SAP临床处理中值得注意的问题PPT课件

SAP 临床处理中值得注意的问题 重症急性胰腺炎 (SAP) 死亡率 15% 30% 原因：背景轻症急性胰腺炎（ MAP） 重症急性胰腺炎（ SAP）发病机制？与溶酶体水解酶异常接触如组织蛋白酶 B目前认为最近的研究表明，巨噬细胞移动抑制因子（ macrophage migration inhibitory factor， MIF） 是介导这一炎症反应的关键细胞因子。 Sakai等认为， MIF可作为分子标志物用于SAP的诊断，而针对 MIF的治疗则可能成为治疗 AP和相关肺损伤的新途径。努力提高临床医师对 SAP的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善 SAP愈后的重要手段。以下几个问题以下几个问题 在临床实践中在临床实践中应值得注意：应值得注意：1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断凡遇到急性水肿型胰腺炎患者出现下列情况应考虑 SAP的可能：1） 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。2） 皮肤出现瘀点瘀斑。3） 消化道大量出血征象。4） 脂肪坏死。5） 血、尿淀粉酶突然下降。6） 血清钙 2mmol/L7） 白细胞 16109/L， 血细胞比容（ HCT）下降 0.10（ 10%）8） 乳酸脱氢酶 10mmols-1/L（ 600U/L）9） 尿素氮上升 1.8mmol/L（ 5mg%）10） 血糖 10mmol/L（ 无糖尿病史者）11） 正铁血红蛋白阳性1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断2. 争取时间尽早明确诊断1）体检 SAP患者可能出现下列体征：（ 1）收缩压 90mmHg；（ 2） HR 130次 /分；（ 3）呼吸频率 30次 /分；（ 4）腹膜刺激症状；（ 5）麻痹性肠梗阻征象；（ 6） Grey-turner征或 Cullen征；（ 7）高淀粉酶活性的腹水 。2）影像学检查：（ 1） CT及动态增强 CT（ DCT） ： 根据Balthazar制定的 CT严重程度指数（ CTSI） 来定义胰腺炎的严重程度。具体如下：CT分值标准CT的坏死分值标准CTSI= CT分值 +坏死分值2. 争取时间尽早明确诊断 CT分值标准 A期：正常胰腺（ 0分）：胰腺 CT表现正常，炎症很轻，无胰腺内或胰周的积液，无胰周软组织改变。 B期：胰腺内在改变（ 1分）：包括局灶性或弥散性腺体扩张，由边缘的小侧支导管破裂或小面积（ 3mm） 的实质坏死和导管破裂造成胰腺内微小的积液。 C期：内在及外在的炎症改变（ 2分）：有 B期所描述的内在腺体异常，同时还有胰周软组织的轻型炎症改变。 D期：外在的炎症改变（ 3分）：更明显的胰周炎症性改变，但恶性积液不超过一个。 E期：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿（ 4分）：有明显的胰腺内和胰周炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成。 CT分值标准 CT的坏死分值标准根据轴向扫描检测坏死累及腺体实质的范围，没有坏死为 0分，小于 1/3为 2分，近 1/2为4分，大于 1/2为 6分。 CTSI= CT分值 +坏死分值CT严重程度指数：CTSI 0 1： 无死亡及并发症的发生CTSI 2： 有 4%的并发症发生率CTSI 7 10： 死亡率 17%，并发症 92%。对已知或怀疑为急性胰腺炎的病人，DCT可对其炎症严重程度进行初步分级，并早期诊断并发症，特别是对实质内和胰周坏死定性和定量。CT正常胰腺正常胰腺增强 CT静脉期增强 动脉期水肿型胰腺炎 SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出SAP 出血灶 SAP 假性囊肿假性囊肿（ 2） 核磁共振显像（ MRI） 和 MRCP MRI是目前评估急性胰腺炎的次选方法。Gd 增强 MRI可检测胰腺及胰周形态学的变化，诊断胰腺出血、坏死及脓肿，假性囊肿等并发症，作用跟增强 CT扫描相似。 MRI的高分辨率能比 CT更好地区分固体和液性的炎性积液。 MRCP可以避免 ERCP所带来的风险，对胰腺炎特别是胆源性重症胰腺炎的诊断有所帮助。2. 争取时间尽早明确诊断 （ 3） B超 方便易行、非损伤性的诊断方法，能诊断急性胰腺炎的并发症。出血坏死性胰腺炎时常呈低回声或无回声，无声区逐渐增加提示有假性囊肿形成，积液 3cm者检出率为96%，由于重症病人常有肠胀气，影响超声诊断，有其局限性。2. 争取时间尽早明确诊断3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。 由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为 腹腔间隔室综合征（ abdominal compartment syndrome,ACS） 。 腹腔内高压和 ACS常作为独立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到临床的关注和重视 。3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗诊断腹内压大于 25cmH2O少尿和（或）气道峰压增高注：腹部触诊对估计腹腔内压无效， 应采用间接 腹内压测定法。3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗治疗 减压治疗穿刺引流手术减压血液超滤促肠蠕动4.随时注意有无出现 MODSSAP出现多器官功能不全综合征（ MODS）时有腹腔外各脏器受累及的 临床表现 ：1） 心脏： 表现为休克，收缩压 90mmHg， 心动过速， HR 130次 /分，心律失常，心电图异常改变；2） 肺： 呼吸困难，氧分压（ PO2） 7.98kPa（60mmHg）；3） 肾脏： 尿量 50ml/h， 血尿素氮、肌酐增高；4） 代谢： 血钙 2mmol/L、 pH值 、白蛋白减少，碱缺乏 4mmol/L；5） 血液系统： 血细胞比容（ HCT） 下降 0.10（ 10%），发生 DIC；6） 神经系统： 应激性增高，意识障碍。4.随时注意有无出现 MODS5.是否需要区分 SAP与 FAP?FAP Fulminant Acute Pancreatitis FAP特点 :来势凶猛、腹胀明显、腹痛剧烈、早期出现肾衰、呼衰或严重休克，积极的内科治疗无法控制或改善。 目前尚有不同观点。6.个体化治疗原则急性坏死型胰腺炎坏死未感染 暂不行手术行非手术治疗。急性坏死型胰腺炎坏死且感染 手术治疗。实践中 “个体化治疗原则 ”已扩展为综合诊疗体系。7.SAP合并 MODS的治疗原则SAP合并 MODS的治疗原则防治方法 ：（ 1）去除应激原因（ 2）监测氧代谢动力学（ 3）有效营养支持8.抗感染治疗注意要点1） 预防性抗生素治疗 根据 Ranson标准及 CT检查明确为重症病人即可预防性给予抗生素治疗。抗生素的选择上，三代头孢、喹诺酮类、伊米配能可覆盖大部分病原菌，在胰腺组织和胰液中达到杀菌浓度，上述治疗原则得到众多研究者的推荐。德国 Ulm大学 Isenmann等在随机双盲多中心临床研究 200位 SAP患者时发现预防性给予抗生素并不能减少胰腺感染坏死的风险。 Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004. 2） 抗真菌治疗 凡有下列表现疑及真菌感染：（ 1）意识改变（ 2）不明原因的出血（ 3）广谱抗生素治疗无效的高热诊断一经明确 及时 应用抗真菌药物。首选氟康唑，如无效，再改用两性霉素 B。 对疑诊为真菌感染和可能并发真菌感染的高危病例，采用预防性抗真菌治疗。8.抗感染治疗注意要点9.抑制胰腺分泌药物对 SAP的疗效 生长抑素及其类似物奥曲肽是很强的胰腺分泌抑制剂。它们能刺激网状内皮系统并通过自分泌、神经内分泌途径在免疫反应中起调节（主要是抑制）作用。生长抑素还能通过外周单核细胞阻断 TNF和 -IFN的释放。对于 SAP尤其是合并 ARDS、 感染性休克等似乎应有效。 但目前尚无足够的证据支持奥曲肽或生长抑素可显著降低中重度胰腺炎死亡率及并发症发生率。1