产科门诊常规工作

产科门诊常规工作 清华大学协和医学院 北京协和医院妇产科 龚晓明 中国妇产科网（ ）继续教育课程 产科门诊常规 w 定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死 亡率必要的措施 w 无产前保健孕产妇死亡率 884.9/10万，是有 7 次产前检查的 6.2倍 w 初检小于 12周死亡率 30.1/10万 w 政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇 死亡率 中国妇产科网（ ）继续教育课程 孕期的划分 w 早孕期（ first trimester）从 LMP开始前 3个月 w 中孕期（ second trimester）第 4 6个月 w 晚孕期（ third trimester）第 7 9月 w 围产期（ perinatal period）第 28周产后 1周 中国妇产科网（ ）继续教育课程 孕周的计算 w 核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作 w 月经规律，根据末次月经计算 w 如为辅助生育，根据受精的时间计算 w 根据同房日期推算 w 根据早孕反应出现时间（一般 40天左右开始出现） 、胎动出现时间（一般孕 17周左右开始出现） w 早期超声推算（一般以 20周前的超声计算， 8周前 用胎芽大小推算， 8 14周用头臀长计算， 14 20 周用 BPD（双顶径）来推算， 20周后的超声准确性 下降） 中国妇产科网（ ）继续教育课程 8 14周计算公式 w 根据超声测定的头臀长（ CRL）计算孕周 孕周 CRL（ cm） 6.5 中国妇产科网（ ）继续教育课程 根据 BPD计算孕周 孕周 -2SD MEAN +2SD 14 2.5 2.8 3.2 15 2.8 3.2 3.6 16 3.1 3.5 3.9 17 3.3 3.8 4.3 18 3.6 4.2 4.6 19 3.9 4.5 5.0 20 4.2 4.8 5.4 中国妇产科网（ ）继续教育课程 产前检查的时间间隔 w 早、中孕期：每月一次 w 28周以后：每 2周一次 w 36周以后：每 1周一次 w 妊娠合并症者适当缩小检查的时间 中国妇产科网（ ）继续教育课程 早孕期检查内容 w 确定妊娠 w 核实孕周（月经不规律或者不能记得 LMP者可考虑行超声检查确定孕周 ） w 注意早孕期并发症 w 测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症 w 听诊胎心（ 10周以后） w 血、尿常规 w 生化检查：肝肾功 w 感染筛查：乙肝、丙肝、 HIV、梅毒 w ABO血型、 Rh因子 w 建议前三月补充叶酸（ 0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金 施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸 5mg/d。 中国妇产科网（ ）继续教育课程 早孕期畸形筛查 w 超声胎儿鼻骨、颈部透明区（超声胎儿鼻骨、颈部透明区（ NT）的筛查）的筛查 w 8-9周周 PAPP-A（妊娠相关蛋白（妊娠相关蛋白 A）的筛查）的筛查 w 14周左右血清三联筛查（周左右血清三联筛查（ FP hCG PAPPA） w 可筛查可筛查 Downs综合征、综合征、 18三体综合征、神经系统开三体综合征、神经系统开 放畸形（脑积水、脊柱裂）放畸形（脑积水、脊柱裂） w 35岁以上患者建议直接羊水穿刺岁以上患者建议直接羊水穿刺 中国妇产科网（ ）继续教育课程 早期发现内科合并症的处理 w 糖尿病 早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加 w 甲亢 测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊） w 心脏病 心功能 级以上建议终止妊娠 w 免疫病 轻症可继续妊娠，重症终止妊娠 w 肺动脉高压 建议终止妊娠 中国妇产科网（ ）继续教育课程 早孕期异常情况的处理 w ALT升高 筛查肝脏感染性疾病 可采用保肝治疗 w 联苯双脂 w 血常规异常 贫血 w 补铁、叶酸治疗治疗 wbc、 Plt异常 w 转内科进一步明确诊断 w 尿常规异常 除外污染，取清洁中段尿 除外肾脏疾病 中国妇产科网（ ）继续教育课程 早孕期异常情况的处理 w 阴道出血、腹痛 妇科检查 超声 血 hCG检查 w 正常情况下孕 4-8周每 2-3天倍增一倍 孕酮 w 正常妊娠 25ng/ml w 妊娠剧吐 纠正酮症 少食多餐，清淡饮食 VitB6 中国妇产科网（ ）继续教育课程 第 2次产前检查内容 w 完成产科门诊病历 w 做骨盆内测量（测骨盆 DC、坐骨棘情况、 TO） w 宫颈刮片检查 w 常规检查血压、体重、宫高、腹围 w 听诊胎心 w 参加孕妇学校宣教讲课一次 中国妇产科网（ ）继续教育课程 孕产妇宣教 w 早孕期营养、饮食宣教 w 胎动监测 w 异常情况的处理 w 有关孕期检查知识的普及 中国妇产科网（ ）继续教育课程 胎动自我监测 w 30周后开始监测 w 孕妇每日早、中、晚三次监测胎动 1小时，总 次数小于 10次，应及时就诊 中国妇产科网（ ）继续教育课程 妊娠期糖尿病的筛查 w 孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应 w 孕 24 28周行 50g糖筛查 口服 50g糖， 1小时后测定血糖 140mg/dl为阳性，继续行 100g糖筛查 w 100gOGTT试验 口服 100g葡萄糖，测定空腹及服糖后 1、 2、 3小时的血糖 正常标准不超过 105， 190， 165， 145mg/dl 如 2个点超，诊断 GDM（妊娠期糖尿病）， 1个点超过正常值诊断 GIGT（妊娠期糖耐量低减） w GDM和 GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不 佳者（ PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨 大儿的发生 中国妇产科网（ ）继续教育课程 孕期补充维生素 w 铁 由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育 的需要 美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游 离铁 27mg 正常孕妇自 20周以后开始补充 速力菲 0.1 QD ac 15min w 钙 不推荐常规补充 中国妇产科网（ ）继续教育课程 孕期体重增长 w 20周前增长不超过 2.5kg，晚孕期体重增加不 超过 0.5kg/w，整个孕期不超过 12.5kg w 防止营养过剩 中国妇产科网（ ）继续教育课程 28 35周产前检查内容 w 每 2周一次产前检查 w 了解孕妇情况 w 检查血压，体重 w 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 w 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位） w 听诊胎心（ 1分钟） w 尿常规 中国妇产科网（ ）继续教育课程 根据宫高腹围估测胎儿大小 宫高 腹围 孕周 下限 均值 上限 孕周 下限 均值 上限 20 15.5 19.0 22.0 20 74.0 81.0 88.0 21 16.3 19.8 22.8 21 75.1 81.8 88.9 22 17.0 20.5 23.5 22 76.2 82.5 89.8 23 17.8 21.3 24.3 23 77.2 83.5 90.7 24 18.5 22.0 25.0 24 78.1 84.5 91.5 25 19.3 22.8 25.9 25 79.2 85.4 92.4 26 20.1 23.5 26.8 26 80.2 86.2 93.2 27 21.1 24.3 27.3 27 81.0 87.1 94.1 28 22.1 25.0 28.5 28 81.8 88.0 95.0 29 22.9 25.9 29.2 29 82.7 88.8 95.8 30 23.7 26.8 29.8 30 83.5 89.5 96.5 31 24.4 27.4 30.7 31 84.3 90.3 97.4 32 25.0 28.0 31.5 32 85.0 91.2 98.2 33 26.0 28.8 32.2 33 86.1 92.1 99.1 34 27.0 29.5 32.8 34 87.1 93.0 100.0 35 27.9 30.4 33.5 35 88.0 93.8 100.8 36 28.8 31.2 34.1 36 88.8 94.5 101.5 37 29.1 31.7 34.2 37 89.4 95.2 102.3 38 29.3 32.1 34.3 38 90.0 95.9 103.0 39 29.3 32.6 35.2 39 90.6 96.2 103.5 40 29.7 33.0 36.1 40 91.2 96.5 104.0 41 30.0 33.6 36.2 41 91.8 97.0 104.5 中国妇产科网（ ）继续教育课程 孕期超声检查 w 第一次 18 20周 目的：筛查畸形，核实预产期 w 第二次 32 34周 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎 盘、羊水有无异常 w 第三次 38周 目的：了解胎儿大小（根据 BPD和 AC计算胎儿大小） ， 决定分娩方式 w 第四次 41周 目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况 中国妇产科网（ ）继续教育课程 胎儿经线的核实 双顶径 股骨长 孕周 -2SD MEAN +2SD 孕周 -2SD MEAN +2SD 14 2.5 2.8 3.2 14 1.2 1.5 1.8 15 2.8 3.2 3.6 15 1.5 1.9 2.2 16 3.1 3.5 3.9 16 1.8 2.2 2.5 17 3.3 3.8 4.3 17 2.1 2.5 2.8 18 3.6 4.2 4.6 18 2.4 2.8 3.2 19 3.9 4.5 5.0 19 2.7 3.1 3.5 20 4.2 4.8 5.4 20 3.0 3.4 3.8 21 4.5 5.1 5.7 21 3.3 3.7 4.1 22 4.8 5.5 6.0 22 3.6 4.0 4.4 23 5.1 5.8 6.4 23 3.8 4.2 4.7 24 5.4 6.1 6.7 24 4.1 4.5 5.0 25 5.7 6.4 7.0 25 4.3 4.8 5.2 26 6.0 6.7 7.3 26 4.6 5.0 5.5 27 6.3 7.0 7.6 27 4.8 5.3 5.7 中国妇产科网（ ）继续教育课程 胎儿经线的核实（续） 双顶径 股骨长 孕周 -2SD MEAN +2SD 孕周 -2SD MEAN +2SD 28 6.6 7.3 7.9 28 5.0 5.5 6.0 29 6.8 7.5 8.2 29 5.2 5.7 6.2 30 7.1 7.8 8.5 30 5.5 6.0 6.5 31 7.3 8.0 8.7 31 5.7 6.2 6.7 32 7.6 8.3 9.0 32 5.8 6.4 6.9 33 7.8 8.5 9.2 33 6.0 6.6 7.1 34 8.0 8.7 9.4 34 6.2 6.8 7.3 35 8.2 8.9 9.6 35 6.4 7.0 7.5 36 8.4 9.1 9.8 36 6.5 7.1 7.7 37 8.6 9.4 9.9 37 6.7 7.3 7.9 38 9.7 9.5 10.0 38 6.9 7.5 8.1 39 8.9 9.5 10.1 39 7.0 7.6 8.3 40 9.0 9.6 10.2 40 7.1 7.8 8.4 中国妇产科网（ ）继续教育课程 超声胎儿大小的估算 可参考表格估算体重。 中国妇产科网（ ）继续教育课程 异常胎儿经线的处理 w 20周前主要以 BPD来核实孕周 w 20周后如发现 FL明显落后于相应的孕周，要 警惕胎儿软骨发育不全的可能性 w 32周超声根据 BPD、 AC计算 EFW（估算的 胎儿体重），根据 EFW与相应孕周的正常百 分位数据了解胎儿发育的情况。如在第 10百 分位以下，考虑 FGR（胎儿生长受限）的诊 断 中国妇产科网（ ）继续教育课程 不同孕龄出生新生儿体重 不同胎龄新生儿出生体重 胎 均值 修匀后百分位数 龄 第 3 第 10 第 90 第 97 28 1389 923 972 1799 2071 29 1475 963 1057 2034 2323 30 1715 1044 1175 2255 2563 31 1943 1158 1321 2464 2775 32 1970 1299 1488 2660 2968 33 2133 1461 1670 2843 3142 34 2363 1635 1860 3013 3299 35 2560 1815 2051 3169 3442 36 2708 1995 2233 3312 3572 37 2922 2166 2413 3442 3690 38 3806 2322 2569 3558 3798 39 3197 2457 2701 3660 3899 40 3277 2562 2802 3749 3993 41 3347 2632 2865 3824 4083 42 3382 2659 2884 3885 4170 43 3359 2635 2852 3932 4256 44 3302 2557 2762 3965 4342 中国妇产科网（ ）继续教育课程 FGR入院常规处理 w 入院后先核实孕周、胎儿大小，确定 FGR的诊断 w 超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静 脉血流比 S/D） w 医嘱（疗程 5 7天） 10%GS 1000ml 8.5%氨基酸 500ml iv drip QD 吸氧 1hr Tid 左侧卧位 w 入院时胎心率监护 w 每周测两次宫高腹围，每天测体重 w 出院后继续安素口服（每周 1罐） 中国妇产科网（ ）继续教育课程 臀位处理 w 28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天 2次， 每次 15分钟。 中国妇产科网（ ）继续教育课程 胎心率监护 w 产前检查有以下情况应该考虑行 NST检查 听诊胎心率 160bpm 存在高危因素，每周监护 w妊娠高血压疾病 w母胎血型不合 wGDM w严重贫血 w内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病） 胎动减少 中国妇产科网（ ）继续教育课程 NST结果的判断 w 有反应型 20分钟内有 2次加速（ 15bpm持续 15秒），基线 变异良好 w 无反应型 w 30周后 80% 有反应型 中国妇产科网（ ）继续教育课程 常规检查 w 尿常规 从 28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要 是为了发现妊娠高血压疾病 w 血常规 32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况 w 阴拭子 34-36周左右行阴拭子检查，除外 溶血性链球菌 感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗 w 超声 中国妇产科网（ ）继续教育课程 36周后的产前检查 w 每 1周一次产前检查 w 了解孕妇情况 w 检查血压，体重 w 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 w 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况） w 听诊胎心（ 1分钟） w 尿常规 中国妇产科网（ ）继续教育课程 第 2次宣教 w分娩中注意的问题 产程先兆 异常情况的处理 何时入院 w介绍分娩及母乳喂养 中国妇产科网（ ）继续教育课程 妊期中高年医生核对 w 32W第 1次 核对，包括骨盆及胎儿 w 38周第 2次核对，预测胎儿大小 w决定分娩方式，做分娩前准备 中国妇产科网（ ）继续教育课程 围产讨论 w每月围产讨论二次 ； 分娩前存在合并症， 讨论分娩方式，及特殊