病程记录(后遗症)

1、；2013 年 6 月 27 日 18:00首次病程记录患者赵圣金，男， 85 岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。（一）病史特点： 1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年 ，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史 6 年，间断治疗。 2.3 年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗塞” ，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物，长期口服药物预防脑血管病再发 （药物名量不详）。患者无头痛 、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。 3.查体

2、：体温 : 36.0 ，呼吸 : 20 次/分，脉搏 :54 次 /分，血压 :142/75mmHg。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率 54 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常， 定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3

3、级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性 。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。 4. 辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论： 1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性胆囊炎；（3）慢性结肠炎。 2.诊断依据：（1）老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉入院。（ 2）既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年。有“慢性结肠炎”病史 6 年。 3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。（3）查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5

4、级，右侧上下肢肌力 3 级。3.鉴别诊断： (1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT 检查可排除。（2）脑瘤，头颅螺旋 CT 检查可排除。（三）诊疗计划： 1.低脂低盐饮食。2.二级护理。 3.完善检查，查血常规、尿常规、血脂六项、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、心电图等。 4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。 5.加强对症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主治医师：2013 年 6 月 28 日 09:00科主任冯学中主治医师查房记录今晨科主任冯学中主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析： 1.老年患者，慢性

5、病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉入院。 2.既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年。有“慢性结肠炎”病史 6 年。 3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞” ，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。 3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力 5 级，右侧上下肢肌力 3 级。目前患者诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.慢性胆囊炎； 3.慢性结肠炎。治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。（科主任）主治医师：主治医师：2013 年 6 月 29 日 09

6、:00董爱英副主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析： 1.老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉入院。 2.既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年。有“慢性结肠炎”.；病史 6 年。 3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞” ，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳， 左侧上下肢肌力 5 级，右侧上下肢肌力3 级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症； 2.慢性胆囊炎； 3.慢性结肠炎。入院后查血常规、血脂六项、肝功十五项无明显异常， 尿常

7、规、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项均正常。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。副主任医师：主治医师：2013 年 7 月 2 日 09:00今晨查房，患者病情稳定， 饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：132/84mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。 治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：2013

8、 年 7 月 5 日 09:00董爱英副主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压： 123/78mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力 5 级，右侧上下肢肌力 3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。 治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。副主任医师：主治医师：2013 年 7 月 8 日 09:00今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：126/80mmHg，神志清，言语不清，轻度

9、饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力 3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：2013 年 7 月 9 日 12:00患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力 3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。患者要求出院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。主治医师：

10、.；2013 年 7 月 9 日 12:00出 院 记 录患者：赵圣金性别：男年龄： 85 岁入院日期： 2013 年 6 月 27 日 17:20出院日期： 2013 年 7 月 9 日 12:00住院天数： 12 天入院情况：以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3 年”为主诉入院。既往有“慢性胆囊炎”病史13 年，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史6 年，间断治疗。 3 年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞” ，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍， 不能独立行走， 右手不能握物。 入院查体： 体温 : 36.0 ，呼吸 : 20 次/ 分，脉搏 :54 次 /分，血压 : 142

11、/75mmHg。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54次 /分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常， 定向力正常。 粗测双眼视力、 视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常， 示齿口角无偏斜， 伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3 级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性 。脑

12、膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。辅助检查：暂缺。入院诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.慢性胆囊炎； 3.慢性结肠炎。诊疗经过：入院后给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用， 加强对症治疗。 出院时患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3 级，双侧病理征阴性， 脑膜刺激征： 颈软，无抵抗，克匿格征阴性， 布鲁金斯基征阴性。患者要求出院。出院诊断： 1.脑梗塞后遗症； 2.慢性胆囊炎； 3.慢性结肠炎。出院医嘱：

13、低脂低盐饮食，口服药物预防脑血管病再发，定期复诊。患者王银根，男， 63岁，以 “言语不清、右侧肢体活动障碍 3年 ”为主诉入院。 .查体：体温 : 36.5 ，呼吸 : 20次/分，脉搏 :68次 /分，血压 : 130/80mmHg。精神可，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率 54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常， 定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视

14、。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力 5级，右侧上下肢肌力 3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性 。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性， 布鲁金斯基征阴性。 4.辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论： 1.初步诊断：（ 1）脑梗塞后遗症；（ 2）慢性结肠炎。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。 2.二级护理。 3.完善检查，心电图等。 4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。 5.加强对症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主治医师：李超.；2013.

15、07.09今晨胡明言副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：患者诊断明确，治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。主治医师：李超2013.07.14今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常，未诉特殊不适，治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：李超2013.07.19今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常。查体：血压： 120/80 mmHg，神志清，言语不清，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力 5级，右侧上下肢肌力 3级，双侧病理征