式成立 宗旨：通过提供对医疗服务的评审以及支持 医疗机构绩效改进的相关服务,使对公众提 供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进 1998成立JCAHO国际部，即JCI 1999JCI对美国境外医院进行认证,评价(审)的类型 Evaluator Role O

3、ptions,类型职责举例 Surveillance &Auditor/detective StyleBaldrige Award Complianceemphasizes Justice EFQM 监督与执行类强调执法、公正 Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI 咨询类强调效用DeMing Scientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital 学术类强调科学、真实,是与国际接轨建设医院的具体体现 是促进质量改进与安全的有效途径 是社会对医疗服务所提出的新要求,他山之石，可以攻玉,JCI国际医院评审

4、标准特点,1.运用达成国际共识的核心理念 2.充分体现质量管理与持续改进，保障病人安全原则 3.强调： 维护病人及家属基本权利提供安全可靠的医疗设施 减少病人医疗过程中风险 4.充分考虑到适应各国的法律、宗教和文化等国情,IHMR,1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人 2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通 3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全 4. GOAL : Elimina

5、te Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人,做错部位,做错手术 5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染 6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险,International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标,JCI标准 2/3(二) 以患者为中心的相关标准,1.

6、可及与连续性医疗服务 Access to Care and Continuity of Care, ACC 2. 病人及家属权利 Patient and Family Rights, PFR 3. 病人评估 Assessment of Patients, AOP 4. 病人管理 Care of Patients, COP 5. 麻醉与治疗手术 Anesthesia and Surgical Care 6. 药物管理与使用 Medication Management and Use 7. 病人及家属的教育 Patient and Family Education, PFE,JCI标准 3/3(三

7、) 医疗机构管理的相关标准,8. 质量改进与病人安全Quality Improvement and Patient Safety, QPS 9. 感染预防与控制Prevention and Control of Infections, PCI 10.决策、管理与执行Governance, Leadership, and Direction, GLD 11.设备管理与安全Facility Management and Safety, FMS 12.人力资源管理(主要是员工资格认证与教育)Staff Qualifications and Education, SQE 13.沟通与信息管理Manag

8、ement of Communication & Information, MCI,1.可及与连续性医疗服务（ACC）,关注重点： 医疗机构是一个整体，通过利用和协调其资源为患者提供连续可及的医疗服务 医院的使命、服务范围、服务措施、工作时间应公之于众 确定患者的哪些医疗需求在医院能够满足 提供高效率的医疗服务流程 合理安排患者出院、转院、转诊、随诊,2. 病人和家属的权利（PFR）,关注重点： 确定病人和家属的期望 告知病人和家属的权利 获得知情同意 适时让病人及家属参与决策 教育员工尊重病人权利（培训、考核） 建立道德规范和管理机构,3. 病人评估（AOP）,关注重点： 建立规范有效的评估

9、流程，明确病人需求 医院应明确谁有权评估病人，并明确评估职责 医院应明确病人评估的范围、完成时间和各种评估的具体内容 评估病人的生理、心理、社会需要和经济状况 分析这些数据和信息确定病人的医疗需求；评估信息应在参与服务的工作人员中沟通与共享 制订治疗计划以满足其需求 提供及时的诊断（包括实验室和放射科） 适当地再评估,4. 病人的照顾（COP）,关注重点： 按计划为每一位病人提供医疗服务 对病人进行持续监护以了解治疗效果 及时修改诊疗方案，并记录在案 制订全面、具体的随诊计划，并实施 支持临终病人,5. 麻醉与手术（ASC）,手术和麻醉的授权要根据医师的岗位和能力 每一位手术病人都要有术前评估

10、和术前麻醉评估 根据评估结果，制订相应的手术麻醉计划 制订政策和措施预防手术和麻醉失误 对手术和麻醉都要有监控 术后记录应在病人离开恢复室以前完成,6. 药物管理与使用（MMU）,药事管理委员会工作 处方管理办法落实情况 抗菌药物临床应用指导原则执行情况 特殊药品管理 药品不良反应报告工作 药品质量、安全管理,7. 病人和家属教育（PFE）,关注重点： 通过对病人和家属教育，使其更好地参与到治疗过程中来，并做出知情同意的治疗决策 明确病人及家属教育的范围、完成时间，以及教育人员职责 评估病人及家属的教育需求、接受教育的能力，喜爱的教育方式 根据评估结果对病人和家属按计划进行相关教育，诊疗方案变

11、更时，教育内容应同时跟进 对于病人及家属教育的内容应有记录 有效地利用宣教资源,8. 质量改进和病人安全（QPS）,关注重点： 全面质量管理，降低病人和员工在医院风险 强调领导作用 在医院内部建立质量改进和病人安全文化 很好地设计临床和管理程序 计划、实施，并维持改进 强调循证医院与临床路径的运用,9. 预防和控制感染（PCI）,关注重点： 建立完善的医院感染预防和控制感染的系统 教育和培训员工按规程、制度操作 对医院感染数据进行有效的分析和利用 医院员工应能够及时得到医院感染有关的监控信息，并根据这些调整工作,10. 决策、管理和执行（GLD）,关注重点： 明确管理层结构和责任: 董事会明确

12、医院的使命，提供所需要的资源 管理层通过有效的沟通与合作，充分利用资源为病人和社区提供优质的服务 保障医院集体领导:克服障碍，形成一个团结协作的领导班子 书面明确领导层成员的各自职责与权限。 临床和管理领导要积极参与医院管理政策、工作流程等制定和修订，并执行,11. 设施管理与安全（FMS）,关注重点： 为病人、家属、员工和来访者提供安全、功能良好、运行正常的设施、设备、消防、危险品、公共设施等： 减少和控制风险 预防意外伤害 保持安全状态 制订和执行完善的安全管理规程与制度 教育员工参与安全工作、正确使用设备设施，处理危险事件 通过危险品管理减少并控制各种危害的风险 检查、测试和维护医疗设施

13、、设备等，保持全院范围内的有效安全状况 对全院的安全状况进行有效监控,12. 员工资格与教育（SQE）,关注重点： 为履行医疗机构使命，满足病人需要，医院需要不同程度技术水平、有资格的员工 合格员工提供医疗服务是保证医疗质量和安全的基础 建立一套高效率的工作制度来招聘、录用员工，并根据其能力安排合理岗位 为员工提供岗位所需要的培训和继续教育，以保持其工作能力 建立有效的评价体系以确保员工队伍的素质 医师的诊疗操作应有书面授权,13. 沟通与信息管理（MCI）,关注重点： 获取、管理和利用信息，以便改善 病人的预后 员工个人和医院的工作 设计和建立完整的信息管理体系，确保高效率地收集、分析、保管

14、和获取信息，为病人提供优质服务 明确信息需求：医疗、管理、其它方面的信息需求。建立有效的信息沟通渠道 所有员工要能够获取与其职责有关的有用信息 信息要统一管理和规范使用 病人信息要得到保护和保密,JCI 标准解读 追踪法学运用 JCI 宣贯策略,IHMR,追踪法定义？ What is Tracer Methodology?,通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。,Tracer Methodology Process 追踪程序,IHMR,追踪的途径,Patient Tracer Follows the p

15、atient System Tracer Follows the system,病人追踪 （个案追踪） 系统追踪,评价医院质量控制与管理强调抓环节质量 Emphasis on process quality for quality control and management,基础环节结果 凡事预则立 Foundation-Process-Result Preparedness ensures success. 从概率与长期来看 是过程决定结果 From the probability and the long term The process determines the outcome.,

16、从概率和长期来看，最终还是过程决定结果,结果,过程,坏,好,好,过程不好，结果好,过程好，结果好,过程不好，结果坏,过程好，结果坏,IHMR,追踪法Vs传统现场考核方法,IHMR,追踪法运用意义 Benefits of Tracers,1. 对巡查员: For Surveyor 获取真实信息Information is essential for making correct decision 2. 对病人：For Patients促进质量、安全、流程改进Improves Safety and Quality of care, Improves patient flow 3. 对员工：For

17、Staff鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a better understanding of each others roles 4. 对机构：For Organizations降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Fosters systems improvement,个案追踪（病人追踪）,调查就诊者在接受诊疗或服务过程中的实际就诊经历 评估者 与

18、提供诊疗或服务的医务人员面谈 环境评估 评阅医疗活动的知情同意文书 与患者及其家属交谈,IHMR,例1：病人追踪, 病人 吴先生： 心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) 考核员： 熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程 Notes what services and transfers occurred,病人,ICU,急诊科,药剂科,康复科,放射科,检验科,病人追踪过程 Map of Individual Tracer,系统追踪,对机构的工作流程进行审查，通过

19、检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评估组织系统功能如何实现，以及实现的程度 评估者 整个机构的过程流，包括对危险因素的识别与管理，关键活动的整合，与过程相关工作人员/科室的交流 流程的优势与劣势，以及可能采取的改进活动 进一步需要探索的问题 关于病人安全目标的基线评估,IHMR,系统追踪领域,医院感染系统追踪 药物管理系统追踪 信息系统追踪 设施管理和安全系统追踪 质量与患者安全改进系统追踪 ,IHMR,系统追踪实施（不限于以下）,目标 医院参与者 评估者 追踪过程 聚集追踪 组织讨论,IHMR,现场实施要领追踪病人选择,前五项疾病诊断之病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之

20、病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人,IHMR,现场实施要领追踪重点环节,住院病人病历 病人诊疗过程：直接观察病人诊疗、给药过程、感染预防控制、诊疗计划过程 工作人员在环境安全上之角色职责 营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育、医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈 到急诊室访查,追踪量表Samples of Various Tracer Tools,Source: JCR,IHMR,运用追踪法策略1/2 Tips for Tracing,1. Trace the patient, not the departm

21、ent围绕病人的整个就医过程 2. Ask open-ended questions设计开放型问题 3. Listenthe answer youre expecting may not be the answer you get!注意倾听 4. Be ready to show documents and policies or to demonstrate a process核查文件与制度 5. Validate discrepancies from policy, good practice, or system failures确认 6. Include more people tha

22、n just the nurse (dieticians, physicians, therapists, clerks, etc.)调查所有相关人员 7. Stay staff-focused, not leadership-focused关注涉及员工,IHMR,运用追踪法策略2/2 Tips for Tracing,Survey for environmental compliance考查病人所处环境状况 Go into patient rooms, medication rooms, supply rooms病房、配药室、供应室 Scan for unsafe situations in

23、 the environment 核查不安全的状况 Include a facilities or safety person on teams包括设备与团队中人员 Do a competence assessment开展能力评估 Check human resources, competency, medical staff, and allied health files人力资源、资质、医务人员及相关文件,Tracer Methodology 限制,配套的专门标准体系精确对应 现场考评样本抽样数抽样原则（挂一漏万） 个人失误Vs系统欠缺客户认同,抽样原则,公正性 随机性 代表性,JCI 标

24、准解读 追踪法学运用 JCI 宣贯策略,实施医院评价策略,管理体系搭建 (Construct),管理体系运行 (Operate),管理体系保持 (Maintenance),宣贯 (Programming),评审通过 (Accredited),使个人不易 发生错误!,有了错误可以及时被发现 !,发生错误之后使 影响降到最低 ！,努力构建一个安全的医疗护理服务系统,IHMR,质量(Quality)：一组固有特性满足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 结果（符合医疗服务接受者、法

25、律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果） 体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原则） 过程（得到了有效的管理和控制） 最本质的定义：就是符合要求。 Accreditation: A process in which an organization outside the health care organization, usually non-governmental, assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve quality of

26、care.,策略一：“质量” 就是符合要求,考核举例,学习标准,填写基本情 况 调 查 表,实地评审 评审员填写考核用表,自我建设与自查,形成单项考核结论,“加强新技术、新业务的准入管理” 考核示例,第一步：,第二步：,第三步：,第四步：,第五步：,督查与复核,第六步：,策略二：流程过程的增值,IHMR,1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人 2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通 3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medicat

27、ions目标：改进高风险药品的用药安全 4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人,做错部位,做错手术 5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染 6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险,International Patient Safety Goals (IPSGs)

28、国际病人安全目标,患者安全目标Vs.医院制度对照表 1/4,1.正确识别患者,门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡ID号）作为识别标志 急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡ID号）共同作为识别标志 住院患者以姓名和腕带作为识别标志,以下场合，正确的患者身份标识至关重要,血样送检 给药 影像申请单加贴标签 编写患者档案 编写患者药物清单 执行医疗程序 与有交流障碍的患者合作 与患者家属和亲戚沟通 转诊到其他医务人员,口头医嘱下达、执行流程,Source: 张宗久.中国医院评审实务, 北京：人民军医出版社，2013,1.确保手术安全要点：“123规则” 2.手术前暂停（Time Out）： 2.1手术前两