2008 危重病人发热评估指南

危重病人发热评估指南：2008 美国危重病协会和传染病协会 在一些重症监护病房，评估一个新出现的发热引发的机体自动反应，包括很多费时、 昂贵和损伤性的检验。此外，病人还要承受身体的不适、不必要的辐射、运送到 ICU 以外 的场所、以及因必要的检验造成一定量的失血。而这些可能在 24 小时内要多次发生，之后 的每天也都要发生。在一个医院和病人资源的利用都处于强化监督之下的时代，评估多少 发热病人需要进行谨慎和有价值的检查是有必要的。 美国危重病协会和传染病协会成立的一个专责小组，对 ICU 的新发热的成年危重病人 （大于 18 岁）提供指南，目的是促进合理的资源利用和有效的评估。指南认为，任何不明 原因的体温升高都需要专业的医务工作者进行评定，包括在任何实验室检查和影像学检查 之前回顾病人的病史，以及进行有重点的体格检查。 表 1：危重医学学会的参考文献和推荐意见的分级系统 参考文献 A.随机，前瞻性，对照调查 B.非随机，并行，历史队列调查 C.同行评议，国家最新文章，回顾性文章，评论，重大个例报道 D.非同行评议发表的意见，如教科书陈述和官方组织出版物 推荐意见 1 级：科学论据上可信服的结论 2 级：科学论据和危重病专家强烈支持的合理结论 3 级：科学论据不充足但是现有数据和危重病专家观点都广泛支持的结论 此指南专业地论述了如何评价一个住在 ICU 的成年病人新出现的发热，而他之前没有 发热并且最初发热的源头不明显。指南将作为一个出发点来帮助住院医生和会诊医生以给 病人建立一个有效且有价值的合适的途径。那些推荐意见是由强有力的证据根据危重病医 学会的标准来得出的（表 1） 。 开始发热评估：测量机体的温度并为诊断而定义发热的阈值 发热的定义。发热的定义是任意的，取决于定义它的目的。一些文献把发热定义为核 心温度38 （ 100.4F） 。另外一种定义则是两次连续的体温38.3 （ 101F） ， 对 于 粒 细 胞 减 少 的 病 人 ， 发 热 则 指 不 受 外 界 环 境 影 响 时 单 次 口 腔 温 度 38.3 ， 或 者 38.0 并 且 时 间 超 过 1小 时 。 各 种 各 样 发 热 的 定 义 是 可 以 接 受 的 ， 取 决 于 ICU 医 生 所 用 的 热 度 指 示 剂 的 敏 感 度 。 通 常 认 为 正 常 体 温 为 37 （ 98.6F） 。 在 健 康 人 群 中 ， 这 个 体 温 受 昼 夜 变 化 和 月 经 周 期 的 影 响 有 0.5-1.0 的 波 动 ， 干 重 体 力 活 时 ， 温 度 可 以 上 升 2-3 。 因 此 ， 很 多 生 物 活 动 可 以 改 变 机 体 的 温 度 ， 而 在 ICU 病 房 中 各 种 环 境 因 素 也 可 以 改 变 体 温 ， 如 专 门 的 床 垫 ， 散 热 的 灯 ， 空 调 ， 体 外 循 环 ， 腹 腔 灌 洗 ， 透 析 ， 持 续 血 液 滤 过 。 体 温 调 节 机 制 同 样 可 受 药 物 、 中 枢 神 经 或 植 物 神 经 损 害 的 影 响 。 因 此 ， 通 常 很 难 判 断 体 温 异 常 到 底 是 机 体 的 反 应 ， 药 物 引 起 还 是 环 境 影 响 。 相 当 一 部 分 感 染 病 人 不 发 热 ： 这 类 病 人 通 常 体 温 正 常 或 者 偏 低 。 这 类 病 人 包 括 老 年 人 ， 腹 部 开 放 伤 ， 大 面 积 烧 伤 ， 动 静 脉 血 体 外 膜 式 氧 合 ， 持 续 肾 脏 替 代 疗 法 ， 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 终 末 期 肝 病 ， 慢 性 肾 衰 竭 病 人 或 者 正 在 服 用 抗 炎 或 解 热 药 物 的 病 人 。 体 温 正 常 或 偏 低 的 病 人 可 能 有 危 及 生 命 的 感 染 。 感 染 的 其 他 症 状 和 体 征 ， 如 不 明 原 因 的 低 血 压 、 心 动 过 速 、 呼 吸 急 促 、 意 识 模 糊 、 僵 直 、 皮 肤 损 伤 、 呼 吸 道 表 现 、 少 尿 、 乳 酸 酸 中 毒 、 白 细 胞 增 多 、 白 细 胞 减 少 、 不 成 熟 粒 细 胞 10%、 血 小 板 减 少 ， 可 都 需 要 考 虑 感 染 发 生 或 进 展 的 可 能 ， 并 需 要 经 验 治 疗 。 作 为 一 个 广 泛 的 推 广 ， 重 症 监 护 病 人 体 温 38.3 就 当 考 虑 是 发 热 ， 并 给 予 足 够 的 关 注 来 判 断 是 否 存 在 感 染 。 然 而 ， 对 于 免 疫 力 低 下 病 人 ， 机 体 不 能 像 免 疫 力 正 常 病 人 那 样 显 示 一 些 感 染 的 迹 象 ， 就 需 要 一 个 比 较 低 的 发 热 阈 值 。 对 ICU 病 人 有 效 的 管 理 ， 要 求 ， 对 不 管 体 温 如 何 ， 对 一 个 病 人 进 行 临 床 检 查 后 认 为 存 在 感 染 可 能 ， 就 要 开 始 对 其 进 行 实 验 室 检 查 寻 找 感 染 依 据 。 定 位 并 技 术 性 测 量 温 度 ： 理 想 的 温 度 测 量 仪 应 该 可 靠 、 安 全 地 重 复 使 用 ， 并 且 方 便 。 任 何 设 备 需 要 进 行 校 准 并 按 照 制 造 商 的 说 明 书 定 期 检 查 。 大 多 数 权 威 人 士 认 为 肺 动 脉 导 管 的 热 敏 仪 是 测 量 核 心 温 度 的 标 准 ， 另 外 的 测 量 仪 器 需 要 跟 它 来 校 对 。 但 并 不 是 每 一 个 病 人 都 有 留 置 这 样 一 个 热 敏 仪 。 即 使 可 用 ， 这 些 仪 器 的 技 术 性 能 也 不 尽 完 全 相 同 。 膀 胱 留 置 的 热 敏 仪 比 血 管 留 置 的 热 敏 仪 更 微 创 ， 能 持 续 记 录 ， 并 能 稳 定 测 量 ， 不 论 尿 流 率 。 然 而 ， 膀 胱 热 敏 仪 要 昂 贵 很 多 ， 并 且 需 要 一 个 监 测 仪 。 跟 旁 观 热 敏 仪 和 血 管 热 敏 仪 比 较 ， 置 放 于 远 端 第 三 段 食 管 的 食 管 探 针 也 可 以 提 读 数 。 然 而 ， 要 准 确 定 位 却 很 困 难 ， 因 为 它 们 都 是 不 透 X 光 的 。 此 外 ， 它 们 对 有 意 识 和 自 主 呼 吸 病 人 造 成 不 舒 服 。 理 论 上 讲 ， 食 管 探 针 长 期 留 置 可 以 侵 蚀 食 管 并 造 成 穿 孔 ， 从 而 不 能 用 于 危 重 病 人 。 直 肠 温 度 可 由 传 统 温 度 测 量 仪 器 水 银 温 度 计 和 电 子 探 针 （ 间 断 或 持 续 ） 获 得 。 直 肠 温 度 通 常 要 比 核 心 温 度 高 出 十 分 之 几 度 。 病 人 经 常 在 直 肠 温 度 测 量 时 感 觉 到 不 愉 快 和 遭 受 侵 犯 。 进 入 直 肠 还 要 受 到 病 人 体 位 的 限 制 。 此 外 ， 直 肠 温 度 测 量 创 伤 和 穿 孔 的 风 险 很 小 ， 而 在 粒 细 胞 减 少 、 凝 血 异 常 或 最 近 接 受 直 肠 手 术 的 病 人 中 则 比 较 危 险 。 而 直 肠 温 度 测 量 还 要 受 传 播 性 肠 道 致 病 菌 影 响 ， 如 艰 难 梭 菌 ， 耐 万 古 霉 素 的 肠 球 菌 ， 都 可 以 进 入 仪 器 。 口腔温度测量安全、方便、并为清醒和合作的病人所熟悉。嘴巴呼吸，加热的气体， 热的或冷的气流，都可以歪曲读数。口腔探针会损伤口腔粘膜，特别是对于那些由于外伤、 热损、感染、手术、癌症和细胞毒性药物造成粘膜损伤的病人。在危重病人中，口腔温度 常因为病人气管插管或者不能合作而无法测量。 鼓膜温度被认为能反应下丘脑温度，因此，也就是核心温度。直接测量鼓膜温度需要 一个电子探针，而电子探针会对清醒病人造成痛苦，并会造成鼓膜损伤和穿孔。红热线测 温计能通过耳镜探针探测出鼓膜和耳道发出的能量。这些测量在耳道或鼓膜存在炎症或者 外耳道存在梗阻时是不准确的。鼓膜温度测量和红外线测温计通常和其他方法测量的温度 不符合。大量不断的研究数据表明，红外线测耳温计和肺动脉导管热敏仪测量结果很少一 致。 红外线测温计用于鼓膜测温计适用于非创伤性颞浅动脉测温计。因为颞浅动脉有高动 脉灌注率，在大多数情况下都不会发生改变，通过在颞浅动脉灌注的皮区温度测量，是一 种简单、无创的估计核心温度的方法。跟直肠和食管温度测量比较，周围环境温度和出汗 造成这种测量结果的不可靠。而且，颞浅动脉温度测量跟腋窝温度测量相似的准确性是不 被推荐的。 化学点测温计是一种一次性、灵活的聚苯乙烯塑料带，上面有 50 个热敏点（温度传感 器） ，适用于额头。每个点代表增加 0.1 ， 在 35.5-40.4 范 围 之 间 。 最 后 一 个 点 变 蓝 时 代 表 机 体 温 度 。 缺 少 与 各 种 测 温 计 之 间 的 一 致 性 ， 使 得 用 这 种 测 温 计 和 肺 动 脉 导 管 测 温 计 一 样 在 危 重 病 人 中 限 制 了 它 的 使 用 。 表 2： 不 同 方 法 测 量 体 温 的 准 确 度 最 准 确 ： 肺 动 脉 导 管 热 敏 仪 膀 胱 留 置 热 敏 仪 食 道 探 针 直 肠 探 针 其 他 可 接 受 的 方 法 ， 按 准 确 性 排 序 ： 口 腔 探 针 红 外 线 测 耳 温 度 计 其 他 不 够 理 想 的 方 法 ： 颞 浅 动 脉 温 度 计 腋 下 体 温 计 化 学 点 测 温 计 体 温 测 量 的 建 议 1.根 据 病 人 的 实 际 情 况 选 择 最 准 确 和 可 靠 的 温 度 测 量 方 法 。 最 能 准 确 测 量 核 心 温 度 的 是 肺 动 脉 导 管 热 敏 仪 、 食 道 探 针 、 膀 胱 探 针 测 温 仪 ， 紧 跟 其 后 的 是 直 肠 、 口 腔 和 鼓 膜 测 温 法 。 腋 窝 温 度 计 ， 颞 浅 动 脉 测 温 计 ， 化 学 点 测 温 计 不 应 该 用 于 ICU（ 2 级 ） 。 直 肠 温 度 计 不 应 该 用 于 粒 细 胞 减 少 的 病 人 (2 级 )。 2.任 何 用 来 测 量 温 度 的 仪 器 必 须 恰 当 地 保 养 和 校 准 ， 以 制 造 商 的 使 用 说 明 作 为 参 考 。 3.任 何 用 来 测 量 温 度 的 仪 器 测 量 的 方 式 不 能 利 于 器 械 上 或 操 作 者 的 病 原 菌 传 播 。 4.体 温 测 量 的 部 位 应 该 与 测 得 的 温 度 一 起 记 录 在 表 格 中 。 5.对 于 一 个 新 出 现 的 大 于 38.3 的 温 度 ， 应 该 进 行 临 床 检 查 ， 但 不 一 定 需 要 实 验 室 化 验 或 影 像 学 检 查 寻 找 感 染 证 据 。 6.对 于 一 个 新 出 现 的 低 于 36.0 的 体 温 ， 没 有 明 显 诱 因 导 致 体 温 下 降 （ 如 甲 状 腺 功 能 低 下 ， 冷 却 毯 等 ） ， 应 该 进 行 临 床 检 查 ， 但 不 一 定 需 要 实 验 室 化 验 或 影 像 学 检 查 寻 找 感 染 证 据 。 7.重 症 监 护 病 房 对 那 些 新 评 估 过 体 温 的 病 人 （ 2 级 ） ， 可 以 通 过 减 少 实 验 室 检 查 和 放 射 学 检 查 ， 来 减 少 评 估 的 成 本 。 这 些 检 查 应 该 在 临 床 检 查 的 基 础 上 进 行 。 一 个 临 床 和 实 验 室 的 感 染 评 估 ， 相 反 地 ， 会 适 用 于 那 些 根 据 临 床 表 现 有 发 热 的 或 低 温 的 病 人 。 血培养 由于阳性血培养结果带来的信息对于预后和治疗有重要的意义，所以对每个新近发热 的病人来说，在不能明确为非感染性原因所致的发热时，都应进行血培养。 皮肤准备。静脉穿刺的部位必须是用与 70%异丙基乙醇混合的 2%葡萄糖酸洗必太消 毒过的（2%成醇洗必太） ，或用 1-2%的碘酊（碘酒与酒精的混合）消毒过的。10%聚维酮 碘虽然临床可以在用，但是消毒效力稍逊一筹。就用 70-90%的酒精对进入血管器械及血培 养瓶进行消毒。大多数培养瓶不需要用碘酒消毒液擦拭，因为这些液会腐损瓶塞。氯已定 和碘酊对静脉穿刺部位的消毒效力相似，并且在降低血培养污染的机率方面都比水化聚维 碘酮更为有效。碘伏（聚维碘酮溶液）必须在 1.5-2 分钟内干燥后才能发挥最大的抗菌活 性，并且可以将污染风险降至最低。醇化氯乙定和碘酊均含有酒精，因此它们会在 30 秒内 很快干燥，并且比碘伏干燥时间短。就可以减少静脉穿刺时间。 当将血注入培养瓶中或送检试管中，没有必要用无菌的针更换静脉穿刺针。目前认为 在更换针尖的过程中引起的针尖刺入损伤的风险较污染的风险更大。 血量和采集系统。在不考虑实验室在处理标本的过程所需要的瓶数及试管数时，进行 一次血培养的标本要从单一部位采集 20-30ml。测定真正细菌血症或真菌血症时，血培养 的敏感性与许多因素相关，最重要的是在抗感染治疗前留取标本进行培养。必须要明确注 明每个培养瓶中抽血量。血培养的要求血量是根据实验室所使用的培养介质及所使用的培 养器具所决定的。各种各样的商用血培养系统可以提供准确结果（表 3） 。实验室需要在考 虑他们的预算，他们的人力，以及病人数量后，确定哪种是最好的血培养系统。特定的培 养基或血培养系统可以根据条件而定。血培养系统中值得争论的部分是抗生素去除装置的 使用，尽管一些实验室仍然在常规使用。一些研究表明，当与传统培养系统相比较时，这 些装置可以促进葡萄球菌和真菌的生长，不管病人事先是否接受抗生素的治疗，他们似乎 不能促进革兰阴性杆菌的生长。考虑到各种实验的相对优点及实际附加费用以及污染物的 数量的增加，他们的使用是经深思熟虑的。 通常来说，商用儿科标本收集系统不应用于成人：因为对于成人来说，儿童的标本收 集器容量小，用于成人时，采集的标本量少同时病原菌的量亦少。对于成人来说如果不能 保证检查所需要的标本的量的话或小于 5ml 的话，可注入含氧培养瓶中。 罕见病原体的培养。在特定的病人或特殊的地域，应使用特定的培养基或培养系统对 发热病人的血液进行培养。应考虑到需氧和厌氧菌的培养。例如，包含树脂和溶解剂的培 养可以有助于孤立本地母菌的检测，溶解-离心分离法可有助于孤立巴尔通体属、二态真菌， 鸟分支杆菌，及结核分枝杆菌检出，通常这些病原体可以在患有特定的隐晦的疾病的病人 身上找到，这些病人通常为器质性器官移植或干细胞移植的受体及长期粒细胞减少的病人。 这些病原体也可以在它们的流行环境中找到（弗朗西氏菌属，巴尔通氏菌属，组织胞浆菌 属） 。在这样的情况下，临床医师应与实验室人员进行沟通以明确是否需要特定的培养系统 进行培养，或需要进行其他的常规血培养，以及是否需延长培养时间。 培养的数量及部位。最近的一些数据表明，当怀疑病人存在细菌血症或真菌血症 24 小时内，将三到四份含有充足血量（每瓶 20-30ml）的标本进行培养时，病原体的累及产 量是最优化的。用于每个培养抽血的注射器是独立的，或通过一相对独立的静血管内导管 装置抽管，但是不能通过同一管道的多个出口进行抽血。理想情况下，血培养不应通过不 洁皮肤抽取或感染部位抽取。没有证据表明经动脉抽血的培养量比经静脉抽血的培养量少。 普遍可以接受的是可以从单独的静脉导管抽血。但是这可以增加污染的血培养的数量。 在大多数真正的细菌血症或真菌血症的病例中，当进行检查时所有的标本不管是来自 导管还是静脉穿刺得到的都会呈现阳性。在大数多病例中，这些结果是不一致的，从血管 内导管抽出有血培养可能是阳性但是从静脉穿刺抽出的血可能是阴性；在这种情况下，阳 性的培养结果中能代表污染或代表导管相关性感染，但是临床判断的标准是需要对病人进 行明确诊断。 在发热出现后的 24 小时内从患者的不同部位抽取三到四份适量的血液进行培养，可 以有效地区别血培养中的阳性生物是代表真正的病原体（多次培养阳性） ，还是表示污染 （通常一次培养阳性，且这生物可以在皮肤上发现，并且与临床感染并系不大） ，或是病人 真的出现了导管相关性的细菌或真菌血症（一次来自导管的血培养是阳性，导管尖培养阳 性，其他部位培养阴性） 。临床判断必须确定是从哪个导管及哪个管腔里抽出的血进行培养 的。从确切的导管里抽血进行血培养的数据应包括导管留置时间（严格置管的时间小于 3 天发生感染的机率小于长期留置的导管） ，置管条件（急诊或常规） ，以及局部炎症情况。 许多专家从导管远端口收集血液进行培养。如果所有血培养均从导管留取，则替代静脉穿 刺的血培养可以从最近一次留置的导管里留取。血培养不能从经外周置入的静脉导管留取， 因为这将导致一个较为高的污染。最后，通过确定的时间间隔（每 10 分）分别送一次血培 养的可操作性很差，并且可以导致危重症病人的治疗延误。 加标记。血培养必须准确标记出确切的日期，时间，以及解剖部位和抽血的导管腔以 及其他的一些相关信息（抗生素治疗情况） 。这一标签对于解析培养结果是非常有用的（详 见下面的导管相关性感染） 。 留取血培养的推荐意见： 1、 在发热出现后的 24 小时内从患者的不同部位抽取三到四份适量的血液进行培 养。在抗生素使用前必须尽一切努力抽血行培养。如果怀疑血管内感染的话， 可以先后或同时抽取这些血标本。通过间隔时抽血进行血培养可以持续了解 细菌情况。 （2 级） 2、 因此只有当临床持续怀疑存在或再次发生的细菌血症或真菌血症，或检测治 疗效果（已用适当抗生素治疗 48-96 小时）时，应行再次抽血培养。再次血 培养不应是单个标本应是成对的标本。 （2 级） 3、 对于无血管内导管留置的病人来说，应严格按照无菌技术行两次血培养，这 些血培养是在适当的消毒皮肤后在不同部位行静脉穿刺抽取的。 （2 级） 4、 对于表皮无感染的病人来说，2%成醇洗必太更加适合于用于皮肤消毒，但是 碘酊拥有同样的效果。这两种都需要 30 秒的时间才能干燥，聚维碘酮也是一 种可以接受的消毒剂，但是它的干燥时间要大于 2 分钟。 （1 级） 5、 血培养瓶的穿刺部位需要用 70-90%的酒精消毒后才能将血样本注入培养瓶中， 这样可以减少污染机率。 （3 级） 6、 如果病人留置有血管内导管，一个血标本从静脉穿刺中抽取，但是其他血标 本中至少有一个是要从血管内导管中抽取的。通过血管内导管获取血培养的 结果提供的信息的准确性略逊于经静脉穿刺所得到的信息。 （2 级） 7、 血培养必须准确标记出确切的日期，时间，以及解剖部位和抽血的导管腔以 及其他的一些相关信息。 （2 级） 8、 每次血培养应抽血 20-30ml.(2 级) 9、 成对的血培养结果所提供的信息比单个血培养所提供的信息要多，不推荐行 单个血培养检查，新生儿除外。 （2 级） 10、 在病人出发热之后应立即行血培养检查，临床上怀疑病人持续存在细菌血症 或真菌血症或怀疑病人再发细菌血症或真菌血症时，应常规进行再次血培养。 （2 级） 血管内装置（导管）与发热 在危重症病人的管理中，稳定和通畅的血管通路是非常重要的。许多病人至少有一路 中心静脉导管，而且许多病人还留置有动脉导管。越来越多的病人被留置有不同类型经皮 下隧道或套囊的导管，或者皮下中心静脉开口。 由血管内留置物引起的血行感染的相对危险因素众多，主要取决于留置物在血管内长 度，病人群体情况，插管技术，操作频率，以及留置的位置。风险最大的是短期无套囊的 中心静脉导管，每天每千个导管中有 2-5 个发生感染，特别临时的透析导管发生感染的机 率更高。用于血流动力学监测的动脉导管及用于住院病人的经外周留置的中心静脉导管似 乎与锁骨下或股静脉留置的短期的无套囊的中心静脉留置导管发生的感染率相似（每天每 千个动脉导管或经外周静留置的脉导管中有 2-5 个发生感染） 。相对而言，外周静脉导管引 起的感染的风险较小，每天发生率不到千分之 0.1.如果护理得当的话，经外科植入的中心 静脉造口的细菌或真菌感染的发生率低于临时留置的经皮导管，每日发生率大约为 0.2- 1.0/1000。 感染部位 。需要对所有血管内导管进行每评估，以确定是否需要继续留置或留置导管 的部位是否出现感染征象（炎症表现或导管进口或皮隧道出现肿胀） ，或者全身的感染表现 （血培养阳性或血栓形成） 。 认识到被污染的注射针座是定植于导管内表面的有机体的常见的通路。另外，通过导 管给予烟褐色的（如海特洛辛液，血制品，或静脉内药物）药物可能会受到污染，并且可 能会导致导管相关性菌血症（细菌或真菌） ，与其他的导管相关性感染相比，这样的感染最 终通常会出现更多的脓毒性休克。 诊断 。在没有引起院内感染的因素（年轻的具有免疫活性）的情况下，病人突然出现 脓毒症的表现，但是却找不到感染部位时，应高度怀疑血管内导管引起感染。经导管抽血 或输注液体不畅时可能意味着导管是感染源。可以在留置导管的部位出现炎症表现，可以 伴或不伴有化脓，但是这些典型的表现不常见。当将脓毒症的症状或体征相联系起来，应 预测到导管相关性菌血症。最后，在多次血培养中得到微生物，如葡萄球菌，杰氏棒状杆 菌，杆状菌，非典型分支菌，念珠菌，或马拉色菌属，可以明确表示存在血管导管感染。 评估 。作为全身体格检查的一部分，必须每日对导管部位进行评估，任何脓液或渗出 物须进行革兰氏染色及培养。最少两次外周血培养或一次皮下和一次经导管的血培养。从 血管内导管抽出的血液行标准的血液培养对于血行感染的诊断较为敏感。 一直以来，拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感的诊断的金标准，对于留 置时间短的导管更是如此。研究表明，导管尖部的半定量或定量培养对于导管相关菌血症 的诊断是可靠的。当定植于导管的微生物与血行感染的血培养的微生是一致时，且在没有 其他可疑的污染源时，可以诊断导管相关性的行感染。从血管内拔出的导管的部分切段的 革兰氏染色或者吖啶橙染色和导管的半定量或定量培养有一定相关性，但是由于技术原因， 费时，费钱，所以开展这一检查的医院为数不多。 一些 ICU 医师在不考虑病人是否发热或是否存在可疑的导管相关的脓毒症时，常规对 拔出的静脉导管进行培养。由于拔出中心静脉导管有超过 20%的导管在拔除过程中受到局 部定植菌的污染，大多数情况下与局部感染或细菌血症/真菌血症无关，所以这一常规培养 的行为增加了微生物实验室的开支，并且如果医生在对培养结果解读不当时可能会导致不 必要的医疗。当预测病人的导管相关性的脓毒症的发生率很低时，导管培养阳性的预测价 值也是非常低的。只有在临床上高度怀疑病人出现导管相关性的脓毒症时才需要拔除 ICU 病人身上的血管内导管。 导管培养很明显需要拔出导管，这对于需要长期留置静脉导管的病人是不利。前瞻性 研究已表明，长期留置静脉导管的病人中只有 25%-40%的病人真正出现血管内导管相关的 血行感染。因此，似乎提高在不拔除导管而进行血管内导管相关的血行感染的监测手段显 得更有意义。虽然导管出口部位的冲洗液对于监测导管相关的感染不敏感，但是阴性导管 出口的冲洗液的培养有较高的阴性预测价值，并且可以减少不必要的导管拔出的比例。 在经外周抽血进行培养的同时也从导管中抽血进行培养对于监测导管相关性感染是非 常有用的。可以通过使用定量的血培养系统对微生物生长进定量，另外，还可以通过同时 对外周和导管抽血的培养的不同生长时间来确定是否存在导管相关的血行感染。如果两份 培养均为同一种阳性的微生物，并且经导管抽的血培养呈阳性的时间较经外周抽血培养的 时间早大于等于 120 分钟，高度表明存在导管相关性的血行感染的可能。与定量培养相比， 这一方法的敏感性略差，但是特异性与之相当。 从明确受污的导管中抽血进行定量的培养显示出微生物的浓度显著升高，通常情况下， 是经外周血抽的血培养的 10 倍或更高。由于这检查程序的费用高，要求技术专，所以对于 发热病人，不常规通过导管抽血进行培养检查。但是这些检查可以提供一些有用的信息， 特别对于外科植入后不能移动的导管更是如此。 对于没有脓毒症（体温大于 38 度或小于 36 度，白细胞计数大于 12*10E9/L 或小于 4000*10E9/L，心率大于 90 次/分，呼吸大于 20 次/分，或 PaCO2 小于 32）的单纯发热的 病人来说，通常情况下没有必要即时拔除或更换留置的导管，但是在对于心脏瓣膜置换或 动脉血管植入的病人来说，就应引起高度的重视。如果病人出现脓毒症或对脓毒性休克且 对血管活性药物不敏感，周围性栓塞，DIC 或 ARDS 时，应移去所有血管内导管并在其他部 位重新植入导管，即使这些导管是有皮下半隧道或套囊的也应这样做。如果临床上出现血 管疾病证据（如闭塞性静脉炎或动脉闭锁症时） ，应拔除导管。如果进行影像学检查，且有 证据表明存在栓塞时，应确定是否要行抗凝，溶栓或外科手术治疗。 由于留置的中心静脉导管引起的脓毒性静脉炎并不常见。由于脓毒性静脉炎，血行感 染会在导管拔除后持续存在。这一点上将会出现毁灭性脓毒症，会引起广泛的细菌或真菌 栓子。这种情况通常会出现在烧伤病人或发生已经出现了导管相关性的脓毒症但是没有被 察觉的脓毒症病人的身上。这些微生物会持续地增殖并引血管栓塞。在持续葡萄球菌血症 或真菌血症病人中，心超在评价心内膜炎并指导进一步的治疗尤为重要。 血管内导管处理的推荐意见： 1、 至少每日一次检查病人的导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，并且评 估病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象。 （2 级） 2、 插管部位的任何脓液都应行革兰染色和培养。 （2 级） 3、 如果有证据表明存在皮下隧道感染，栓塞现象，血管受累，或脓毒性休克， 应拔除导管，并行培养，而且在其他部位重新留置导管。 （2 级） 4、 由于病人留置有短期临时导管-外周静脉导管 ，无套囊的中心静脉导管， 或动脉导管-如果考虑到病人可能出现导管相关性的脓毒症，此时应拔 去导管并行导管培养。同时应行血培养。短期导管在血管中的 5-7cm 应进行 导管节段培养并记录下细菌来源；如果是短的外周静脉导管或则动脉导管， 则应进行导管尖端培养；如果是长的中心静脉导管，则应进行血管内节段和 尖端培养；如果为肺动脉导管，则应对插管器及肺动脉导管同时进行培养。 （1 级） 5、 至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管。 （1 级）如果 可以进行定量培养，培养结果应用于对导管源性的细菌性或真菌性血症的诊 断。另一种情况是，如果两个培养均为同一种细菌，则确信的时间差异显得 尤为有用。从远端点抽血进行培养是合乎逻辑的。当怀疑感染是由于短期的 无套囊的中心静脉导管所致的话，则拔除此导管并重新留置，并送培养。 （2 级） 6、 没有必要对所有的 ICU 的病人的所有导管都进行培养，只有对怀疑感染是由 于导管所引起的才需要进行导管培养。 （2 级） 7、 没有必要将烟褐色标本的常规培养结果作为评估导管相关性感染的一部份， 只有在临床高度怀疑感染是由于这种烟褐色液体或血制品所引起的，才需要 进行培养。 （2 级） 肺部感染和 ICU 获得性肺炎 肺炎是 ICU 内病人获得性感染的第二种常见病因，也是发热的普遍原因，大多数病人都是 在机械通气的情况下发生。在 ICU 内，当病人存在另外的感染因素导致异常的 X 片表现和 异常的气体交换值（如充血性心衰，肺不张，ARDS）时一般很难判断发热是否由肺炎引 起。ICU 内许多病人是气管插管的并应用镇静剂，不能咳嗽，而且还存在别的使分泌物异 常的原因，如接受实体器官移植的病人可以有严重的肺炎而无发热、咳嗽、痰量增多或白 细胞增多。 诊断评估：起始评估应仔细观察 X 片表现、分泌物的性状及详细体检。作为发热的初始评 估，床旁胸片已足够。如可能，所有胸片都应在直立位深吸气时拍摄。在所有的 X 线征象 中，单侧支气管充气症对预测肺炎最有价值；但没有一个单一的影像学征象有高度预测性。 肺部没有浸润、渗出、块影也并不能排除肺炎、脓肿、脓胸作为发热的原因。对怀疑感染 的病人必须作出临床判断是否允许病人外出做 CT 检查以做更精确的评价。CT 对显示肺实 质和胸膜的病变特别敏感，CT 对免疫功能抑制的病人也有一定价值，因为这些病人肺内常 见小的结节、空洞，在普通的 X 片上往往很难显现出来。呼吸道的分泌物可以通过很多技 术获取。吐出痰液、鼻咽部冲洗吸出、深部支气管吸痰，支气管镜下毛刷取痰、支气管肺 泡灌洗都是主要的诊断技术。对未气管插管的发热病人进行评估时，在肺炎还未明显表现 出来之前评估吐出的痰液、鼻咽部或气管内的吸出物已经足够有效，对于气管插管的病人， 必须在气管插管内注入生理盐水以吸出深部的痰液。但也有人担忧生理盐水会稀释痰液标 本并使上气道的病原进入下气道。 是否需要采用纤支镜检查取决病人的人群、致病的微生物、病人以前和现在使用的抗生素。 纤支镜检查对检测特定的病原体如曲霉菌、丝状霉菌、非白念珠菌、CMV、分枝杆菌等特 别有用。 当肺部的分泌物用来分析时，标本必须马上送往实验室并在 2 小时内检测以使如链球菌等 微生物还具有活性。如果是吐出来的标本，更应立即送往实验室以便直接镜检来决定该标 本是否是唾液或者是下呼吸道的分泌物。 如果标本来自下呼吸道，必须做革兰氏染色并做需氧菌培养。在某些情况下，还应做些别 的试验，如荧光染色测定真菌，酶联免疫试验或直接荧光抗体试验测定呼吸道病毒。也应 该对标本做真菌、军团菌、病毒培养。某些实验室还开展核酸扩增试验以测定一些特定的 病原体。但至今还没有一项试验被 FDA 批准，除了结核杆菌试验。 当呼吸道分泌物被取出时，临床医师应该认识到这些微生物。虽然不能包括所有的微生物， 但至少包括军团菌、结核杆菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒、弓形虫、组织胞浆菌、酵母 菌、隐球菌。相反，分离到肠球菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌应该考虑到这 些菌就是造成病人呼吸功能不全的原因。潜伏在体内的病原体如假单胞菌、肺炎链球菌、 肠道细菌常见于呼吸道的分泌物内，也可以是在上呼吸道内的定植菌，或者是肺炎的真正 致病菌。区分是病原体或者是定植，可以通过做革兰氏染色或计数分泌物内细菌生长量， 也可以取下呼吸道分泌物或纤支镜下取分泌物做培养来区分是定植或致病菌。 临床解释细菌培养计数结果时有可能受先前使用的抗生素的影响，尤其是在抗生素使用后 24 小时并直到 72 小时才停用抗生素时取的标本做培养，细菌数量就有下降。 为确定肺炎的病因时应该做血培养。除血培养外的一些血液检测也能明确肺炎的病因，特 别是免疫功能抑制的病人：1）非 HIV 的 CMV 阳性者，组织胞浆菌病患者、隐球菌病患 者；2）带状疱疹病毒、人乳头状病毒-6、腺病毒感染者；3）半乳甘露聚糖试验和 B-葡聚 糖试验对证实曲霉菌和念珠菌感染有用，特别是对排除侵袭性真菌感染特别有用。 许多 ICU 内的发热病人由于有充血性心衰、低蛋白血症或术后而产生少量胸腔积液。并不 需要对每个发热病人都抽取积液做培养。如果 B 超检查发现有多量胸腔积液，而且这些积 液是由于胸膜腔渗出或由于结核、胸膜腔受手术污染、创伤、瘘造成的，就应该抽取胸腔 积液做格兰氏染色、培养或细胞学检查（测定 PH 值，蛋白含量、糖、乳酸脱氢酶） 。积液 应该做需氧和厌氧菌培养。必要时还要做真菌培养。 一旦做了培养并且有微生物生长，需要做细菌药敏试验。药敏试验结果药根据最近的临床 和实验室标准来解释。并非需要常规做厌氧菌、真菌、病毒的药敏试验。 肺部感染评估的推荐意见： 如果发热病人被临床或影像学评估怀疑有下呼吸道感染时： 1.拍胸片检查。绝大多数病人可以拍前后位胸片，但如果临床需要时侧面看的后前位胸片 或 CT 检查能提供更多的信息，特别对免疫功能抑制的病人能排除机会性感染。 （1 级） 2. 在使用或更换抗生素之前获取下呼吸道分泌物标本做直接镜检和培养。可以有效利用吐 出的痰液、气管内的吸出物、纤支镜下取出的分泌物或肺泡灌洗液做检查。如果肺炎是通 过临床体检和 X 片检查所证实的，应根据具体情况决定进行纤支镜检查或采取别的侵袭性 诊疗方法。 （2 级） 3.用来做微生物学检查的呼吸道分泌物应立即送往实验室并在 2 小时内进行检验。 （2 级） 4.被实验室判定为合格的呼吸道分泌物标本应该做格兰氏染色和常规需氧菌及某些特定细 菌培养。如流行病学需要，应该做另外的染色试验、培养和别的一些试验。 （2 级） 5.当被有经验的实验室评估后的标本定量培养结果能对某些特殊病人的诊断提供有用的信 息。然而，定量培养没有达到足够的标准化，也不能被认为作为常规评估的一部分。 （2 级） 。 6.如果胸膜腔内有渗出或别的原因怀疑感染，且胸腔积液能被安全地抽出的，则应在 B 超 引导下抽取胸腔积液做革兰氏染色涂片和常规培养。 （2 级） ICU 发热病人大便的评估 许多 ICU 病人会有由肠内营养或药物引起的腹泻，绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起， 对腹泻开始前的 60 天内接受抗生素治疗或化疗的病人出现发热或白细胞增多时都要怀疑肠 源性发热。C 型难辨梭状菌占抗生素相关性腹泻的 10-25%，也几乎是抗生素相关性伪膜性 肠炎的原因。另外导致腹泻和发热的细菌有沙门氏菌、耶尔森氏菌、志贺氏杆菌、空肠弯 曲菌、单胞菌、大肠诶希氏菌、溶组织内阿米巴菌及多种病毒，这些微生物往往很难被普 通技术所辨别。一般来说，他们是社区获得性疾病，很少导致感染性腹泻，直至病人入住 ICU 后。如果病人不是一开始就以腹泻入院，也并没有感染 HIV, 那么这些微生物也不可 能是 ICU 内病人发热和腹泻的原因。这样就应该避免通过做大便细菌培养或找寄生虫来评 估发热，除非该病人是以腹泻入院并感染 HIV。 临床表现： 大多数由 C 型难辨梭状菌引起发热的病人表现为腹泻，然而对某些病人，特 别是术后病人由 C 型难治性梭状菌感染的临床表现为肠梗阻，中毒性巨结肠或白细胞增多 症，而无腹泻。对这些病人就很难诊断 C 型难辨梭状菌感染，因为无法获取大便标本。 C 型难辨梭状菌感染相关性腹泻可以发生在使用任何抗生素时，最常见的药物有氯林可霉 素，头孢菌素和氟喹诺酮类。另外的临床表现为：发热，中毒性巨结肠或白细胞增多（特 别是类白血病反应） ，低白蛋白血症。 C 型难治性梭状菌感染的评估: 检测方法与常规有显著不同。最敏感和特异的实验室检测 方法是组织培养测试。但这种方法的最大缺点是出结果延迟 24-48 小时，组织培养技术的 缺乏，并且费用高。因而现在许多实验室采取 ELISA 试验，几分钟至几小时就出结果，技 术上也简便易行。但相比组织培养试验，ELISA 法敏感度不高，需重复做 2-3 次试验才能 诊断。 直接从大便中寻找伪膜几乎可以诊断 C 型难辨梭状菌所致的大肠炎。绝大多数诊断可以来 自直肠镜检查，就敏感度而言，有 71%的重症病人通过直肠镜检查可以直接看见伪膜，而 对轻症病人来说只有 23%能看见伪膜。但考虑到费用、检查中穿孔的危险和细胞毒素检测 的相对容易性，不应该把直肠镜或结肠镜检查作为常规检查手段。作为快速诊断的需要时 仍可选择肠镜检查。 另外肠道病原体的评估：对抗生素相关性肠炎的病人应该考虑克雷伯菌感染。最近有出国 旅游史的病人应该考虑到旅游地区流行的病原，如果那些地区有寄生虫流行的还要取大便 找寄生虫虫卵和做寄生虫检测。 HIV 病人和 CD14 10 3cfu/ml 可表示细菌尿或真菌尿。但无证据说明菌落计数越 高，越存在感染。如感染存在，尿标本革兰氏染色可以看到微生物，并可提示临床医生应 采取经验性抗生素治疗。 虽然在发热时留取尿液标本是合适的，但常规监测或尿培养对病人的处理尚无帮助。快速 计数试验，检测白细胞酯酶和亚硝酸盐，对诊断导尿管相关性尿路感染并不可靠。白细胞 酯酶试验是和脓尿相关，亚硝酸盐试验和肠细菌有关，它可使硝酸盐转化为亚硝酸盐。在 诊断由肠球菌属细菌，念珠菌属菌，凝固酶阳性的葡萄球菌属菌引起的菌尿症时并不可靠， 也并不被推荐。 评估泌尿道感染的推荐意见 1. 如果病人存在泌尿道感染的高位因素（如：肾移植，粒细胞缺少，近期由泌尿道手术 或由泌尿道梗阻） ，临床评估提示病人由泌尿道感染的症状时，必须做相关实验室检查。 取尿做镜检，革兰氏染色和培养。 （2 级） 2. 如病人是留置导尿管的，尿液的留取必须从尿管内抽取，而不能从尿袋中取尿。 （2 级） 3. 尿液标本必须马上送往实验室并在 1 小时内化验以避免细菌生长。如果延迟到 1 小时 后送往实验室，标本必须被冰冻起来。虽然可以使用防腐剂，但不及冰冻为好。 4. 病人导尿管内的尿液培养10 3cfu/ml 代表真正的细菌尿或真菌尿，但无论是细菌高计数 或有脓尿都不能用来解释病人的发热是否由导尿管相关的细菌尿或真菌尿引起。在大 多数情况下，他们都不是发热的原因。 （1 级） 5. 如果怀疑是导尿管相关性的菌尿引起的发热，则对离心尿液做革兰氏染色，能看见感 染的微生物并有助于选择抗感染药物。 （1 级） 6. 对留置导尿管的病人并不推荐采用尿液计数检查来分析是否存在导尿管相关性感染。 （1 级） 窦炎 在 ICU 内，院内获得性窦炎并不常见，临床表现可能很隐蔽，但一旦发生，会引起严重后 果。而窦炎通常是发热的部分原因，与别的院内获得性感染相比窦炎的发生率较低，其确 切诊断很困难。 病因： 最常见的危险因素是由于面部各种窦的解剖结构异常使得窦内引流不畅，特别是上 颌窦。经鼻插管至胃和气管是主要的危险因素，经鼻气管插管 7 天后窦炎的发生率约 33%。上颌面部的创伤，由于血凝块存在使窦内引流不畅，是发生窦炎的另一危险因素。 鼻旁窦通常是无菌的，但引流障碍时细菌可以过度生长。绝大多数窦炎的病原体来自鼻口 咽部的菌群，其是 ICU 内的住院危重病人发生率更高。窦炎内的细菌中 60%为革兰氏阴性 菌，而革兰氏阳性菌也占了 1/3，真菌占 5%-10%。感染通常是多种细菌混合感染。 窦炎的诊断： 细菌性窦炎的诊断标准为： 两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物持续 7 天以上；或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发热，咽喉痛， 呼吸气味臭或呼吸困难持续 7 天以上。对 ICU 内气管插管的危重病人诊断尤其困难。因为 他们很难主诉面部痛或头痛，脓性鼻腔分泌物只占 25%. 急性窦炎可以通过拍 X 片， B 超，CT, MRI 来确诊。X 片诊断是敏感的但是非特异性的。 鼻内镜检查颌 X 片结合应用可以提高诊断的精确率。 CT 扫描 X 片敏感性更高。 窦内进行穿刺获取内液进行细菌学分析对感染性窦炎的诊断有帮助。另外，需对免疫功能 低下的病人行组织活检以排除真菌感染。液可以在内镜引导下取组织做培养。如果 X 片结 果与细菌血检查不符时更应做组织学检查，而一旦病原确定后，就应该应用特定的窄谱抗 生素治疗。 推荐意见： 1. 如果临床评估提示窦炎可能是发热的原因时，必须做面部各窦的 CT 检查。 （2 级） 2. 如果病人对经验性治疗无反应，则应在无菌操作前提下做窦内穿刺和抽吸。 （2 级） 3. 抽吸液必须做革兰氏染色和细菌培养（需氧菌，厌氧菌，真菌）以确定病原体及相关 的药敏。 （1 级） 手术后发热 在术后的最初 48 小时内通常会出现发热。需要记住的是术后的早期发热通常并不是由 于感染所引起的，通常认为手术消毒不严或者肺部误吸的出现的机率不大。对于早期的术 后的发热过度重视可能会导致医疗费用的增加。但是，术后 96 小时病人仍然出现发热，这 时的发热意味着可能存在感染。 在对术后发热进行评价时，只是在病人的呼吸频率，肺部听诊，异常血气结果，以及 肺部的分泌物高度提示患者存在感染的可能性才需要进行胸部摄片检查。通常认为术后肺 膨胀不全是引起术后发热的一种原因，但是这也仅是一种排除性的诊断。但是医生必须警 惕病人在术中存在误吸，或者术前病人就处于社区获得性感染过程的潜伏期，如流行性感 冒或军团菌肺炎。 由于导尿管留置，术后通常会发生尿路感染。导尿管的留置时间是医源性膀胱炎或医 源性肾盂肾炎的发生的重要的因素。如果病史或体检没有提示尿路感染的话，那么在术后 的最初的 2-3 天内没有必要常规进行尿液检查或尿培养。 发热可能与血肿或术野感染有关。在术后的最初几天里创面的切口感染是不常见的， 但是也会出现 A 族链球菌和梭状芽胞杆菌的感染，这样的感染通常会在术后的 2-3 天内发 生。但是必须在对手术创口的详细检查后才能可疑这些细菌感染。 许多情况下为控制某种感染而行急诊开腹手术（如为控制穿孔的憩室炎所引起的腹膜 炎） 。即使在最理想的情况下（确切的外科治疗和及时的广谱抗生素的使用） ，这类病人也 需要至少 72 小时才能退热。术后出现的发热或持续大于 4 天的发热应高度怀疑存在持续的 感染或出现新的并发症。因此，此时应是打开切口敷料以对创口进行检查。如果临床上没 有感染的证据或征象那么抽吸创口的液体进行培养通常是没有什么用处的。当出现丹毒或 者肌坏死时，可通过单纯的检查创口进而怀疑这样的诊断，另外，这些患者通常会出现 “中毒”症状。由于直接损伤或由于间隔室综合征所致的肌肉挤压性损伤和破伤风是由外 伤性伤口所引起的两种罕见的并发症，这两种并发症也会引起发热。A 族 -溶血性链球菌 及金黄色葡萄球菌感染可并发中毒性休克。 其他一些引起术后发热的可能的严重的病因包括深静脉血栓形成，化脓性静脉炎，肺 栓塞（153-156） ，药物所致的发热，麻醉所致的恶性过高热，急性同种异体移植物排异反 应，以及插管相关性感染。 对术后 72 小时内发生的发热进行评估的推荐意见： 1、 如果术后最初 72 小时内病人只表现为发热而没有其他征象，则没有必要行胸 片检查（3 级） 。 2、 如果术后最初 72 小时内病人只表现为发热而没有其他征象，则没有必要行尿 液分析及尿液培养检查。但是对于留置导尿管大于 72 小时的发热病人应进行 尿液分析及尿液培养检查（3 级） 。 3、 必须每日对外科伤口进行检查以评估感染情况。如果没有感染症状或征象的话 没有必要对伤中分泌物进这行培养（见下面） （2 级） 。 4、 特别对于下列病人应高度怀疑深静脉血栓形成，血栓怀浅静脉炎或肺栓塞的可 能。这些病人包括久坐的、下肢制动的、恶性新生物、或口服避孕药的患者 （2 级） 。 手术部位感染 单纯用于手术部位感染的治疗费用约占整个院内感染治疗费用的 25%.根据从多家医院 抽取感染及手术的病例来看，外科手术部位的感染的生率约为 3%。这一变化取决于切口污 染的程度，病人的基础疾病情况（糖尿病及肥胖均增加了这类的风险） ，不论是持续时间很 长的手术还是持续时间短的急诊手术，另外如果术前