急危重症基本用药培训

国家基本药物应用培训-急诊及危重症合理用药,山东省千佛山医院解建,国家基本药物应用培训-急诊及危重症合理用药,掌握的内容 熟悉的内容 了解的内容,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,4,改善心排及血压的药物,肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠,纠正心率失常的药物,利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、溴苄胺,纠正酸中毒的药物,碳酸氢钠,猝死的药物治疗,2018/5/25,5,1、肾上腺素：肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高自主循环恢复，而只有自主循环恢复才能拯救生命；2010年国际心肺复苏指南认为，没有改变使用血管活性药物的强有力的证据，但同时指出，1 mg/35 min肾上腺素静脉注射，对心律不监测是错误的；用法：肾上腺素1 mg静脉注射，如无效可每35 min重复1次，用于心脏停搏或无电活动的患者。,猝死的药物治疗,2018/5/25,6,猝死的药物治疗,2、阿托品：0.5l mg静脉注射，如无效可每35 min重复1次，总量达3 mg，用于有症状的缓慢性心律失常。 3、利多卡因：11.5 mg/kg静脉注射，如无效可每35 min重复1 次，但 l h之内的总量不得超过300 mg，总量达3 mg/kg。静脉滴注一般以5的葡萄糖注射液配成14 mg/ml药液滴注或泵入。在用负荷量后可继续以14 mg/min速度静滴或泵入维持。用于快速型室性心律失常。,2018/5/25,7,4、乙胺碘呋酮：首次150 mg缓慢静脉注射，然后以11.5 mg/min维持，6 h后减至0.5l mg/min，总量不超过2.2 g/d，用于快速型室性及室上性心律失常。5、多巴胺：520 ug/(kg.min)，用于低血压患者。6、去甲肾上腺素：0.20.5 ug/(kg.min)，用于低血压患者。7、多巴酚丁胺：520 ug/(kg.min)，用于严重心力衰竭。8、 5碳酸氢钠：视酸中毒严重程度决定用量，最好在血气结果指导之下应用。,猝死的药物治疗,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,9,高血压危象的药物治疗,1、治疗原则：快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症。2、快速降压：高血压急症一般选择静脉用降压药物。 硝普钠：开始以50 mg/500 ml浓度、1025 ug/min的速率静滴，根据治疗反应以0.5 ug/(kg.min)递增，逐渐调整剂量，常用剂量为3 ug/(kg.min)，极量为10 ug/(kg.min)。,2018/5/25,10,硝普钠不良反应,1、反跳性高血压：在本品血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。2、血压降低过速：出现眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐，与静脉给药速度有关，与总量关系不大。减量给药或停止给药可好转。3、硫氰酸盐中毒：可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。应停止给药并对症治疗。,2018/5/25,11,硝普钠使用注意事项,1、对光敏感，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光。2、溶液内不宜加入其他药品。配制溶液只可静脉慢速点滴，最好使用微量泵，这样可以精确控制给药速度。3、应用本品时，应经常测血压，最好在监护室内进行。4、肾功能不全而本品应用超过4872 h者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100 ug/ml；氰化物不超过3 umol/ml。,2018/5/25,12,硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以510 ug/min开始，然后每10分钟调整1次，需要的话每次增加510 ug/min。最好用微量泵泵入。 硝酸甘油不良反应：头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。,高血压危象的药物治疗,2018/5/25,13,降压速度 注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。一般1 h内平均动脉压下降不超过25，以后26 h血压降至160(100110) mmHg；如果患者临床表现稳定，在以后2448 h可逐步降低血压达到正常水平。,注意事项,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,强心药物：1、洋地黄类（a类，C 级）2、多巴胺（a类，C 级）3、多巴酚丁胺（a类，C 级）4、磷酸二酯酶抑制剂（b 类，C 级）5、左西孟旦（a类，B级）若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）,急性左心衰的药物治疗-强心,2018/5/25,16,基本药物目录-强心药物：多巴胺：4 ug/(kg.min)可增加心肌收缩力和心输出量。 但20 ug/(kg.min)，副肾素样作用明显增强。可用于伴低血压的肺水肿患者。多巴酚丁胺：起始剂量为23 ug/(kg.min)，最高可用至20 ug/kg/min 。注意：心率快患者慎用，因上述药物增快心率作用较强，从而可增加心脏的氧耗。,急性左心衰的药物治疗,2018/5/25,17,去乙酰毛花甙（西地兰）：首剂可给0.40.8 mg静脉注射，2 h后可酎情再给0.20.4 mg。毒毛花旋子甙k：首剂0.1250.25 mg，加入等渗葡萄糖液2040 ml内缓慢注入（时间不少于5min），2 h后按需要重复再给一次0.1250.25 mg，总量0.250.5 mg/d。病情好转后，可改用洋地黄口服制剂。,急性左心衰的药物治疗,2018/5/25,18,急性左心衰的药物治疗-利尿,最常用速尿，2040 mg/次静脉注射，于2 min内注射完毕。如果效果不好，24 h可重复注射1次。也可以用微量泵持续泵入；本药有利尿、扩张静脉，以及缓解重要脏器水肿尤其是肺水肿的功效，但应该注意本药可以造成电解质紊乱，休克或低血压患者应该慎用；如果用到400 mg/d左右，再增加剂量效果不好，此时应该考虑联合用药或血液净化。,2018/5/25,19,急性左心衰的药物治疗-活血管,血管扩张剂硝酸甘油：先以510 ug/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加510 ug/min。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症。对于急性心肌梗死持续心绞痛的急性左心衰竭，也可予单硝酸异山梨酯，用5葡萄糖注射液稀释后从12 mg/h开始静滴，根据患者的反应调整剂量，最大剂量为810 mg，用药期间须密切观察患者的心率及血压。硝普钠：见【高血压危象】中的相关内容。,2018/5/25,20,静脉注射氨茶碱或二羟丙茶碱0.25 g，或0.5g入生理盐水或葡萄糖液，静脉点滴或泵入，可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难。但应注意氨茶碱有增快心率的副作用，心率快者慎用。,急性左心衰的药物治疗-缓解支气管痉挛,2018/5/25,21,注意事项,1、洋地黄类药物对急性心肌梗死患者，在急性期24 h内不宜用。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。2、应用血管扩张剂时，注意预防血压降低过快。硝普钠最好使用微量泵，这样可以精确控制给药速度。应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。硝酸酯类药物如硝酸甘油持续静滴超过72 h，容易产生耐药性，注意更换其他扩血管药物或间断使用。3、应用利尿剂时不要过量，尤其注意不要导致低血钾。,4、首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦。5、去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用。6、应用升压药后收缩压85mmHg，肺动脉嵌顿压18mmHg，宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠，,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）,注意事项,下列情况下禁用血管扩张药物：1、收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。2、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。3、梗阻性肥厚型心肌病。,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）,注意事项,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,25,蜂蛰伤的药物治疗,1、局部冷敷止痛根据蜂的种类，黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、3硼酸、1醋酸等冲洗。蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打水、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。,2018/5/25,26,2、轻症者给予氯雷他定10 mg口服，qd，或氯雷他定口服液，q 12h，5 ml/次；也可选用氯苯那敏10 mg或异丙嗪2550 mg，肌肉注射。3、重症伴有休克者见过敏性休克的处理。4、治疗并发症：严重者可出现急性肾功能衰竭，可给予透析治疗。,蜂蛰伤的药物治疗,2018/5/25,27,5、中成药治疗季德胜蛇药片：第一次口服20片，每隔6 h续服10片；不能口服者，可鼻饲给药；外用，以本品溶于水外擦；参麦注射液：1060 ml（5葡萄糖或0.9氯化钠注射液250 ml稀释后应用），静脉滴注，qd；生脉注射液：2060 ml（5葡萄糖或0.9氯化钠注射液250 ml稀释后应用），静脉滴注，qd。,蜂蛰伤的药物治疗,2018/5/25,28,犬（猫）咬伤的药物治疗,1、伤口处理：被犬咬伤后，立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15 min，也可用大量过氧化氢冲洗伤口，然后用2碘酒或75酒精对伤口作消毒处理。2、伤口深、污染重者应酌情注射破伤风抗毒素。3、应用抗生素预防感染。,2018/5/25,29,4、被犬咬伤后应进行狂犬病免疫处理： 狂犬病免疫球蛋白的用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌肉注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。用量：注射剂量按20U/kg计算，一次注射，如所需总剂量大于10 ml，可在12日内分次注射;随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。,犬（猫）咬伤的药物治疗,2018/5/25,30,5、狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫苗的接种程序为一般咬伤者于伤后24 h内、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）；1年内再次被动物致伤者，应于24 h内和第3天各接种一个剂量疫苗；在3年内再次被动物致伤，应于24 h内、第3天、第7天各接种一个剂量疫苗；超过3年应接种全程疫苗。,犬（猫）咬伤的药物治疗,2018/5/25,31,蛇咬伤的药物治疗,6、毒蛇咬伤的伤口处理现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，如足部咬伤者要踝部和小腿绑扎两道，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度；0.05高锰酸钾液或3过氧化氢冲洗伤口；拔出残留的毒蛇牙；伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。,2018/5/25,32,7、特效解毒措施：注射抗蛇毒血清用法：当蛇咬伤在蛇种明确诊断的情况下，应首先使用单价抗蛇毒血清进行治疗；在不能明确诊断时，如果本地区较大范围内仅有2种毒蛇，又无法确定蛇种的情况下，则应用当地蛇种的双价抗蛇毒血清为宜；如果本地区有多种毒蛇，在蛇咬伤的蛇种无法确定的情况下，应立即使用当地蛇种的多价抗蛇毒血清；用前须作过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。,蛇咬伤的药物治疗,2018/5/25,33,8、中成药治疗季德胜蛇药片：第一次口服20片，每隔6 h续服10片；不能口服者，可鼻饲给药；外用，以本品溶于水外擦；参麦注射液：1060 ml（5葡萄糖或0.9氯化钠250 ml稀释后应用），静脉滴注，qd；生脉注射液：2060 ml（5葡萄糖或0.9氯化钠250 ml稀释后应用），静脉滴注，qd。,蛇咬伤的药物治疗,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,35,中暑的药物治疗,1、一般处理：应立即撤离高温环境，将病人移到通风、阴凉、干燥处安静休息，补充水、盐，有循环衰竭时可酌情给盐水静脉滴注。2、物理降温：尽快冷却体温，降至38以下，可进行冷水浴。也可用冰盐水灌肠。3、药物降温：氯丙嗪2550 mg加入5葡萄糖或0.9生理盐水中静脉滴注12 h。,2018/5/25,36,4、对症处理：镇静：可用地西泮10 mg肌注；脑水肿和颅内压增高者，可使用甘露醇脱水，12 g/kg或使用甘油果糖250500 ml，qdbid，500 ml/次，需滴注23 h，250 ml需滴注11.5 h，根据年龄、症状可适当增减；纠正水电解质紊乱及酸中毒，其他支持治疗；防治应激性溃疡，选用奥美拉唑静脉注射或静脉滴注。,中暑的药物治疗,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,38,淹溺的处理,1、现场急救维持呼吸道通畅：清除口鼻里的堵塞物，立即倾出溺水患者呼吸道内积水，迅速恢复其自主呼吸和心跳；保温：去除湿冷衣服，用棉被包裹。2、心肺复苏：如患者呼吸心跳已经停止，立即给予心肺复苏。3、供氧：立即用面罩给予100纯氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸。,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,40,电击伤的处理,1、现场抢救：关闭开关或用绝缘物体挑开电线、电器或用带木柄（干燥）斧头砍断电线，拉开触电者。2、对猝死者立即进行心肺复苏。3、纠正电解质紊乱及酸碱平衡。4、防治脑水肿。5、适当应用抗生素。6、局部处理伤口周围皮肤用碘酒、酒精处理后，常规注射破伤风抗毒素。,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,42,抗凝血杀鼠剂中毒的药物治疗,1、特殊解毒剂：早期足量使用维生素K1，1020 mg肌注或以葡萄糖液稀释后缓慢静注，bidtid，直至凝血酶原时间恢复正常。重度中毒可用维生素K1静脉滴注，一日可达120mg。2、对严重出血患者，可输新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物等，必要时应用止血药物。3、应用肾上腺糖皮质激素及大剂量维生素C。4、对症与支持疗法。,2018/5/25,43,氟乙酰胺中毒的药物治疗,1、清除毒物：彻底清洗污染皮肤，口服中毒者应尽快彻底洗胃，注意保护胃黏膜。2、特殊解毒剂：乙酰胺（解氟灵）成人2.55 g/次，bidqid，肌肉注射；重症患者可给予510 g/次，一般连用5 7 d。3、对症支持冶疗 ：主要控制抽搐，防治脑水肿，保护心脏，可给予大剂量葡萄糖液和能量合剂静脉点滴有利改善中毒症状。,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,45,有机磷农药中毒的药物治疗,1、清除毒物： 经消化道中毒者可用23碳酸氢钠（敌百虫中毒除外）或生理盐水彻底洗胃；灌服活性炭水1520 g/100 ml，0.5 h后给予20甘露醇250 ml导泻。保留胃管，46 h后可重复；皮肤污染患者可用5碳酸氢钠或肥皂水清洗；眼部污染用2碳酸氢钠冲洗后，滴入1阿托品12滴。,2018/5/25,46,2、特效解毒剂使用原则：急性有机磷中毒的特殊解毒剂有抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂二大类。抗胆碱药能有效对抗中枢神经症状和毒蕈碱样症状；胆碱酯酶复能剂早期应用可使酶重活化，可有效对抗烟碱样中毒症状；两者宜合并用药。用药原则：早期、联合、重复用药，尽快阿托品化。,有机磷农药中毒的药物治疗,2018/5/25,47,3、特效解毒剂的使用方法：阿托品的用法： 轻度中毒：阿托品2 mg，皮下或肌肉注射，必要时1 2 h后重复给药，tidqid； 中度中毒：阿托品24 mg，肌肉注射或静注，每半小时重复1次，直到阿托品化，逐渐减量；重度中毒：阿托品510 mg，肌肉注射或静注，每隔1530 min 1次，直到阿托品化，逐渐减量。有条件的可采用静脉泵给药，血药稳定，有利病情观察和恢复。若出现阿托品中毒表现需停药观察。,有机磷农药中毒的药物治疗,2018/5/25,48,长效托宁的用法：属于抗胆碱类解毒剂。作用比阿托品强而全面，易通过血脑屏障产生中枢性抗胆碱作用，且持续时间长，毒副作用小；给药方法：首次剂量，肌肉注射，轻度中毒12 mg，中度中毒24 mg，重度中毒46 mg：1 h后可重复半量，以后根据病情46 h可追加1 mg，24 h总量可用到12 mg；其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消失。一般对心率的影响小。,有机磷农药中毒的药物治疗,2018/5/25,49,氯解磷定 国内推荐首选肟类复能剂为氯解磷定，它使用简单（可肌注）、安全、高效，肌注12 min后开始显效，半衰期为1.01.5 h。,有机磷农药中毒的药物治疗,2018/5/25,50,氯解磷定的用法轻度中毒：氯解磷定0.51.0 g，肌肉注射。必要时2 h后可重复；中度中毒：氯解磷定1.02.0 g，肌肉注射。以后每12 h可给0.5 g。24 h总量可用到68 g，一般需用药35 d；重度中毒：氯解磷定2.03.0 g，肌肉注射或稀释后静脉缓慢注射。每1小时重复1.0 g，2次后改为每24 h重复1.0 g，24 h总量可用到810 g，一般不超过12 g，一般需用药57 d。,有机磷农药中毒的药物治疗,一、猝死和心肺复苏二、高血压危象三、急性左心衰竭四、动物咬蛰伤五、中暑六、淹溺七、电击伤八、鼠药中毒九、有机磷农药中毒十、急性酒精中毒,掌握的内容,2018/5/25,52,酒精中毒的药物治疗,1、静脉注射50葡萄糖60100 ml，肌肉注射B族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。2、适当增加、增快补液速度，加速血液中酒精的排出。2、纳洛酮：阿片受体抗剂，能逆转酒精中毒所致内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.40.8 mg，静脉注射，必要时每小时重复0.40.8 mg，直至病情稳定。,一、休克二、破伤风三、亚硝酸盐中毒四、苯二氮卓类中毒,熟悉的内容,2018/5/25,54,破伤风的药物治疗,1、凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1次类毒素加强免疫，不必注射抗毒素。未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，