脊髓损伤的康复

1、脊髓损伤的康复,北京医院康复科 高磊,本课内容,概述 流行病学 脊髓解剖和生理 损伤机制 临床综合征 康复评定 康复治疗 终身健康管理,概 述,公元前2500年 古埃及 一战，80%脊髓损伤患者死亡 1940年代，抗生素使用 Guttman首次提出脊髓损伤的康复 50年代，低位脊髓损伤者长期存活 60年代，高位 存活；四肢瘫 35%死亡 80年代，高位（颈4以上） 近年来，康复工程实质性进展,概 述,脊髓损伤（spinal cord injury, SCI） 是指由于各种原因引起的脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能的障碍，是一种严重的致残疾病。 特点 高致残 高消耗 损伤原因 外

2、伤性 非外伤性 30% 发育性原因 脊髓栓系 获得性原因 感染、肿瘤,流行病学,2002年 北京 60/百万 发病率 最常见 高处坠落 其次 车祸 美国 50/百万 发病率 年龄 小于40岁者占80% 男女比例4:1 患者住院期间花费3.73.8万 出院后花费23（截瘫）40（四肢瘫）万,流行病学,发达国家 交通事故、坠落或工伤、运动损伤、暴力行为 中国趋势 车祸，复合伤，伤情重，难度大 老年人摔伤相关，过伸型损伤，预后好,脊髓解剖,脊柱 33块椎骨构成 -7 颈椎 -12 胸椎 -5 腰椎 -5 骶椎 -4 尾椎,脊髓解剖,脊髓 31个脊髓节段 -8 颈节 -12 胸节 -5 腰节 -5 骶

3、节 -1 尾节,脊神经 31对脊神经 感觉、运动功能 椎间孔出入 腹根：将运动冲动从脊髓传递至身体各部 背根：将感觉冲动传至脊髓,脊髓横截面的节段差异,脊髓解剖,不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉的异常情况，主要取决于不同神经传导束的损伤程度。 例如： 中央索综合征 半切综合征 前索综合征等,脊髓解剖,脊髓的血供 两个来源 左右椎动脉（脊髓前后动脉） 节段性动脉 如腰动脉、肋间后动脉等的脊髓支,脊髓损伤病理,原发性损伤即刻损伤 包括机械损伤、出血等 被动发生在损伤短时间内（4小时）且产生不可逆的神经损害 中央灰质出现小的散在出血点，逐渐向外延伸并相互融合，直至白质部分,脊髓损伤病理,继发性损伤

4、后续损伤 包括水肿、炎症反应、缺血、细胞因子，以及再灌注等对脊髓产生毒害作用 损伤后数分钟和数天内发生 是一种细胞和分子水平的调节过程，具有可逆和可调控性 表现为炎性水肿的过程,脊髓损伤病理,几小时内，造成细胞坏死 血循环障碍，微循环衰竭 细胞毒性物质（自由基、蛋白酶、磷脂酶、钙离子）释放 手术解除机械压迫也不能阻止，只能降低上升型脊髓炎的发生率和保护损伤平面以上神经根,脊髓损伤的临床表现,脊柱不稳定 慢性疼痛、继发性损伤 运动障碍 膈肌运动、夜间高碳酸 感觉障碍 压疮、烫伤意外 呼吸功能障碍 循环系统障碍 血压波动、心动过缓 消化系统障碍 上消化道溃疡 肠梗阻、肠胀气,脊髓损伤的临床表现,内

5、分泌系统 低钠血症 泌尿系统 生殖系统 性功能和生育 心理问题 抑郁症 废用综合征和轮椅生活方式 过用综合征 其他 下肢静脉血栓、体温调节、疼痛,脊髓损伤类型,完全损伤 截瘫胸1以下 四肢瘫胸1以上 不完全损伤 脊髓半切综合征 中央综合征 脊髓前索综合征 圆锥综合征 马尾综合征,临床综合征,中央综合征 常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后向外周扩展 好发于老年人 颈部处于过伸位时的损伤 特点： 上肢重于下肢 感觉丧失不一 膀胱功能障碍 预后较好,脊髓半切综合征 见于火器伤或刀伤 脊髓解剖特点 对侧痛温觉丧失 同侧本体感觉和运动丧失,脊髓前索综合征 运动和痛温觉丧失 本体感觉保留,圆

6、锥综合征 位置：脊髓圆锥（骶3-5和尾节）损伤和椎管内腰神经损伤 无明显双下肢运动障碍 肛门和会阴部保留鞍区感觉 大小便失禁 偶可保留球海绵体发射和排尿反射,马尾综合征 椎管内腰骶神经根损伤所致，膀胱、肠道功能障碍 单侧或不对称症状 根性疼痛和感觉障碍位于会阴，下肢可有周围性瘫，括约肌障碍不明显,脊髓震荡 是指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为没有机械性压迫，和解剖上的损害。,康复评定,损伤平面的确定 损伤完全性的评定 运动功能评定 感觉功能评定 反射的评定 性功能障碍的评定 日常生活能力的评定,神经损伤平面,最尾端有完整的运动和感觉的水平。 脊髓损伤神经学分类国际标准 注意：

7、 1 主要以运动平面为依据，除T 2-L 1 2 运动和感觉平面：关键肌和关键点 3 运动损伤平面：该平面关键肌肌力 3级，上一平面关键肌肌力4级或以上 4 记录：左右两侧分别进行,运动平面,最尾端平面的肌力在3/5级或以上 相邻头端的肌力在5/5 可以确定为3/5的那个平面,徒手肌力检测,肌力的分级 完全瘫痪 可触及或可见到收缩 无重力状态下的主动运动 抗重力主动运动 抗部分阻力主动运动 正常,运动检查十群肌肉及代表节段,L2 屈髋肌群 L3 伸膝肌群 L4 踝背屈肌群 L5 拇长伸肌 S 1 踝跖屈肌群,C 5 屈肘肌群 C 6 伸腕肌群 C 7 伸肘肌群 C 8 指深屈群 T 1 小指展

8、肌,感觉平面,2 8对皮区关键点 每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级 分别打分: 感觉不到= 0 感觉受损= 1 正常= 2,损伤完全性的评定,完全损伤 最低位骶段（S4-S5）的感觉和运动功能完全丧失 不完全损伤 神经损伤平面以下包括最低位骶段保留部分 感觉运动功能 骶部检查肛门指诊外括约肌自主收缩能力,部分功能保留带（ZPP） 只适用于完全性脊髓损伤患者 神经损伤平面以下保留有部分神经支配的皮节或者肌节 记录时，分左右两侧分别记录 部分保留带可以超过3个节段,ASIA（美国脊柱损伤联合会）脊髓损伤程度量表,A 完全损伤 B 部分感觉残存，无运动 C 部分运动，残存的肌群的一半

9、以上肌力小于3/5 D 部分运动，残存的肌群的一半以上肌力大于3/5 E 正常,反射的评定,球海绵体反射 判断脊髓休克是否消失的指征之一 少数正常人不出现 方法：一手食指入肛门，另一手刺激龟头/阴蒂 其他反射同神经科检查,性功能障碍的评定,神经性勃起可能？睾丸是否刺激后不适 触摸性勃起可能？球海绵体实验 性高潮可能？ 外生殖器冷热痛觉？-上行入脑 听指令收缩肛门外括约肌下行 两项均合格,日常生活活动能力的评定,改良Barthel指数（MBI） 进食、如厕、洗澡、修饰、更衣、体位转移（行走、轮椅、上下楼梯） 脊髓独立性评定（SCIM） 四肢瘫功能指数（QIF） 功能独立性评定（FIM）,截瘫与四

10、肢瘫,四肢瘫的定义：脊髓T1以上水平的损伤 不包括臂丛和椎管外周围神经 截瘫的定义：脊髓T 1以下水平的损伤,不涉 及上肢功能。不涉及上肢，包括马尾和圆锥综合征，但不包括腰骶从病变或椎管外周围神经损伤,康复目标制定,C4 口控或气控开关控制轮椅 C5 辅助工具进食，手摇控制轮椅 C6 自行穿衣，手驱轮椅 C7-T2 独立使用轮椅，独立转移，独立大小便 T3-T12 借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行 L1-2 借助支具或拐杖进行家庭功能性步行 L3-5 借助支具或手杖进行社区功能性步行,脊髓损伤的康复治疗,康复治疗程序 一、评定 二、制定康复目标 三、制定治疗程序及实施治疗 四、再次评定 五、

11、决定去向,卧床期的康复治疗,正确体位摆放 防止关节挛缩和肌肉痉挛，预防压疮；利于脊柱骨折愈合 仰卧位 侧卧位,关节活动范围的维持与扩大 尽早进行，保持肌肉的生理长度和张力 保持关节正常活动范围 动作轻柔，防止骨折和异位骨化 预防挛缩发生,肌力的维持与增强 提高肢体肌肉肌肉容积，保持肌肉张力 预防骨质疏松 保持肌肉静脉泵功能，防止静脉血栓形成 保持肌腱延展性,呼吸训练 四肢瘫和高胸段损伤患者早期死亡原因 保持呼吸功能 防止呼吸系统并发症,膀胱功能训练 防止泌尿系统感染、结石、肾功能衰竭 阶段性膀胱管理模式建立 膀胱功能障碍评估 泌尿系统系统管理措施,肠功能训练 反射性大肠 迟缓性大肠 饮食 药物处理,离床期的康复治疗,ROM训练 肌力训练 平衡功能训练 ADL训练,ADL训练,进食 梳洗 如厕 更衣 移乘（轮椅、拐杖的使用训练）,其他治疗,作业治疗 文体治疗 心理治疗 社会康复 中医治疗,脊髓损伤患者的终身健康管理,泌尿系统管理 呼吸系统管理 皮肤管理 排便管理 脊髓损伤并发症处理 患者住房