吸入麻醉药

吸入麻醉药 概述 ： 定义 ： 能可逆地引起不同程度的感觉和 意识丧失，便于实施外科手术的药物 。凡经气道吸入而产生全身麻醉的药 物，称吸入麻药。 历史 吸入麻药的理想条件 理化性质及分类 挥发性吸入麻药和气体吸入全麻 药。血 /气分配系数大，诱导缓慢， 苏醒期较长。 反之，则都较快。 作用机制 不能确切阐明。 几种重要学说： 如脂溶性（脂质）学说、热力学 活性学说、临界容积学说、相转化学 说、突触学说、蛋白质学说。 安氟醚 ： 又称恩氟烷 ， 1963年由 Terrell 合成， 70年代用于临床。 理化性质 无色透明液体，无明显刺激味， 性质稳定，遇空气、紫外线、碱石灰 不分解。临床使用浓度不燃、不爆。 血 /气分配系数 1.8。 1、 对神经系统作用 2、 对循环系统作用 3、 对呼吸系统作用 4、 其它 体内过程 80%以上以原形从肺呼出，少部 分被代谢随尿排出。 临床应用 适应症很广，可用于各年龄、各 部位的大小手术。 不良反应 1、 抑制呼吸、循环 2、 中枢兴奋 3、 肝损害 4、 肾损害 异氟醚 ： 是安氟醚的同分异构体， 1965年由 Terrell合成 理化性质 与安氟醚相似，有刺激性气味， 性质稳定，临床使用浓度不燃、不爆 。血 /气分配系数低，为 1.4,深度易 于调节 。 药理作用 对脑 对肌肉 对循环 对呼吸 对肝、肾 体内过程 化学性质稳定，几乎全部以原形 从肺呼出。在肝进行生物转化，代谢 物随尿排出。 临床应用 适用于各年龄、各部位及各种年 龄的手术。 不良反应 毒性低，不良反应少而轻。 氟烷 ： 1951年由 Suckling合成。 1956 年首先用于临床。 理化性质 无色透明液，略带水果香味无 刺激性，使用浓度不燃、不爆。化 学性质不太稳定。 药理作用 效能高，强度比乙醚大， MAC077 。 血气系数 25 ，诱导迅速 、舒适、平稳、苏醒快，深度易调节 ，但分期不明显，安全范围小。 镇痛作用差，可延长并增强非去 极化肌松药作用。 对脑 对心血管 对呼吸 对胃肠道、肾 体内过程 摄取快，排出缓慢，约 20%在体内 生物转化，其余以原形从其他途径排 出。 临床应用 广泛用于各种手术，对呼吸循环 影响大，多不单独用，一般只用于浅 麻醉或复合麻醉。 禁忌症 ：心功能不全、肝疾患、剖宫 产、颅内压升高。 不良反应 1、 抑制呼吸、循环。 2、 心律失常 3、 肝损害 4、 恶性高热 七氟醚： 1968年由 BMRegam 理化性质 无色透明液，无恶臭味，临床使 用浓度不燃、不爆。 药理作用 全麻效能高，强度与安相似 。各年龄段 MAC不一样。 1- 15MAC 为临床实用浓度范围。诱 导、苏醒均很迅速，透导过程平 稳，苏醒期易平稳，深度易调节 。 对脑 对肌肉 对循环 对呼吸系统 对肝 对肾 体内过程 大部分以原形从肺呼出，小部分 经肝代谢，从胆汁和尿排出。 临床应用 适用于各年龄、各部位大小手术 ，诱导迅速、苏醒快，尤其适用于小 儿和门诊手术。 不良反应 恶心、呕吐、心律失常和低血压 多见。 地氟醚 ： 又名脱氟醚，由 Terrell 1959-1966合 成。 90年代初应用于临床。 由于沸点低，饱和蒸气压高达 700mmHg， 故不能使用标准蒸发器，而 使用电加热温的直接读数稳定，超过异 氟醚。 麻醉作用强度小，成人 MAC7%， 血 / 气分配系数为最低，诱导、苏醒非常迅 速。 对脑 ：大剂量引起脑血管扩张，脑血流量增 加，颅内压上升，脑耗氧量下降。 神经、肌肉 ：阻滞作用强，产生满意肌松。 循环 ：剂量依赖性的抑制循环功能、降低心 肌收缩力、心排血量。外周血管阻力和血压 ，程度比氟烷轻。突出优点：对心血管功能 影响小。 呼吸系统 ：剂量依赖性地抑制呼吸，降低分 钟通气量，抗生物降解能力强。体内代谢率 仅 01% ，毒性代谢物极少，对肝、肾毒性很 低。 有一定刺激性，可引起咳嗽、屏气 、喉痉挛。 术后恶心、呕吐占 1/3。 临床应用 可用于麻醉诱导、麻醉维持，可单用 ，可联用。诱导时，能更有效地抑制喉 镜引起的心动过速和血压上升。 适用于门诊及其它小手术。 因合成困难，价格昂贵，加之所需药 量大，限制了推广。 甲氧氟烷 无色透明带来香味的液体，使 用浓度不燃、不爆。血 /气分配系 数最大。 脂肪 /气分配系数很大及蒸发 缓慢，故诱导和苏醒很慢。 不良反应 ： 肾毒性，表现为多尿，尿渗 透压下降，相对密度低。 由于肾毒性限制了它的应用 ，基本淘汰。 乙醚： 1540年合成， 1846年用于临床 。 理化性质 无色液体，极易挥发，具刺 激性臭味，易燃、易爆。遇光、 热、空气易分解。 药理作用 1、 对中枢神经系统的作用：麻醉效 能高，血 /气系数 12，故诱导、苏醒缓慢 ，诱导期易出现兴奋、挣扎、躁动、喉 痉挛、呼吸不规则。镇痛作用强。肌松 作用强。浅麻醉时，对颅内压影响轻。 深麻醉时，使脑血管扩张、脑血流量增 加、颅内压上升。 2、 对循环系统的作用：浅麻醉时， 有轻度兴奋作用，深麻醉时，抑制加深 。 3、 对呼吸的影响：呼吸抑制轻 4、 对肝、肾功能影响：影响轻微， 即使受损，均能自行恢复。 5、 对胃肠道影响：易引起恶心、呕 吐，术后发生气胀、肠麻痹较多。 6、 对代谢和内分泌的影响：可使乳 酸、丙酮酸、酮体均增加，可引起酸血 症，加重酸中毒，可使血糖上升。 体内过程 大部分以原形从肺内排出，小部分 经尿、汗、乳腺排出。 临床应用 可用于各种大、小手术的全麻 ，可单用或合用。逐渐淘汰。 禁忌症 ：急性呼吸道感染、糖尿病 、代酸、肝肾功能严重损害，颅内 压上升、甲亢、用电刀、电凝者。 不良反应 1、 局部刺激性强 2、 胃肠道反应多 3、 乙醚过氧化物，毒性。应密封保 存。 氧化亚氮（ N2O） 气体全麻药，俗名笑气。 理化性质 无色，带有甜味，无刺激性气味的气 钵，常温下为气态，常在高压下使它变 液态，以便运输，用时经减压在室温下 变气态供吸入。无燃烧性。化学性质稳 定。 药理作用 诱导、苏醒均很迅速，如长时间 吸入，停药后可在 1-4分钟内完全清醒 。 全麻效能低，单独使用无法达到较深 的麻醉。可增强交感神经系统的活动 。 有强大的镇痛作用，随浓度增加而增 强，可被纳洛酮部分对抗。肌松作用 差。 对脑 ：使脑血管扩张，脑血流量增加 、颅内压上升，增强脑代谢。 对循环 ：对心肌有直接抑制作用，很 少引起心律失常。 对呼吸系统 ：对呼吸道无刺激性，分 泌物不增加，单用对呼吸抑制轻微， 与其他麻药合用，呼吸抑制作用可增 强。 对肝、肾、胃肠、子宫 无明显作用， 术后恶心、呕吐少。 体内过程 很稳定，体内几乎不分解，绝大部 分以原形由肺呼出，小量皮肤排出。 临床应用 很少单独用，对循环功能影响小， 可用于休克和重危病人麻醉。可用于镇 痛。 禁忌症 ：肠梗阻、气胸、气栓、流量计 不准确时禁用。 不良反应 如不缺氧，几乎没有毒性。 1、 缺氧：使用时常规给氧 3-5分钟， 使用浓度应控制在 70%以下。 “ 弥散性缺 氧 ” 。 2、 闭合空腔增大。 3、 骨髓抑制：长时间吸入（ 50%， 3- 4天）可引起贫血、白细胞下降、血小板 减少， VitB2可对抗。短时间吸入无妨害 ，停吸 12h骨髓功能可迅速恢复。 静脉全麻药 定义 ： 经静脉给药产生全身麻醉作 用的药物。 按化学结构分两大类 ： 巴比妥类、非巴比妥类 与吸入药物相比 优点 ： 缺点 ： 巴比妥类静脉药： 硫喷妥钠： 作用机制 两种方式：突触前效应 突触后效应 药理作用 1、 中枢神经系统作用 2、 心血管作用 3、 呼吸系作用 4、 肝肾功影响 5、 消化系影响 6、 其他作用 体内过程 临床应用 配制成 2-25% 浓度 主要用于全麻诱导、复合肌松药 后插管 还用于控制惊厥、抽搐等。降低 颅内压。 禁忌症 ： 不良反应 血压骤降、呼吸抑制、喉痉挛 非巴比妥类： 氯胺酮： 作用机制 独特的麻醉状态：木僵、镇静 、遗忘，显著镇痛。此状态可 能是丘脑 -新皮质系统分离的结 果，故被称为 “ 分离麻醉 ” 产 生镇痛效应的机制。 药理作用 1、 中枢神经系统作用 2、 心血管作用 3、 呼吸系作用 4、 其他作用 体内过程 临床作用 单独用只适用于短小手术、清创 、更换敷料。可复合用药。 不良反应 苏醒期产生幻觉、噩梦。 羟丁酸钠 ： 作用机制 药理作用 体内过程 临床作用 无镇痛作用，不能单独使用于全麻。 适用于儿童、才能人，或不宜用硫喷妥钠的 危重病人。复合用药，可用于麻醉维持。 禁忌症 ：癫痫史，完全性房室传导阻滞，支 气管哮喘。 依托咪酯 ： 作用机制 药理作用 体内过程 临床作用 主要用于不全麻适宜用 SP的病人作全 麻诱导。复合用药可用于麻醉维持。 不良反应 肌肉震战、阵挛、注射部位疼痛、 局部静脉炎。 异丙酚： 药理作用 麻醉效价为 SP的 18 倍，起效迅速 ，持续 5-10分钟。苏醒快，无镇痛作用 ，降低脑血流量、脑代谢率、颅内压、 动脉压降低，心率变化不大。 对呼吸有抑制作用。 体内过程 在肝降解 临床应用 作用于胆碱受体的药物 第一节概述 传出神经系统包括自主 N系统和运 动 N系统，前者又包括交感 N和副 交感 N。 根据释放的递质不同，传出 N 可分为胆碱能 N和去甲肾上腺素能 N。 胆碱能 N包括： 全部副交感 N的节前和节后 纤维； 全部交 感 N的节前纤维和少 数交感 N节后纤维 运动 N 支配肾上腺髓质的内脏大 N 分支（相当于节前纤维） 一、胆碱能神经的递质及其受体 胆碱能神经的递质是乙酰胆碱 （ Ach）。 它由胆碱和乙酰辅 酶 A在 胆碱乙酰化酶催化下，在胆碱能神 经末梢内合成，然后转运到囊泡中 贮存，部分以游离形式存在于胞浆 中。 胆碱受体：能选择性地与 Ach结合的称之 胆碱受体 . 位于副交感 N节后纤维所支配的效应 器细胞膜的胆碱受体，对以毒蕈碱为代 表的拟胆碱蕈为敏感，这部分受体称为 毒蕈型受体（ M胆碱受体）。 位于神经节细胞和骨骼肌细胞膜的 胆碱受体对烟碱比较敏感，这些部分的 受体称烟碱型胆碱受体（ N胆碱受体）并 将位于神经节细胞膜的受体称为 N1受体 。 二、作用于胆碱受体的药物分类 能产生拟 Ach作用的药物称拟胆 碱药，抗胆碱酯酶药不直接作用于胆 碱受体，而是通过抑制胆碱酯酶，使 胆碱能 N释放的 Ach水解减少而发挥拟 胆碱作用。 抗胆碱药：能与胆碱受体结合但 不产生或较少产生拟胆碱作用，却能 妨碍 Ach或拟胆碱药与受体结合的药物 。 拟胆碱药分两种： 完全拟胆碱药 :Ach、 氨甲酰胆碱 既激动 M受体，也激动 N受体。 M型拟胆碱药 :也称节后拟胆硷药 ，作用部位主要在节后胆碱能 N 所支配的效应器内的 M胆碱受体 。 如毛果芸香碱 抗胆碱药分 M胆碱受体阻滞药和 N1、 N2胆碱受体阻滞药 M胆碱受体阻 滞药包括阿托品类生物碱及其合成 代用品。 N1胆碱受体阻滞药又称神经节 阻滞药。 N2胆碱受体阻滞药又称骨骼肌 松驰药。 第二节 拟胆碱药 一、乙酰胆碱 Ach可直接激动 M和 N胆碱受体，故兼 有 M样和 N样作用 1、 M样作用： V注小剂量 Ach能激动 M胆碱受体， 产生与兴奋胆碱能神经节后纤维相似 的作用，使心率 、心肌收缩力 、 血管扩张、 BP ， 支气管、胃肠道、 泌尿道、子宫平滑肌收缩，虹膜括约 肌和睫状肌收缩以及汗腺、支气管腺 、消化腺分泌 。 2、 N样作用 剂量稍大时， Ach除能激动 M样还能激动 N 受体产生与兴奋全身植物 N节和肾上腺骨髓质 嗜铬细胞相似的效应，由于许多器官是由胆 碱能 N和去甲肾上腺素能 N双重支配的，它们 在功能上又多是互相拮抗的，因此全身神经 节兴奋时，节后胆碱能神经和去甲肾上腺素 能 N也都同时兴奋，其综合结束较复杂。 除心血管系统外，其他系统通常多表现 为 M样作用占优劣， Ach激动 N2受体后，引起 骨骼肌收缩。 3、 中枢作用 Ach为季铵盐、脂溶性差，不易通 过血 脑脊液屏障，全身给药无明显 中枢作用。 应用 作用过于广泛，选择性差，且在 体内迅速被胆碱酯酶水解，无临床应 用价值，仅能为研究用药。 二、氨甲酰胆碱 完全拟胆碱药，既激动 M， 也 激动 N受体。 作用广泛，选择性小，副作 用较大，加上阿托品它的解毒效 果差，故目前主要用于治疗青光 眼。 三、毛果芸香碱 又称匹鲁卡品 药理作用 直接激动 M受体，产生 M样作用，为节后 拟胆碱药对眼和腺体作用前明显。 1、眼、缩瞳、降低眼内压，调节痉挛 缩瞳：虹膜括约肌上有 M受体，激动它， 使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小； 降低眼内压； 调节痉挛； 2、腺体：以汗腺和唾液腺分泌最为明显。 临床应用 主要用于治疗青光眼和虹膜 炎，全身给可用于阿托品等抗胆 碱药中毒的解救。 第三节 M胆碱受体阻滞药 一、阿托品 药理作用 阿托品与 M胆碱受体结合，因很 少或没有内在活性，不能激动受体， 反向阻碍 Ach和其他拟胆碱药与受体 结合，而拮 抗 Ach作用，大剂量可阻 滞 N1受体。 1、 心血管系统 1） 心率： 治疗剂量最初可使心率轻度短暂 ，可 能是阻滞心脏 M2受体之前先兴奋迷走神经中 枢的结果。较大剂量时，因阻滞窦房结的 M2 受体，从而解除迷走神经对心脏的抑制，使 心率 。 乙醚麻醉时，交感 N兴奋 ， V注阿托品可 引起明显窦速；氟烷麻醉时，迷走 N张力 ， 阿托品可用于防止窦缓，作为常规术前用药 ，也可用于术中心动过速时给药 ;SP和 N2O麻 醉时，用阿托品可引起轻度心率 。 2）房室传导： 能对抗迷走 N过度兴奋所致的传导阻 滞和心律失常。 3）血管与血压： 治疗量的阿托品对血管和血压无明 显影响，可能是多数血管缺乏胆碱能 N支 配之故。 大量阿托品可解除小血管痉挛，尤 以皮肤血管扩张为著，引起汗腺散热。 2、腺体分泌 通过阻滞 M受体抑制腺体分泌，唾 液腺和汗腺对阿托品最敏感，小剂量（ 0.3-0.5mg） 就有显著抑制作用，引 起口干和皮肤干燥、呼吸道分泌物减少 ，较大剂量可抑制胃液分泌，对胃酸影 响较小。 3、眼： 虹膜括约肌和睫状肌受动眼神经（ 胆碱能 N） 支配，阻滞 M受体，松驰虹膜 括约肌，使瞳孔扩大。 4、 平滑肌： 松驰多种内脏平滑肌，抑制胃肠 道平滑肌痉挛，降低蠕动的频率和幅 度，缓解胃肠绞痛，对膀胱逼尿肌也 有解痉作用，对胆道、输尿管和支气 管的解痉作用较弱。对子宫平滑肌影 响较小。 5、 中枢神经系统 可兴奋延髓和高位大脑中枢，临 床剂量时，可出现呼吸频率加快，增 至 2-5小时，兴奋作用增强，出现烦 燥不安、多语，谵妄等反应。 剂量更大时，产生幻觉、定向障 碍，运动失调，惊厥，有时从兴奋 抑制，出现昏迷、呼吸衰弱致死。 临床应用 1、常用作麻醉前用药 : 可抑制唾液、消化道和呼吸道分泌防止 喉痉挛、支气和痉挛、抑制心血管的迷走 N反 射，减低胃肠道张力，抑制蠕动和痉挛。 2、抗心律失常 常用于治疗迷走 N过度兴奋所致的窦缓， 窦房阻滞、房室阻滞也可试用，对器原性房 室传导阻滞无效。 大剂量可用于 剂 中毒引起的严重心律失 常。心梗要慎用阿托品，因加快心率，可加 重心肌缺血。 3、解除平滑肌痉挛 用于各种内脏收缩 4、拮抗新斯的明引起的心率缓慢 5、解救有机磷酯类中毒 6、眼科：用于扩瞳、检查 禁忌症： 青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大 、心梗、心动过速、高热者慎用 体内过程 口服迅速吸收， 1h后作用达高峰 ，亦可经粘膜吸收，主要被组织或肝 内酶水解 . 肌注 80%以上药物在 12h内经尿排泄 不良反应 作用广泛，当利用某一作用时， 其他作用便为副作用常见的有口干、 视力模糊、心悸、皮肤干燥、潮红、 谵妄、幻觉、定向障碍，震战、木僵 、惊厥、可致昏迷、呼衰， V注毒扁 豆碱可迅速纠正。 二、东莨菪碱 药理作用 1、中枢作用 具有抑制和兴奋双相作用，与阿托品 不同的是以抑制为主小剂量镇静，较大剂 量催眠作用。可以作用于大脑皮质和皮下 结构。 遗忘作用强，能增强吗啡的镇痛作用 ，可能是阻滞中枢 M胆碱受体的结果。 可轻度兴奋呼吸中枢，对吗啡的呼吸抑 制作用具有微弱的拮抗作用。 2、外周作用 与阿托品相似，其强度不一，其 扩瞳、调节麻痹、抑制腺体分泌作用 比阿托品强，对心血管作用较弱。 体内过程 口服自胃肠道迅速吸收 .大部分在 肝和血浆内代谢，小部分原形药从尿 及粪排出。 临床应用 1、麻醉前用药： 常与吗啡、杜冷丁合用，其遗忘、 镇静及抑制腺体分泌等作用比阿托品强 ，亦不易引起心动过速，老年病人易引 起谵妄，小儿易使体温失控，慎用。