第四十二张抗恶性肿瘤药

第四十二张 抗恶性肿瘤药,演讲：张培铭 制作：李阳成员：姚敬心、赵宣博、王勤、王泽之、王四方,一、肿瘤的概念：,肿瘤（Tumor） 是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的异常病变。医学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。,恶性肿瘤：死亡率排名第二22.17%（2013年数据）,儿童肿瘤发病率在逐渐升高。在5-10岁儿童中，恶性肿瘤在造成死亡病种中排名第一位。,提高肿瘤防治水平和寻找治疗肿瘤的新方法已成为现代医学所面临的最大挑战。,恶性肿瘤:人类死亡的元凶现代医学面临的重要挑战之一,良性,恶性,肿瘤(tumor),Carcinoma癌,Sarcoma 肉瘤,Leukemia 白血病,癌症(cancer),第一节 细胞增殖和细胞周期,1.细胞增殖：是生物体的重要生命特征，细胞以分裂的方式进行增殖。单细胞生物，以细胞分裂的方式产生新的个体。必须强调指出，通过细胞分裂，可以将复制的遗传物质，平均地分配到两个子细胞中去。2.细胞周期：生命是从一代向下一代传递的连续过程，因此是一个不断更新、不断从头开始的过程。细胞的生命开始于产生它的母细胞的分裂， 结束于它的子细胞的形成，或是细胞的自身死亡。通常将子细胞形成作为一次细胞分裂结束的标志，细胞周期是指从一次细胞分裂形成子细胞开始到下一次细胞分裂形成子细胞为止所经历的过程。,细胞增殖周期分为四期,肿瘤细胞的增殖动力学,SDNA合成期,G2分裂前期,M分裂期,无增殖力细胞,G0静止期,G1合成前期,细胞增殖周期时相及特点,第二节 抗恶性肿瘤药的分类,一、根据抗肿瘤药作用的生物化学机制分类二、根据抗肿瘤药作用的细胞增殖周期分类三、根据抗肿瘤药的化学结构和来源分类,根据抗肿瘤药作用的生物化学机制分类,干扰核酸生物合成:,影响DNA结构与功能:,干扰转录过程和阻止RNA合成:,干扰蛋白质合成与功能:,调节激素平衡:,抗代谢药,烷化剂, 抗肿瘤抗生素, 拓扑酶抑制剂, 铂类,抗肿瘤抗生素,抗肿瘤植物药,激素类,细胞增殖周期动力学机制,干扰核酸生物合成影响DNA结构与功能干扰转录过程和阻止RNA合成 干扰蛋白质合成与功能调节激素平衡,1. 抗肿瘤药作用的生化机制,1.抗肿瘤药物的作用机制及分类*,一、影响核酸(DNA，RNA)生物合成的药物 阻止嘧啶类核苷酸形成的抗代谢药，如5-氟尿嘧啶阻止嘌呤类核苷酸形成的抗代谢药，如6-巯嘌呤等抑制二氢叶酸还原酶的药，如甲氨蝶呤等抑制DNA多聚酶的药，如阿糖胞苷抑制核苷酸还原酶的药，如羟基脲 二、直接破坏DNA并阻止其复制的药物 有烷化剂、丝裂霉素C、博来霉素等。,三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物 有多种抗癌抗生素，如放线菌素D及蒽环类的柔红 霉素、阿霉素等。 四、影响蛋白质合成的药物 影响纺锤丝的形成 纺锤丝是一种微管结构， 由 微管蛋白的亚单位聚合而成。长春碱类和鬼臼毒素类属本类药物干扰核蛋白体功能的药物 如三尖杉酯碱干扰氨基酸供应的药物 如L-门冬酰胺酶。 五、影响激素平衡发挥抗癌作用的药物 有肾上腺皮质激素、雄激素 、雌激素等。,2、抗肿瘤药作用的细胞增殖周期分类根据肿瘤生长增殖特点，分为增殖细胞群和非增殖细胞群1. 周期非特异性药物(CCNSA)：杀增殖周期各期细胞及G0期细胞 ，如： 多数烷化剂、多数抗癌抗生素、氮芥、丝裂霉素等2. 周期特异药物（CCSA）： 对增殖周期某期有较强作用，对G0期细胞不敏感，如：抗代谢药：S期长春碱类：M期,增殖期细胞数增长比率=（GF） 总细胞数GF大：对化疗药物敏感GF小：对化疗药物不敏感,2.非增殖细胞群 对药物不太敏感，是复发根源（G0期）,（一）细胞增殖类群1.增殖细胞群：按指数分裂繁殖,3.抗肿瘤药的分类,根据药物化学结构和来源分,烷化剂：氮芥，环磷酰胺 抗代谢药：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，羟基 脲，阿糖胞苷 抗肿瘤抗生素：阿霉素，丝裂霉素 抗肿瘤植物成分药：长春新碱，喜树碱 激素类药：地塞米松，他莫昔芬 其它药物：顺铂，门冬酰胺酶，干扰素,第三节常用的抗恶性肿瘤药,一、烷化剂具有活泼的烷化基团与DNA或蛋白质中的氨基、巯基、羟基和磷酸基等起作用，使DNA链断裂在复制时，使碱基配对错码，造成DNA结构和功能的损害,二、抗代谢药,干扰核酸代谢的药物：主要作用于S期抗叶酸类：甲氨喋呤，阿糖胞苷；抗嘌呤类：6-MP；抗嘧啶类：5-FU；核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲；,甲氨蝶呤（ methotrexate, MTX ）,药理作用：又名氨甲蝶呤, 化学结构与叶酸相似，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸。亦可抑制RNA和蛋白质的合成，延缓G1-S期，将细胞阻滞于G1期，因而作用有自限性。不易通过血脑屏障。血药浓度与骨髓毒性密切相关，可据其监测毒性。,1.临床应用：儿童急性白血病绒癌、恶性葡萄胎骨肉瘤、软组织肉瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌头颈部肿瘤其他：鞘内注射2.不良反应：以骨髓抑制最为突出,药理作用：本身无抗肿瘤活性，在细胞内转化为 5F-dUMP，抑制脱氧胸苷酸合成酶的作用，阻止dUMP甲基化生成dTMP ，从而影响DNA合成，造成细胞死亡；5-FU在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷后，也能掺入RNA中，干扰蛋白质合成，对其它各期细胞也有抑制用。,5-氟尿嘧啶（5-FU）,临床应用及不良反应：主要用于治疗实体瘤，特别是对消化道癌症和乳腺癌疗效较好；对卵巢癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌、膀胱癌等也有效。不良反应主要为胃肠道反应，重者血性腹泻而死。骨髓抑制、脱发、共济失调等。因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。偶见肝、肾功能损害。“手足综合征”,1.本无烷化活性，在体内经P450代谢成有活性的磷酰胺氮芥，与DNA发生烷化2.恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、儿童神经母细胞瘤3.不良反应：骨髓抑制和出血性膀胱炎（分次给药、利尿药、应用美司钠）,环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）,不良反应：骨髓抑制消化道症状肝、肾功能损害生殖功能减退（少数）色素沉着、脱发、皮疹及剥脱性皮炎（偶见）局限性肺炎、骨质疏松性骨折（偶见）,预防：甲酰四氢叶酸,腺嘌呤6位-NH2被-SH所取代的衍生物，抗嘌呤药。体内在HGPRT作用下转变为硫代肌苷酸，阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，干扰嘌呤代谢，阻碍DNA合成。儿童急淋白血病缓解期的维持治疗。大剂量用于治疗绒毛膜上皮癌有一定疗效。不良反应多见胃肠道反应和骨髓抑制；少数病人可出现黄疸和肝功能障碍。偶见高尿酸血症。,巯嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP）,三、干扰转录过程和阻止RNA合成的药物,柔红霉素 主要用于常用抗肿瘤药耐药的急性淋巴细胞白血病、粒细胞白血病，主要毒性反应为骨髓抑制、消化道反应和心脏毒性等。,影响微管蛋白的药物： 长春新碱类（阻止微管蛋白聚合） 紫杉醇、紫杉特尔（阻止微管解聚药）干扰核糖体功能：三尖杉酯碱类。抗肿瘤抗生素：博来霉素类、阿霉素,四、天然产物及其衍生物,长春碱 (VLB)、长春新碱(VCR),药理作用,长 春 花,机制：影响微管装配和纺锤丝形成有丝分裂停止 细胞周期特异性药物：M期,治疗播散性非精原细胞睾丸癌 VLB与顺铂和博来霉素联合应用，首选急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤及绒毛膜上皮癌 VCR与泼尼松合用对儿童急性淋巴细胞性白血病缓解率达90%。,临床应用,两者区别VLB的不良反应主要为骨髓抑制，表现为白细胞减少。VCR的主要毒性：神经毒性。不引起严重的骨髓抑制，有利于和有骨髓抑制的药物联合应用。VCR神经毒性比VLB严重，为限制剂量的主要因素。,被剥皮的红豆杉在流泪南方周末 观察版2001-10-18,转移性卵巢癌、乳腺癌；过敏反应、周围神经病变。,紫杉醇 (paclitaxel),五、影响体内激素平衡的药物,乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢肿瘤和甲状腺癌等都与相应激素失调有关。治疗：用激素或其拮抗剂调节体内激素平衡，可抑制这些肿瘤生长，而且无骨髓抑制等不良反应。缺点：激素作用广泛，副作用较多 糖皮质激素：急淋、恶性淋巴瘤、慢淋 雌激素：前列腺癌、绝经期乳腺癌 雄激素：晚期乳腺癌,六、其他,三氧化二砷维A酸,化疗的两大障碍 毒性反应 耐药性,第四节 抗恶性肿瘤药应用原则和毒性反应,一、联合应用抗肿瘤药物,目的：1.抗瘤效果2.药物毒副作用3.耐药瘤株产生,【用药原则】,1. 从细胞增殖动力学考虑 2. 从药物作用机制考虑3. 从降低药物毒性考虑 4. 从抗瘤谱考虑5.从减少用药剂量考虑,（一）从细胞增殖动力学考虑 - 将作用于不同时相的药物合用，在不同环节上杀灭肿瘤； - 交替应用周期非特异性药物和周期特异性药物。 包括：招募作用和同步化作用,1.招募（recruitment）作用：,招募(recruitment)作用，即设计细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物的序贯应用方法，招募更多G0期细胞进入增殖周期，以增加肿瘤细胞杀灭数量。,其策略是,1、对增长缓慢（GF不高）的实体瘤：先细胞周期非特异性药物，后细胞周期特异性药物杀灭之；2、对增长快(GF较高)的肿瘤如急性白血病等，宜先细胞周期特异性药物（作用于S期或M期药物），后细胞周期非特异性药物，再重复上述疗法。,2.同步化作用：,即先用细胞周期特异性药物（如羟基脲）将肿瘤细胞阻滞于某时相（如G1期），待药物作用消失后，肿瘤细胞即同步进入下一个时相，再用作用于后一时相的药物。,（二）从药物作用机制考虑 针对肿瘤发病机制，应用不同生化环节的抗肿瘤药物，可以增强疗效。 用2种药物同时作用于一个线性代谢过程，前后2种不同靶点受到序贯抑制。如：联合应用甲氨蝶呤和巯嘌呤。,3. 从降低药物的毒性考虑 a.减少毒性的重叠 如：泼尼松和博来霉素 b. 降低药物毒性 如：美司钠预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；亚叶酸钙减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性。骨髓抑制毒性大的药物应与毒性小的合用。,4. 从抗瘤谱进行设计 根据抗瘤谱的不同来选择药物。 a.胃肠道癌：氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素、羟基脲等 b.鳞癌：博来霉素、甲氨蝶呤等 c.肉瘤：环磷酰胺、顺铂、多柔米星(Dox)等 d.骨肉瘤：多柔米星 e.脑的原发或转移瘤首选亚硝脲，也可以用羟基脲。,5. 给药方法设计 无论是联合用药还是单药治疗，一般使用机体所能耐受的最大剂量 原因： - 有利于大量杀灭瘤细胞，减少耐药性发生； - 有利于机体正常组织的迅速恢复。从减少用药剂量考虑 选用合适剂量并采用间歇给药，有可能保护宿主的免疫功能,抗恶性肿瘤药物的偶然发现： 在研究化学毒剂氮芥的药理作用时发现，氮芥对人体的骨髓造血细胞和淋巴组织的损伤特别明显，远远强于它作为化学毒剂的作用皮肤起泡糜烂作用。利用氮芥的这一作用特点，开始试用它来治疗白血病及（恶性）淋巴瘤，结果取得了惊人的疗效。实验证明，氮芥对恶性淋巴瘤及慢性白血病具有较显著的作用。,二、毒性反应,1. 近期毒性 （1）共有反应（早） 骨髓抑制：除激素类、博来霉素、门冬酰胺酶外 消化道反应：恶心、呕吐 脱发 * 疼痛,骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗(Chemotherapy)和放射治疗(radiation)、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。,（2）特有反应（晚）,心脏毒性：柔红霉素、多柔比星、三尖杉酯碱呼吸系统毒性：博来霉素、白消安、CTX肝脏毒性：MTX、羟基脲、CTX、鬼臼毒素类肾和膀胱毒性：CTX、顺铂神经毒性：长春新碱、紫杉醇、门冬酰胺酶过敏反应：博来霉素、门冬酰胺酶、紫杉醇,肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS) 严重肝病患者病程后期出现的以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要表现，但肾脏病理检查无明显器质性病变的一种进行性、功能性的肾功能不全。,5.特异性抗肿瘤免疫疗法“特异性抗肿瘤免疫疗法”利用免疫细胞来激活处于休眠状态中的蛋白质P53使其重新发挥作用与免疫细胞相结合来杀灭原癌细胞或消弱原癌细胞的力量保持与抑癌基因的平衡达到临床治愈的目的。免疫细胞能够精确的寻找并杀死恶性肿瘤，而不影响正常细胞的生存，实现从“肿瘤源头”杀死癌细胞，解决了传统手术、放化疗，以及单一免疫细胞治疗的缺陷，目前这一技术已被国家卫生部批准为肿瘤临床治疗技术。,2. 远期毒性, 第二原发性恶性肿瘤 不育和致畸,三、耐药性, 天然耐药性 (natural resistance) 获得性耐药性 (acquired resistance) 多药耐药性 (MDR）,肿瘤的治疗与展望：,治疗：1.饿死肿瘤 *2.烧死肿瘤 3.冻死肿瘤4.未来，肿瘤“定向爆破”,一、西医肿瘤临床方法,1.API特异生物免疫疗法API特异生物免疫疗法依靠多个学科、多种治疗手段的有机结合，针对肿瘤的发生与发展的多基因、多因素和多步骤，从可能导致细胞癌变的环节入手，在细胞水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长、转移、复发，使很多患者实现了长期带瘤生存甚至临床治愈。API特异生物免疫疗法及其与多种治疗手段的综合应用是肿瘤治疗的理想选择，抑制肿瘤微环境的同时，增强肿瘤内部的抗肿瘤免疫应答，让肿瘤生物免疫治疗的临床效果向前跨出了具有历史意义的步伐。,2.手术治疗3.EML4-ALK治疗非小细胞肺癌分子靶向治疗是目前治疗非小细胞肺癌最具前景的研究领域，EML4-ALK融合基因是主要表达于非小细胞肺腺癌中，故未来EML4-ALK治疗非小细胞肺癌颇具前景。4.免疫细胞治疗拉尔夫斯坦曼利用自己研究的免疫细胞治疗，延长了自己4年的寿命,6.物理治疗 物理治疗有冷冻治疗、微波治疗、激光治疗等，对于毁损局部癌瘤确有疗效。虽然这些治疗难以彻底治愈，但尽可能地消灭了肿瘤，减轻了症状，对于改变机体与肿瘤的比势，恢复和提高抗癌能力是有好处的。 7.放射治疗 放射治疗是利用射线杀灭癌细胞的方法，对鼻咽癌、宫颈癌、淋巴瘤等恶性肿瘤效果甚佳。放射治疗除可对原发病灶进行治疗外，亦常用于对转移灶如淋巴结、骨及脑部转移的局部治疗。但放射治疗达到一定的剂量时，会产生恶心呕吐、白细胞减少等毒副作用，应予相应处理。,二、中医肿瘤临床思路方法,1.顾扶正气，成败关键2.肿瘤治疗，物理优先3.身心同治，重在心脾4.晚期肿瘤，以静制动5.长期调理，排毒为先6.利尿通便，邪有出路7.滋阴固元，引火下行8.虫类搜络，毒品攻邪,治则,以清热解毒、软坚散结、利