2.11重症精神病患者管理

深圳市宝安区福永人民医院 塘尾社区卫生服务中心 2.11 重症精神疾病患者管理 2 I 目 录 2.11.1 重性精神疾病患者管理率 社区精神卫生项目工作规范1 深圳市社区精神疾病患者分级管理标准6 精神疾病访视制度8 2.11.2 重性精神疾病患者规范管理率 塘尾重性精神疾病患者规范管理率 II 创建全国示范社区卫生服务中心汇报材料 福永人民医院塘尾社区健康服务中心 1 社区精神卫生项目工作规范 （一）服务对象 社区常住居民，重点对象是患有脑器质性精神障碍、躯体疾 病所致精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、精 神分裂症、心境障碍、急性应激性精神病、偏执性精神障碍、周 期性精神病、分裂情感性精神病、中重度以上精神发育迟滞等十 种精神病患者、家属及其监护人。 （二）服务项目 社区精神卫生项目是社区公共卫生服务的重要内容，由社 区卫生服务中心在街道残联及居（村）委会的协助下具体实施。 主要服务项目内容如下： 1、居民心理卫生宣传教育 （1）开展宣传栏、多媒体、健康讲座、监护人联系会等多种形 式的心理卫生健康教育工作。 （2）对精神病患者监护人提供健康教育和技术指导，督促引 导精神病患者至指定的精神科门诊接受治疗。 （3）有条件的社区可设立心理咨询门诊,为社区居民提供心理 咨询服务和对重点或高危人群提供心理疏导或危机干预。 2、重性精神病患者社区管理 （1）建立十种精神病患者专档。重性精神疾病患者在纳入管 2 理时，除需要原承担治疗任务的专业机构提供的疾病档案信息 外，还应进行全面评估，为其建立专档。 （2）对建档精神病患者落实追踪访视、指导服药、康复督导 和双向转诊等社区管理服务。 3、精神卫生信息管理 按要求设立和填写精神卫生工作基本台帐、表卡，整理上报 有关精神卫生信息报表。掌握社区精神卫生基本情况。 4、精神卫生其他工作 配合协助残联部门开展精神病患者社会康复工作，帮助精 神病患者回归社会；配合协助公安部门加强易肇事肇祸精神病患 者社区管理。 （三）服务程序 1、社区精神卫生调查：开展社区居民心理卫生知识的知晓 率调查和心理卫生现况调查，掌握社区精神病患者基本情况，制 定相应的干预措施。 2、健康教育和心理咨询：根据社区居民心理健康状况和服 务需求，面向社区各类人群有针对性地开展多渠道、多形式的精 神卫生知识宣传和健康促进活动，提高居民对精神疾病的认识， 掌握预防精神疾病的保健知识。有条件的社区可设立心理咨询 门诊,对有需要的居民提供心理咨询服务，促进心理健康。 3、实施重性精神病患者社区管理：对十种精神病患者按照 创建全国示范社区卫生服务中心汇报材料 福永人民医院塘尾社区健康服务中心 3 调查-建档- 随访干预- 心理指导-转诊循环模式实施社区管理。 （1）线索调查：收集街道、居（村）委会干部的线索调查结果， 获取人群中精神病患者的线索,上门核实,对线索调查阳性者及其 家人进行有针对性的指导,引导线索调查阳性者到精神科门诊就 诊，并提供相关服务信息。 （2）建档：对新发现并经市、区精神卫生专业机构确诊的十种 精神病患者建立统一信息专档，动态跟踪掌握患者的精神状况。 （3）随访干预：对建档的精神病患者按照深圳市精神病防治 康复实施方案进行专案管理。随访后及时于深圳市精神卫生信 息管理系统记录相关信息。随访目的主要是提供精神卫生、用药 和家庭护理等咨询，督导患者服药和康复，及时发现疾病复发或 加重征兆，给予相应处置，并进行危机干预。具体情况如下: 危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或危 险变化并及时处理。 分类干预：若无危重情况，则进一步对患者病情进行评估。 根据患者精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会 功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况， 对患者进行分类干预： 一是对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处 于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继 续执行专业机构制定的治疗方案，定期随访。 4 二是对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方 面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定” 和“病情稳定”之 间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出 现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗，对症 治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转， 或者出现精神症状恶化，需转诊到专业机构，两周内主动随访。 三是对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较 差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，社区精防医生可在现 用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与专业机构 联系会诊，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察 4-6 周， 若患者症状稳定，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果 或同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，转诊到专业机构，两 周内随访。 （4）心理卫生指导：在随访过程中对精神病患者及其家属进行 针对性心理卫生指导。 （5）转诊：对精神疾病线索调查可疑异常者、随访过程中发现 病情加重者、需要进行专科诊治的患者，应及时转诊到专业机构 诊治，并将专业机构转诊回社区的精神病患者纳入社区管理，同 时做好有关登记。 4、易肇事肇祸精神患者的社区管理：协助居（村）委会对此 类患者进行监护，并加强访视工作；对已经肇事肇祸的患者，接 创建全国示范社区卫生服务中心汇报材料 福永人民医院塘尾社区健康服务中心 5 到居（村）委会干部通知后积极配合公安机关和区（县级市）精防 办公室进行处置，并报告区（县级市）精防管理机构。 （四）基本设施设备要求 配备必要心理测量工具及相应设备，有条件可设置心理咨 询室。 （五）人员与岗位要求 1、服务团队：社区精神卫生工作由全科医师、社区护士和公 卫医师等组成的团队共同完成。开展社区心理咨询门诊的医师， 必须具备相应的执业资格。 2、设立项目公共卫生岗位和配备专责人员：为确保社区精 神卫生工作落实，社区卫生服务中心必须设置社区精神卫生项 目公共卫生岗位，配备 1 名专责人员（简称“精防医生” ）。岗位条 件必须是全科医师，参加深圳市精神病医院组织的培训，掌握了 精神卫生的相关知识、基本技能和有关管理要求，考核合格获得 岗位培训合格证。岗位职责是制定和落实社区精神卫生计划和 开展效果评估，管理重性精神病档案和协调重性精神病患者社 区管理，负责机构内本项工作的质量控制、健康教育、日常监管、 信息管理、人员培训和业务指导等。 6 深圳市社区精神疾病患者分级管理标准 一、一级管理（符合下列其中之一） 1、住院期间请假出院观察者； 2、半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 3、半年内出现过自杀行为或自杀企图者； 4、半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物 行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它 行为； 5、半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者； 6、治疗或者个人生活料理需要别人协助者（不含儿童孤独 症、老年痴呆、精神发育迟滞所致个人生活料理需要别人协助但 病情稳定者）。 二、二级管理（符合下列其中之一） 1、经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以 上，两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； 2、曾有轻度自伤行为或企图，但目前实施的可能性较小者， 或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小者； 3、病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或 基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影 响社会或家庭的行为者； 创建全国示范社区卫生服务中心汇报材料 福永人民医院塘尾社区健康服务中心 7 4、 治疗或者个人生活料理需要别人督促者（不含儿童孤独 症、老年痴呆、精神发育迟滞所致个人生活料理需要别人督促但 病情稳定者）。 三、三级管理（符合下列其中之一） 1、病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医 嘱维持治疗者； 2、病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能 或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、 无影响社会或家庭的行为者（部分精神发育迟滞及部分器质性精 神障碍者除外）。 四、四级管理（符合下列其中之一） 1、病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤 行为或企图、无影响社会或家庭的行为者； 2、老年性痴呆、精神发育迟滞伴发精神障碍者，在个人生活 能力收到严重影响需照顾或协助日常生活，但病情稳定者。 8 精神病随访工作制度 1、类病人每月访视一次， 类 病人每季度访视一次， 类病人每半年访视一次，类病人每年访视一次，记录要规范。 2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫 生宣传板报。 3、每半年对新增的、类精神病人 签订监护责任书。 4、每年建立两张以上的家庭病床，病史 记录规范，年底交至 片区精神卫生管理办公室。 5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。 6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况， 并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。 7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病 人进行排摸，并上报。 塘尾社区健康服务中心重型精神病患者名录 创建全国示范社区卫生服务中心汇报材料 福永人民医院塘尾社区健康服务中心 9 姓 名 性别 出生年月 精神疾病诊断 邓惠嫦 女 1981 年 4 月 1 日 精神发育迟滞 邓剑辉 男 1970 年 10 月 2 日 精神分裂症 邓肖凤 女 1966 年 8 月 3 日 精神分裂症 邓佩东 男 1970 年 8 月 29 日 分裂精神性精神病 钟 琦 男 1992 年 8 月 15 日 精神分裂症 邓钧倍 男 1996 年 9 月 12 日 癫痫所致精神障碍 邓任枝 女 1968 年 11 月 8 日 精神分裂症 潘近兴 女 1954 年 12 月 20 日 精神分裂症 邓楚坤 男 1988 年 9 月 9 日 精神发育迟滞 邓后强 男 1985 年 2 月 3 日 精神发育迟滞 林凤体 女