脑微出血患者的抗栓治疗

脑微出血患者的抗栓治疗：一个两难选择,1,对脑微出血的认识始于20世纪90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列(后续开发的磁敏感加权序列SWI)的应用。一种小圆形、均匀一致的低信号改变，好发皮质，皮质下白质、基底节及丘脑、脑干和小脑。尸检资料证实病理基础是陈旧性出血，局部沉积的含铁血黄素产生顺磁性效应，使病变局部呈现低信号。强调出血灶的“微小”特征，但并无公认一致的界定标准，病灶最大径5、7及10 mm是3种比较常用的标准。近年来脑血管病领域的研究热点，相关研究涉及脑微出血的发生率、危险因素和临床意义等多个方面。其中脑微出血对抗栓治疗安全性的影响是关注的焦点之一。,cerebral microbleeds, CMBs，MBs,2,T2*WI显示低信号；圆形或椭圆形病灶（非线形）；T2*WI存在图像浮散效应；常规T1WI及T2WI图像上无高信号表现；至少有一半数量的低信号分布于脑实质；排除钙化或铁沉积、海绵状血管瘤、小血管流空影等其他原因；结合病史排除外伤所致弥漫性轴突损伤。,CMBs诊断标准的专家共识,The Lancet Neurology, 2009,8:165-174.,3,4,5,危险因素,CADASIL/Notch3基因突变,APOE基因型,高龄,高血压,危险因素,CMBs危险因素,The Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study,the Rotterdam Scan Study,Systematic review and meta-analyses,低胆固醇、低LDL、高/低HDL.,Analysis of Risk Factors for Multifocal Signal Loss Lesions,Autopsy Study,6,一、脑微出血的高发生率,在荷兰鹿特丹，60岁以上无痴呆的“健康老年人群”脑微出血的发生率达到24.4%，其中80岁以上人群中发生率为35.6%，在平均3.4年的随访中，脑微出血发生率增加至28%。华盛顿地区多种族的高龄老人（平均84.5岁）中发生率为27%。一项汇总分析的结果显示，健康成人中脑微出血发生率为5%，在脑梗死和症状性脑出血的患者中脑微出血发生率更可高达33.5%和60.4%。,7,CMBs流行病学,Prevalence of CMBs (%),8,二、脑微出血患者症状性脑出血的风险增加,日本的一项研究中纳入了2, 102例没有脑血管病史的“健康”老年人，在平均3.6年的随访中，有脑微出血患者发生症状性脑出血的风险是无脑微出血患者的50.2倍。一项包括了3, 607例IS或TIA患者的meta分析显示，有脑微出血患者的脑出血风险是无脑微出血患者的8.52倍，而这种趋势在亚洲人群中更加明显。急性症状性脑出血患者中，脑微出血同样是脑出血复发的危险因素。仅有脑叶微出血的患者未来发生脑出血的风险接近症状性脑叶出血患者水平。脑淀粉样血管病患者中，脑叶微出血也预示更高的脑叶“大出血”风险。,9,三、脑微出血患者的抗栓治疗需求,对16项研究结果的汇总分析显示，IS患者中脑微出血的发生率高达33.5%，其中亚裔人群为41.5%。这些患者在IS急性期治疗和二级预防中都存在溶栓、抗血小板或抗凝治疗的需求。不仅如此，并发脑微出血的IS或TIA患者可能面临更高的新发IS风险。瑞典176例TIA患者中，有脑微出血的患者3个月内的IS风险是无脑微出血患者的8. 91倍。在一欧洲TIA和IS队列中，脑叶微出血被证明与卒中（主要是IS）复发有关。在荷兰鹿特丹地区进行的“Rotterdam Scan Study”项目中，先前存在脑微出血的患者新发腔隙性梗死的风险升高（OR=4.67）。一项meta分析的结果也显示，TIA和IS患者中脑微出血是新发IS的独立危险因素。,10,四、脑微出血对“抗栓相关脑出血”风险的影响,对768例接受抗血小板或抗凝的卒中患者（IS 555例，出血性卒中90例）和123例TIA患者进行的汇总分析显示，有脑微出血患者的脑出血风险是无脑微出血患者的12.1倍。一项小样本病例对照研究发现脑叶和深部微出血都是华法林相关脑出血的独立危险因素。接受溶栓治疗的急性IS患者中，合并脑微出血的患者溶栓后脑出血发生率有增加趋势，但差异并没有达到有统计学意义。亚组分析显示，脑微出血数量与溶栓后脑出血风险有关。两项横断面调查显示，急性IS患者中脑微出血不是出血转化的危险因素。,11,五、权衡脑微出血患者抗栓治疗的风险和获益,综合上述研究结果，合并脑微出血似乎并不增加IS患者急性期“抗栓相关脑出血”以及出血转化的风险。但脑微出血患者出于预防IS目的而长期接受抗凝或抗血小板治疗时，“抗栓相关脑出血”的风险显著增加。出血风险的增加是否抵消或超过抗栓治疗的获益需要进行量化评价。现有的研究证据表明，脑微出血的负荷是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。我国研究者对908例急性IS患者进行了平均26.6个月的随访，发现存在脑微出血的患者总体上仍能从抗栓治疗中获益，但随着脑微出血数量增加，出血和死亡的风险增加，当脑微出血数目超过5个时，风险已大于获益。,12,五、权衡脑微出血患者抗栓治疗的风险和获益,脑微出血患者能否从长期抗栓治疗中获益也与其病因有关。高血压性小动脉病变和脑淀粉样血管病是其中最常见的两种病因。脑淀粉样血管病主要引起脑叶出血、蛛网膜下腔出血和脑叶微出血，而较少导致IS。据此推测，以脑叶为主的微出血患者在接受长期抗栓治疗时可能面临较高的出血风险，一项小样本的病例对照研究也证实脑叶微出血数量较多的患者不能从长期抗栓治疗中获益。高血压性小动脉病变引起的微出血主要位于基底节、丘脑和脑干等深部结构。高血压为IS和出血性卒中的共同危险因素，这部分患者更容易合并大动脉粥样硬化和更高的IS风险。因此，当深部微出血患者存在明确抗栓治疗指征时，其从抗栓治疗中获益的可能性更高。,13,结论,目前的证据显示，多数情况下脑微出血还不足以作为改变抗栓治疗策略