妊娠糖尿病诊疗路径

妊娠合并糖尿病诊疗路径,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,84%,16%,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠糖尿病（GDM）的流行病学特点,2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDM,Zhu WW, et al. Diabetes Care, 2013,36(3):586-590.,GDM对母亲的危害,妊娠高血糖对母亲可能产生的影响：,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p76Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,长期影响,妊娠期高血糖对子代的危害,*NRDS：新生儿呼吸窘迫综合征,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p76,发生严重先天畸形的风险/1000单胎妊娠,Bell R, Glinianaia SV, et al. Diabetologia. 2012;55:93647.,孕前、孕期HbA1c,孕前、孕期随血糖水平升高，胎儿畸形的发生风险呈递增趋势,一项基于大规模人群（401,149例单胎妊娠，其中1,677例糖尿病患者）的队列研究结果显示，糖尿病孕妇的胎儿中严重先天畸形的发生率为71.6/千名孕妇，较正常孕妇胎儿的发生风险增加近4倍（RR 3.8，95%CI 3.2-4.5）,HbA1c每增加1% OR 1.3 95%CI1.2-1.4,GDM的高危人群,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠合并糖尿病的分类,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,孕前糖尿病,孕前糖尿病（PGDM）：Pre-Gestational Diabetes Mellitus妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）：Gestational Diabetes Mellitus对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。,妊娠糖尿病,指南对妊娠糖尿病筛查的定义,ADA指南-孕期筛查PGDM-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病普通糖尿病诊断标准：HbA1c6.5%或FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)在孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）,ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63； 中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,GDM筛查流程,1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM筛查方法,75g OGTT （Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量试验）试验前3天正常活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM诊断标准与糖尿病前期/2型糖尿病诊断标准的比较,GDM诊断标准：较糖尿病诊断标准的血糖值更低空腹诊断值甚至低于糖尿病前期较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值,中国2型糖尿病防治指南2013版,诊断举例,该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健 FPG为4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT时 HbA1c 5.2%50g GCT 1小时血糖 10.4mmol/L75g OGTT FPG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L,诊断为妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，减少巨大儿等不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限,妊娠糖尿病血糖控制目标,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,GDM综合管理与治疗,生活方式干预,妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 148，150.,选择低升糖指数,选择优质蛋白,减少反式脂肪酸的摄入,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,生活方式干预,妊娠期运动治疗餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 150； 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病护理及教育指南. 2009.,生活方式干预,合理控制体重增长单胎妊娠孕期体重合理增长标准,杨慧霞主编. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 150,GDM综合管理与治疗,迄今，CFDA没有批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病,有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物,1.Brustman L, et a1. 0bstet Gynecol. 2011, 117: 349353； 2.Rowan J, et a1. N Engl J Med, 2008, 358: 20032015；3.Nanovskaya TN, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.,胰岛素不通过胎盘，是目前CFDA唯一批准的妊娠糖尿病药物,杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 2012;4(11):697-699.,CFDA,国家食品药品监督管理总局,饮食控制3-5天血糖不达标应及时启用胰岛素,中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013； 中国2型糖尿病防治指南2013年版,妊娠期的胰岛素治疗,遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天剂量分配：早餐前晚餐前午餐前,注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小,起始剂量,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, 196-197； 妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545,剂量调整,GDM期间推荐的胰岛素治疗方案,应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期常用的胰岛素制剂,超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效维持时间短。短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,妊娠期结束后的处理与随访,GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.432，因此：GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，但需继续监测血糖3分娩后血糖正常者应在产后6周行75g OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访3,1.Gunderson EP. Diabetes Care,2007,30:s161-168； 2. Bellamy L, et al. Lancet,2009 ,373(9677):1773-9； 3.妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.,总结,妊娠糖尿病对母亲和胎儿危害长远，其包括：孕前糖尿病(PGDM)-第一次产前检查应