急性脑梗死溶栓治疗

大连市第二人民医院 神经内科周正国,急性脑梗死溶栓治疗,1,溶栓目的,血管再通、复流、抢救缺血半暗带 （正常人的脑血流55-58，缺血半暗带的血流为7-17）,神经功能维护,巩固溶栓所取得的疗效。换言之，溶栓后抬起的肢体不再瘫下去,神经保护,阻断半暗带神经元死亡及再灌注损伤（自由基、钙超载及兴奋性氨基酸形成的瀑布链）,一般处理,影像学检查,进入卒中单元,包括简要病史、血压、心电、血糖、凝血象检测、血小板、肾功能气道通畅、吸氧、建立静脉通道,溶栓流程,头CT，头CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+ MRA，CT+DSA,结合病史、症状体征、影像学及实验室结果综合评估。符合溶栓适应症，除外禁忌症，选择rt-PA或UK溶栓。,进入卒中单元,前循环梗死,后循环梗死,进入导管室,不具备介入溶栓条件,颈动脉注射+静脉滴注溶栓,选择性接触性rt-PA或UK溶栓，机械取栓、支架,静脉滴注溶栓,rt-PA治疗的成功来源：,时 间 = 大 脑！,确切治疗时间？确切的剂量？规范的评估？,312例病例研究报道，包括设立对照,中国IV rtPA溶栓治疗的部分数据：,rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物,Gord Gubitz, Peter Sandercock. Acute ischaemic stroke. BMJ 2000;320:692696,循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病3h静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物。,溶栓适应症,1、年龄小于75岁2、无意识障碍3、发病小于3小时4、治疗前血压200/120mmHg（建议 180/105mmHg。）5、CT除外脑出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现6、排除TIA7、无出血性疾病及出血素质8、患者或家属同意9、肌力在3级以下,1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 2.前循环急性缺血性卒中患者，发病34.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗 4.rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上 5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作,2006年专家共识的建议,重要提示,在临床应用时：需要认真阅读rt-PA的说明书，充分了解rt-PA的适应症、禁忌症。同时，应向家属说明治疗带来的益处和风险，获得同意方可执行。,(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(3)10d内的胃肠道出血； (4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6) 2个月内的缺血性中风；(7)近期曾行心肺复苏； (8)血小板计数低于100 109/L；(9)糖尿病出血性视网膜病变； (10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全； (12)妊娠；(13)出血性疾病； (14)动脉瘤；(15)左心房血栓。,相对禁忌症：,绝对禁忌症：,1、TIA或症状轻微者2、CT显示早期大面积病灶3、符合蛛网膜下腔出血4、一次降压治疗后血压仍高于180/105mmHg5、过去14天内有大手术和创伤6、活动性出血7、一周内进行过动脉穿刺8、病史中有凝血、抗凝血疾病9、在应用抗凝剂或卒中发作前 48小时内应用肝素者,rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上,药物选择、剂量及给药途径,溶栓过程中注意事项,有无脑内、皮肤黏膜及其他脏器出血,颈强,瘫痪加重,血压突然升高过敏反应,头痛、呕吐、意识障碍,有症状性脑出血 20% 3h内，50% 8h内应停止溶栓，做CT检查,密切观察，进行神经功能评估,影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素,血 压：rt-PA随机对照试验联合分析表明和NINDS t-PA试验的再分析均提示了：评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统登记研究和今后的 随机对照试验将给予答案。建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素,血糖：rt-PA随机对照试验联合分析表明：血糖每增加10 mg/dl 则良好预后（改良Rankin 量表评分为0-1分）的优势比减少0.98、不良预后（改良Rankin 量表评分为5-6分）的优势比增加1.04（级证据）。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,特殊人群患者的溶栓治疗,尽管病例对照研究提示80岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行rt-PA溶栓治疗。,溶栓后神经功能维护,1.瘫痪的肢体明显恢复，并可以维持（25%）2.瘫痪的肢体恢复后数分钟、 数小时后再次瘫痪（55%）3.瘫痪肢体无恢复（20%）,溶栓的结果：,理论依据,卒中指南规定的是静脉溶栓后24小时内不能抗凝、抗血小板治疗。我们的尿激酶用法是动脉给药。,400多例溶栓后24h内降纤、抗凝的病人中，仅有5例脑出血（死亡1例）。,rt-PA主要是作用血栓靶点，半衰期5-10分钟。UK是动脉给药，半衰期14分钟。,重要,与病人或家属达成共识，签署自愿溶栓协议书,依据,?,神经保护的目的阻断半暗带神经元凋亡和死亡，延长半暗带生存期,目前神经保护剂的种类,溶栓后神经保护,Calcium Channel Modulator Trophic FactorSodium Channel Modulator Growth FactorNMDA Receptor Antagonists CytokinesGABA Receptor Agonists Adhesion MoleculeAntioxidants-Free Radical Adenosine Ago &Antagonists Scavengers Hypothermia,李某 男性 62岁 病志号：67877主诉：突发头晕、言语不清、左侧肢体活动不利2小时。现病史：患者2小时前在下楼过程中。突然出现头晕、走路不稳，如醉酒样，并逐渐加重，口舌发板，无意识障碍，无二便失禁，无抽搐，未予治疗。急来我院急诊室。于就诊过程中上述症状加重、伴恶心、言语含糊不清、左下肢逐渐不能抬起、急诊颅脑CT：口头回报无出血、以“脑梗死”收入院。既往史：高血压病史30余年，未用药治疗，血压最高180/130mmHg。少量吸烟，不饮酒。,病 例,病 例,神经系统检查：嗜睡、构音障碍，双眼右视时见右相水平粗大眼震，逆时针旋转性眼震，无复视；右侧鼻唇沟浅；左软腭上抬轻度力弱、悬雍垂偏右，伸舌右偏，左上肢肌力5-级，左下肢肌力3-级、肌张力正常，左侧轮替试验笨拙，针刺感对称。双肱二、三头肌及膝腱反射正常；双掌颌反射阴性；左侧Babinski征（+）。无脑膜刺激征。辅助检查：颅脑CT：右侧基底节区低密度灶。入院诊断：1.定位：椎基底动脉 定性：脑梗死 2.3级高血压 极高危,诊治经过,入院明确脑梗死诊断，且符合溶栓适应症，采用rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为50mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。疗效对照： 2010.5.5入院前：NIHSS评分：8分 2010.5.15出院时：NIHSS评分：2分附：2008.7.3 男性 79岁 病历号：28908 溶栓前NIHSS评分：23分 溶栓后：NIHSS评分：0分,结论,证据：1.rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物循证医学证据表明，符合适应