2013年泰安市抗菌药物专项整治督导检查手册(定稿)

内部资料 注意保密 2013 年全市抗菌药物临床应用 专项整治活动督导 工 作 手 册 泰安市卫生局 2013 年 10 月 2 目 录 一、抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法 二、抗菌药物临床应用专项整治活动督导病历抽取方法 三、I 类切口手术名称与 ICD-9-CM3 对应编码 四、按照手术部位抽样的具体手术名称 五、山东省抗菌药物临床应用分级管理目录 六、常见手术预防用抗菌药物表 七、2013 年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案 3 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法 本次督查抗菌药物范围是指治疗细菌、支原体、衣原体、立 克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药 物。不包括以下药物：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗 菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌 药物。 一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分 100 分) 1.1 落 实 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 责 任 （9 分 ）（药 学 专 家 负 责 ） 1.1.1 抗菌药物管理工作制度及机制。(4 分) a.进 一步健全抗菌药 物临床应用管理工作制度和监督管理 机制。(1 分 ) 检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院 其它有关工作记录或会议记录。 检查要点：1.2013 年管理工作制度和监督管理机制较 2012 年进一步健全和规范；2.工作组设在药事管理与药物治疗学委员 会下；3.工作组成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、 护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、 ICU、外科等）高级专业 技术职务任职资格医师；4.工作记录有明 确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 b.医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第 4 一责任人。(1 分) 检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。 评分：不符合不得分。 c.医 务 部门为 抗菌药 物临床应用管理的牵头部门。(1 分)检 查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。 评分：不符合不得分。 d.各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工明 确，层层落实责任。(1 分) 检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院 其它有关工作记录或会议记录。 检查要点：1.有明确的工作制度；2.医务、感染管理、药学、 临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理； 3.各部门职责明确，有具体分工。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 1.1.2 抗菌药物合理应用责任状及奖惩。(5 分) a.医 疗 机构主要 负责 人与所有临床科室负责人均已签署责 任状。(1 分 ) 检查方法：查看 2013 年抗菌药物合理应用责任状； 检查要点：1.有 2013 年抗菌药物合理应用责任状；2.包括所 有涉及抗菌药物使用的科室；3.包括专项整治要求的主要指标 （至少 6 项）；4.责任状由院长和科主任签名。 5 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 b.责任状抗菌药物应用控制指标设定科学。(1 分) 检查方法：查看 2013 年抗菌药物合理应用责任状，查看 2012 年度医院及科室各项指标数据。 检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构 相符；2.各科室各指标设定参照 2012 年度全年或某时段医院及 科室各项指标数据；3.与 2012 年各项指标数据相比，能体现出 持续改进。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 c.责 任状体现奖惩措施。 (1 分) 检查方法：根据责任状规定的奖惩措施，查看医院的财务和 相关表扬或批评的通报等。 检查要点：只规定奖惩措施不得分，有具体的落实得 1 分。 d.将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核之 一。(1 分) 检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。 检查要点：医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应 用考核得分，否则不得分。 e.抗菌药物合理 应用情况作 为医师晋升、定期考核、评先评 优、绩效考核的重要指标。(1 分) 检查方法：查看医院晋升、定期考核、评先评优、绩效考核 6 等有关文件和材料。 检查要点：1.将抗菌药物合理应用情况纳入医师晋升条件；2.将 抗菌药物合理应用情况纳入医师定期考核；3.将抗菌药物合理应 用情况纳入医师评先评优；4.将抗菌药物合理应用情况纳入医师 绩效考核。 评分：纳入 2 项以上得 1 分，2 项以下不得分。 1.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（16 分） 1.2.1 感染性疾病科建设。（6 分）（感染专家负责） a.有独立的感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。（2 分） 检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、 工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供 支持材料。 检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和 病房）；2.有专职的感染性疾病专业医师。 评分：以上均符合得 2 分。只符合 1 项得 1 分。 b.感染性疾病专业医师为医师提供抗菌药物临床应用相关 专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，有记 录。（2 分）： 检查方法：1.查看医院提供培训的课件、签名、试卷等；2.医 院提供 2 月内有相应会诊和记录的病历至少 5 份，少 1 份不得 7 分。 评分：以上均符合得 2 分。只符合 1 项得 1 分。 c.参与医院抗菌药物的管理工作，有 记录。（2 分） 检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。 检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医 师；2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据；3.医 院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感 染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊 （从 b 项 5 份病历中查看，或由医院另提供 2 月内相应病历）。 评分：以上均符合得 2 分。只符合 1、2 或只符合 3 得 1 分； 以上均不符合不得分。 1.2.2 临床微生物室建设（4 分）。 （感染专家负责） a.临 床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药 敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。 （2 分） 检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验 室。 检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作；2.检验质量符 合质控要求；3.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警 等）及时报告；4.日常提供分级报告。 评分：以上均符合得 2 分。只开展常规检验工作，不能做到 8 危急值报告或/和日常提供分级报告得 1 分；不能常规开展检验 工作不得分。 b.有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为 临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记 录。(2 分) 检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验 室。 检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主 任，而且工作组会议记录中有临床微生物室主任参加的证据；2. 有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对 有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或 解释，危急值结果及时主动通知临床医师等）；3.及时提供病原 学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次）。 评分：以上均符合得 2 分。只符合 1 或 2 或 3 得 1 分，均不 符合不得分。 1.2.3 临床药师建设（6 分）。 （药学专家负责） a.配 备 一定数量的 专职临 床药师，三级医院不少于 5 名，二 级医院不少于 3 名。 （2 分） 检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核； 查看药历、病历分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。 检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼 9 吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师；2.临床药师专职、专科， 人员资质和数量符合卫生厅的相关规定医院级别要求。 评分：以上每符合 1 条得 1 分。 b.二级以上的医疗机构至少有 1 名临床药师从事抗菌药物 临床应用工作。（2 分） 检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工 作记录或/和抗菌药 物使用的会诊记录，抗菌药物遴选和监督检 查、处方点评后的用药趋势分析记录。 检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作 制度；2.有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评 用药趋势分析，监督检查，会诊等）；3.每月开展以上相关管理工 作。 评分：以上均符合得 2 分，只符合其中 2 项得 1 分，均不符 合不得分。 c.临 床 药师 参与所在病区抗菌 药物治疗方案、用药医嘱审 核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技 术支持和管理，并有记录。（2 分） 检查方法：查看文件、资料和病历。 检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制 订、病历分析、医嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对 患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临床医 10 疗工作的相关记录。 评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职 开展工作并有明确记录，得 2 分；否则，不得分。 1.3 严 格 落 实 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 （9 分 ）（药 学 专 家 负 责 ） a.制定本机构抗菌药 物分级管理目录，并向核发其医疗机 构执业许可证的卫生行政部门备案。 （1 分） 检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以 及医院备案资料，或从上级卫生行政部门查备案记录，有备案 得 1 分。 b.抗菌药物分级管理目录是否符合省分级管理目录等相关 要求。 （2 分） 检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并 与山东省颁布的抗菌药物分级管理目录作比较。 检查要点：1.与省分级管理目录比较，是否存在特殊使用级 抗菌药物降级为限制使用级或非限制使用级使用；2.与省分级管 理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用 级使用。 评分：以上检查要点出现任何 1 项不得分。 c.不同级别 抗菌药物 处方权限相关管理制度具有可操作性， 落实情况良好。(2 分) 检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊 11 处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各 1 名 医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置；2.无电子 处方医院，查看门急诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4 项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定 的处方。 评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该 项不得分。 d.越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情 况良好。（1 分） 检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上 c 项 检查和 1.7 的病历中，查看是否有越级使用，如有则分析越级使 用有无具体工作流程以及是否具有可操作性（如有电话授权方 式、不超过 24 小时临时医嘱或处方的限定，24 小时内补办越级 使用手续的具体病程记录等均可），有无未执行流程越级使用现 象。 检查要点：1.管理制度中有越级使用相关规定；2.越级使用 有具体工作流程；3.工作流程具有可操作性；4.无越级开具抗菌 药物长期医嘱；5.无未执行流程越级使用现象。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 e.特殊使用级抗菌药 物临床应用管理流程制具有可操作性， 并严格执行。(2 分) 12 检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病 历的会诊情况（从 2.2 住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的 100 份病历和 20 份使用特殊使用级抗菌药物的运行病例中选取） ，并查门诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4 项抽 取的所有门急诊处方）有无特殊使用级抗菌药物，网络会诊要查 看实地演示。 检查要点：1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定 的正式文件，人员经抗菌药物管理工作组认定；2.特殊使用级抗 菌药物会诊人员的资质符合抗菌药物临床应用管理办法规定 （具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医 学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级专业技术职务 任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗 菌药物专业临床药师担任）；3.有明确的会诊流程（有现场会诊的 规定，或网络会诊流程）；4.会诊流程具有可操作性（医院提供会 诊单记录、具体的会诊病程记录、管理部门批准使用的书面或 电子审批单等证明）。 评分：以上每符合 2 条得 1 分。小于 2 条不得分。 f.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（1 分） 检查方法：查门诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4 项抽取的所有门急诊处方）有无特殊使用级抗菌药物。 13 评分：如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物扣 5 分。 1.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 管理（13 分）（药学专家负责） a.医 疗 机构 对本单位抗菌 药物供应目录进行动态管理，新 引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实 情况良好。（2 分） 检查方法：查看 2013 年以来抗菌药物管理工作组和医院 药事管理与药物治疗学委员会会议中有关新引进、清退、更换 抗菌药物品种或品规的会议记录。如有新引进、清退、更换抗菌 药物品种或品规，核查药库采购入库清单。 检查要点：1.新引进抗菌药物品种或品规符合管理办法规 定。 （新引进由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后， 由抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事 管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列 入采购供应目录）；2.清退抗菌药物品种或品规符合管理办法规 定。 （临床科室、药学部门或抗菌药物管理工作组提出清退意见， 清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后报药 事管理与药物治疗学委员会备案执行）；3.更换抗菌药物品种或 品规符合管理办法规定。 （临床科室、药学部门或抗菌药物管理 工作组提出更换意见，更换意见经药事管理与药物治疗学委员 会讨论通过后执行）；4.以上规定均具有可操作性，能够体现具 14 体流程和责任人；5.清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则 上 12 个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录；6.新引进、 更换抗菌药物品种周期不少于 1 年。 评分：以上均符合或至检查时未有新引进、更换情况得 2 分， 上述任何 1 项不符不得分。 b.抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。 医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程 序。（此条不合格的，1.4 大项不给分）（3 分） 检查方法：从信息系统中导出 2013 年 1 月至检查日的所有 药品采购入库清单，查看医院抗菌药物品种数。查看医院向卫 生行政部门备案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复的 备案表。 检查要点：1.抗菌药物品种数符合规定要求（三级综合性医 疗机构不超过 50 种，二级综合性医疗机构不超过 35 种）；2.确 因临床工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其医 疗机构执业许可证的卫生行政部门备案，详细说明原因和理由， 并获当地卫生行政部门批准。 评分：两项均符合或无超品种情况得 3 分，以上任何 1 项不 符合，1.4 大项不给分（共 13 分）。 c.抗菌药物供 应目录 品种、品规结构科学合理，符合规定。 （3 分） 15 检查方法：查 2013 年 1 月至检查日的所有药品采购入库清 单。 检查要点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购；2.类 别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素 G、头孢 唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP 原则上必须 配备。 评分：上述任何 1 项不符合不得分。 d.头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉 烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求， 任何一项不符合不得分。（3 分） 检查方法：查 2013 年 6 月以后的药品采购入库清单。 检查要点：1.头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；2.三代及 四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品 规，注射剂型不超过 8 个品规；3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型 不超过 3 个品规；4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各 不超过 4 个品规；5.深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 e.目 录 外药 品临时采 购管理符合规定，并按要求向卫生行 政部门备案。（2 分） 检查方法：查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临 16 时采购申请表，查看药库采购入库清单，对比采购数量是否与 临时采购申请表申请数量相符合。 检查要点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度；2.采 购管理符合规定（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物管理 工作组审核同意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部 门临时一次性购入使用）；3.同一通用名抗菌药物品种启动临时 采购程序每年不超过 5 例次；4.目录外药品临时采购应当每半年 向卫生行政部门备案。 评分：以上任何 1 项不符合不得分，无目录外药品临时采购 得 2 分。 1.5 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（5 分）（药学专 家负责） a.医 疗 机构定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构 及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜 性。（3 分） 检查方法：查看药学部 2013 年以来对抗菌药物临床应用情 况的监测及分析报告。 检查要点：1.每月至少每个季度对院科两级抗菌药物临床应 用情况进行监测，监测内容包括：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、 使用量、使用金额；（2）使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗 菌药物品种；（3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（4）I 类切 17 口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；（5）特殊使用级抗菌药 物使用率、使用强度；（6）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药 物处方比例等；2根据监测结果分析本机构抗菌药物使用情况， 评估抗菌药物使用适宜性； 3根据监测结果分析临床各专业科 室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。 评分：符合 1 项得 1 分。 b.对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处 理措施。（2 分） 检查方法：查看 2013 年以来抗菌药物管理工作组、参与抗 菌药物管理的职能部门、药学部门的调查和会议记录，调查报 告，处理记录等。 检查要点：1.每半年至少 1 次对以下至少一项抗菌药物临床 应用异常情况开展调查（使用量异常增长的抗菌药物；半年内使 用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗 菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良事件的抗 菌药物）；2.有调查报告，且内容符合要求（有时间、目的、方法、 结果、结论）；3.调查后确实存在问题的有处理的证明材料（如暂 停、清退、限量使用药物，对当事医师进行经济处罚、处方权限 定或取消、降职、暂定晋升、大会通报批评、网络通报批评等处 理均认可）。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 18 1.6 开展抗菌药物临床应用基本情况调查（5 分）（药学专家 负责） a.对 2012 年度院、科两 级抗菌药物临床应用情况开展调查， 调查内容应包括：（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用 金额；（2）使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种； （3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度；（4）I 类切口手术和介 入诊疗抗菌药物预防使用率；（5）特殊使用级抗菌药物使用率、 使用强度；（6）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例 等。（3 分） 评分：每进行一项调查得 0.5 分。 b.对上述结果进行评估、并提出干预措施。（2 分） 评分：有评估得 1 分，有干预措施得 1 分。 1.7 加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测（8 分）（感染 专家负责） a.医 疗 机构 应开展细 菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药 信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取 相应应对措施。（2 分） 检查方法：查看细菌耐药预警的制度，查看医院提供的 2013 年以来的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物管理 工作组会议记录等）。 检查要点：1.有细菌耐药预警制度；2.至少每半年 1 次统计 19 细菌耐药信息；3.对细菌耐药监测资料进行分析解读，提交抗菌 药物管理工作组作为采取干预措施的重要依据。 评分：以上各项均符合得 2 分，只符合 1 不得分，符合 1,2 得 1 分。 b.使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率不低于 50% (3 分) 检查方法：从 2.2 住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的 100 份病历中，抽出所有使用限制使用级抗菌药物的病历数为 分母，使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间 可从检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标 本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间可以报告单标本 接收时间+12 小时确定）有微生物标本采 样送检的病历数为分 子，送检率= 抗菌药 物使用前微生物检验样 本送检的病历数/ 使 用限制使用级抗菌药物病历数100%。 评分：送检率50%得 3 分，50%不得分。 【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检 查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格 标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5. 真菌涂片及培养；6.血清真菌 G 实验或 GM 试验；7.血清降钙素 原检验（PCT）】 c.使用特殊使用级抗菌 药物治疗的住院患者抗菌药物使用 20 前微生物送检率不低于 80%。(3 分) 检查方法：随机抽查的 20 份使用特殊使用级抗菌药物的病 历，按以上相同检查方法检查。 评分：送检率80%得 3 分，80%不得分。 1.8 严格医师和药师资质管理（8 分）（药学专家负责） a.对 医 师或 药师培训 并考核合格后，授予相应级别抗菌药 物处方权限和调剂资格。（1 分） 检查方法：查看 2013 年的培训记录和考核资料，从人力资 源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试 总人数核对。 检查要点：1.有 2013 年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、 讲义、试卷、照片）；2.全院 95%以上具有处方权医师和调剂资格 药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 b.处方权和调剂资格授予有正式文件。（1 分） 检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，山 东省颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。 检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正 式文件）；2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限 的抗菌药物级别）；3.医师的抗菌药物处方权限与抗菌药物临床 应用管理办法和山东省卫生行政部门的相关规定相符。 21 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 c.有落实处 方权限和 调剂资格管理的相应措施，具有可操 作性。（1 分） 检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与 医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的 医师。 检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌 药物处方（抽查 2 名医师现场开电子处方，无电子处方的查 2.3 和 2.4 检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物 处方权的医师开具抗菌药物处方）；2.如医院提供资料表明 100%医 师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸 质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对 照是否属实。 评分：以上第 1 条不符合该项不得分（1 分），如第 2 条不符 合 1.1.3 全项不得分（8 分）。 1.9 落实抗菌药物处方点评制度（6 分）（药学专家负责） a.定期组织 感染、药 学等相关专业技术人员对抗菌药物处 方、医嘱实施专项点评，有记录。 （1 分） 检查方法：查抗菌药物处方、医嘱专项点评记录。 检查要点：1.有抗菌药物处方点评制度；2.应包括门急诊处 方点评及住院医嘱点评；3.每月开展点评。 22 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 b.每 个 月 组 织 对 本 机 构 25%的 具 有 抗 菌 药 物 处 方 权 医 师 所 开 具 的 处 方 、医 嘱 进 行 点 评 ，每 名 医 师 不 少 于 50 份 处 方 、医 嘱 。（3 分） 检查方法：医院提供有抗菌药物处方权医师总数，计算 2013 年 6 月份以来每月点评的门急诊处方数和住院医嘱数，求 出每月平均数。 检查要点：1.每月平均门急诊处方点评数达到或超过规定数 （有处方权医师总数25%50）；2. 每月平均住院医嘱点评例数 （每条长期医嘱按 1 例次计）达到或超过规定数（有处方权医师 总数25% ）。 评分：以上均符合得 3 分，只符合第 1 条得 1 分，只符合第 2 条得 2 分。 c.对 抗菌 药 物处方、医嘱 专项点评存在的不合理用药问题 进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处 方权和调剂资格有关规定。 （2 分） 检查方法：查看处方点评资料、抗菌药物管理工作组记录及 医院其它相关记录。检查要点：1.对抗菌药物处方、医嘱专项点 评结果有分析；2.对存在的不合理用药有反馈机制（向不合理用 药医师反馈，书面、电话（有记录）、短信、网络反馈均可）；3.对 明显不合理用药进行通报（全院口头通报、网络公示、张贴通报 等均认可）；4.对明显不合理用药有干预（全院通报批评、经济处 23 罚、处方权或调剂资格限制或取消等均认可）。 评分：以上均符合得 3 分，只符合第 13 条得 1 分。 1.10 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 情 况 通 报 和 诫 勉 谈 话 制 度 ，完 善 奖 惩 制 度 ，严 肃 查 处 不 合 理 使 用 情 况 （5 分 ）（药 学 专 家 负 责 ） a.2013 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物 使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1 分) 检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记 录，有即给分。 b.对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况 进行排名并予以内部公示。（1 分） 检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络 材料等。 检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面 通告资料、医院醒目处张贴等均可）；2.公示内容：全院使用量排 名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室， 至少包括该 2 项）；3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和 使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前 3 位科室排名；4.公示频率：至少每季度 1 次。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 c.对 有明 显 不合理使用的医 师进行批评教育，诫勉谈话或 采取相应惩罚措施。 （1 分） 24 检查方法：请医院提供相关资料。 检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合 理的医师的材料；2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包 括批评教育、诫勉谈话、全院通报、网上公示或经济处罚等均认 可），必要时请当事医师面谈核实；3.干预后有明确记录或佐证 材料。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。 d.对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。 （2 分） 检查方法：请医院提供相关资料。 检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或 医师有奖励规定；2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相 应奖励；3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖 励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以 体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。 评分：2013 年以来无以上任何一种奖励措施不得分。 1.11 建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（8 分） （药学专家负责） 1.11.1 抗菌药物临床应用监测。 （4 分) a.参加省、市抗菌药 物临床应用监测网，配备相应的设备、 设施和人员条件，保障工作运行良好。（2 分） b.数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2 分） 25 检查方法及评分：市抗菌药物临床应用监测网提供。（具体 数据见相关统计资料） 1.11.2 细菌耐药监测。 （4 分) a参加省、市细菌耐 药监测网，配备相应的设备、设施和人 员条件，保障工作运行良好。（2 分） b.数据收集、上报、统计、分析准确及时。 （2 分） 检查方法及评分：市细菌耐药监测网提供。 （具体数据见相关 统计资料） 1.12 信息化建设体系（8 分)（病案负责） 以下为抗菌药物信息化管理条目解读和检查方法： (1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格 电子化管理。 解读：在信息系统中，所有拥有抗菌药物处方权的医师分别 授予非限制使用级、限制使用级和特殊使用级处方权，所有抗 菌药物在信息系统中分别设置非限制使用级、限制使用级和特 殊使用级，在医师工作站把以上两者关联，控制各级医师处方 权限使用不同等级的抗菌药物。药师授予抗菌药物处方调剂资 格，没有调剂资格的药师不能调剂抗菌药物处方。 检查方法：医院提供授予非限制级和限制级医师工号，在医 师工作站开具限制级或特殊级抗菌药物，是否有提示超权限或 需审批。医院提供没有调剂资格的药师工号，查看是否可以调 26 剂抗菌药物。 (2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种。解读：抗菌 药物使用的品种控制方法有： a.对 类切口手 术抗菌 药物预防使用品种实施控制；b.根据 疾病控制抗菌药物品种。 检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的 1 种，但不 限于以上列举的控制方法。 (3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程。 解读：抗菌药物使用的疗程控制方法有： a.对 外科手术患者围术 期预防使用抗菌药物实施疗程控制； b.对非手术患者抗菌药物预防用药实施疗程控制；c.对抗菌药物 治疗用药实施疗程控制。 检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的 1 种，但不 限于以上列举的控制方法。 (4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊。 解读：能够在医院网络上实现电子化特殊使用级抗菌药物 的会诊申请和批复。 检查方法：现场查看特殊使用级抗菌药物的网络会诊申请 和批复。 (5)实现电子化抗菌药物处方点评。 解读：能够根据条件自动过滤出不合理使用的处方（医嘱）， 27 并能够统计分析。 检查方法：查看软件是否达到功能要求。 (6)住院患者抗菌药物使用率统计。 解 读 ：按 时 间 段 、按 院 科 两 级 统 计 出 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 率 。 检查方法：能够查询和打印。 (7)门诊患者抗菌药物处方比例统计。 解读：按时间段、按人次、分院科两级统计抗菌药物使用率。 同一门诊号同 1 天算 1 人次，如果 1 人次有多张处方，只要任 一张处方使用抗菌药物就认为使用。 检查方法：能够查询和打印。 (8)急诊患者抗菌药物处方比例统计。 解读：按时间段、按人次统计抗菌药物使用率。同一急诊号 同一天算 1 人次，如果 1 人次有多张处方，只要任一张处方使 用抗菌药物就认为使用。 检查方法：能够查询和打印。 (9)抗菌药物使用强度统计并排名。 解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用强度。 检查方法：能够查询和打印。 (10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计。 解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物联合使用比例。联 合用药判定标准是同一患者同时使用 2 种及以上抗菌药物即为 28 联合用药。 检查方法：能够查询和打印。 (11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名。 解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用量、使用金额 排名。 检查方法：能够查询和打印。 (12)I 类切口手术预 防抗菌药物使用率统计。 解读：按时段、分院科两级统计 I 类切口手术预防抗菌药物 使用率。 检查方法：能够查询和打印。 (13)I 类切口手术预 防抗菌药物用药时机合理率统计。 解读：按时段、分院科两级统计 I 类切口手术预防抗菌药物 用药时机合理率。 检查方法：能够查询和打印。 (14)I 类切口手术预 防抗菌药物使用疗程合理率统计。 解读：按时段、分院科两级统计 I 类切口手术预防抗菌药物 使用疗程合理率。 检查方法：能够查询和打印。 (15)抗菌药物使用病历微生物标本送检率统计。 解读：按时段、分院科两级分别统计使用抗菌药物的住院患 者微生物标本送检率。 29 检查方法：能够查询和打印。 （ 二 ） 医 疗 机 构 抗 菌 药 物 使 用 情 况 （ 总 分 90分 )（ 药 学 专 家 负 责 ） 以下药物不计入以下指标：用于治疗结核病、寄生虫病、麻 风病的抗菌药物、抗病毒药物、具有抗菌作用的中药制剂、局部 使用抗菌药物。 2.1 住院患者抗菌药物使用强度。（30 分） 根据抽取的 120 份归档病历，按先后顺序检查，不得挑选 和随意抽取。剔除住院天数不在 3-30 天内的归档病历，直至符 合检查要求的病历满 100 份为止。如果按先后顺序查完所有 120 份病历，符合检查要求病历仍未达到 100 份，按实际病历数 统计。 请医院年轻医师或临床药师配合，将每个病历的每个抗菌 药物每天用量、使用天数、住院天数等输入检查组提供的 EXECL 表内，按以下公式计算使用强度，出院带药不计入使用 强度： 使用强度抗菌药物消耗量（累积 DDD 数）/同期收治患者 人天数100(单位： DDD/100 人天) 2.2 住院患者抗菌药物使用率。（30 分） 同上，根据抽取的 120 份归档病历，按病历先后顺序检查， 不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在 3-30 天内的归档病历， 30 直至符合检查要求的病历满 100 份为止。如果按先后顺序查完 所有 120 份病历，符合检查要求病历仍未达到 100 份，按实际 病历数统计。 使用以上共 100 份病历计算住院患者抗菌药物使用率。住 院期间只要使用过一剂抗菌药物即须计入，手术病人如术后 24 小时内出院并带抗菌药物也计入抗菌药物使用率，其它出院带 药不计。 抗菌药物使用率=使用抗菌 药物病历数/100 份（不足按实际 病历数） 2.3 门诊患者抗菌药物处方比例。（15 分） 随机抽取的 110 张门诊处方，按先后顺序检查，不得挑选 和随意抽取。可能会出现 1 人多张处方，检查时视为一张处方， 只要任何一张处方使用抗菌药物，即认为使用。直至符合检查 要求处方满 100 张为止。不足按实际处方数统计。 另 ：如 查 出 门 诊 使 用 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 ，1.3.1 项 不 给 分 。 处方比例=有抗菌药 物门诊处方数/100（不足按实际处方数） 100% 2.4 急诊患者抗菌药物处方比例。（15 分） 随机抽取的 110 张急诊处方计算，方法同 2.3。 处方比例=有抗菌药 物急诊处方数/100（不足按实际处方数） 100% 31 （三）I 类切口手术预防使用抗菌药物情况（总分 110 分) （感染专家负责） 3.1 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例。 （30 分或 40 分） a. I 类 切口预防使用抗菌药物比例。 （10 分或 20 分） 病历抽取和病历数：由随机抽取的 I 类切口手术归档病 历 120 份。按顺序从上到下依次检查，不得挑选和随意抽取。根 据下述病历剔除标准剔除不符合要求的病历，直至符合检查要 求病历满 100 份为止，不足 100 份按实际病历数统计。 抽查的手术名称及分类：包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、 关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以 及心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术。 病历剔除标准： 下列情况须剔除：不属于 I 类切口手术的病历；不在以上检 查范围内手术的病历；属于 I 类切口的手术但术前即存在明确 感染；术后 2 日内即有明确感染征象的病历（该种情况难以确定 术后用药是否为预防使用）；不能确定术前、术后 2 天内是否存 在感染的病历。 预防使用评定： 术前、术后 3 日内只要全身使用过 1 剂或以上即须计入； 如术前、术后 2 天内未使用，术后第 3 天后使用，应寻找证 据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入； 32 术后 24 小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用； 术后 48 小时内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。 预防使用抗菌药物比例（I 类切口手术中预防使用抗菌 药物病历数/I 类切口手术抽取的总病历数）100% 未开展 3.2 项冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该 项总分 20 分，相应分段分值加倍。 b.原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗 菌药物比例。 （20 分） 以上述随机抽取的 I 类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、 腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内 障手术的病历，作为统计使用病历。方法同上。 3.2 冠 脉 造 影 等 血 管 介 入 诊 断 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 。（10 分 ） a.按照抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（30 份）的先后顺 序，剔除不属于单纯造影的病历，直至符合要求病历满 20 份， 按照 3.1 预防使用评定原则判定是否预防使用抗菌药物。只要 有 1 例预防使用，该项即不得分。 b.冠脉造影等血管介入诊断手术未开展或 7-9 月合计开展 不足 10 例的医院，该项自然缺项不计分，分值计入“综合 I 类切 口预防使用抗菌药物比例”项。 c.医 疗 机构无心血管介入诊疗技术资质,擅自开展冠状动脉 及其他血管介入技术的，此项不给分。 33 3.3 I 类 切 口 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 品 种 选 择 合 理 率 。（20 分 ） a.病 历 ：由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病历作为统计 病历，冠脉造影等血管介入诊断病历不计。 b.术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。 c.合理品种：按照卫 生部 2009 年 38 号文件选用第一代头孢 菌素、第二代头孢菌素（选择头孢唑林、头孢呋辛等性价比好的 品种，如选择性价比较差的品种比例较高，应适当减少给分）。 头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手 术不合理。- 内酰胺 类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无- 内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）。出院带药不评估品种选 择合理性。 d.合理率（I 类切口手术中品种选择合理病历数/I 类切口 手术抽取病历中预防使用抗菌药物病历数）100% 3.4 I 类 切 口 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 用 药 时 机 合 理 率 。（20 分 ） a.病 历 ：由以上所有抽取的预防使用抗菌药物的总病历作为 统计病历，冠脉造影等血管介入诊断病历不计。 b.术前 0.5-2.0 小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为 准）- 术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉 记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用 PDA 扫描则采用 扫描时间），要求精确到分钟。 c.合理率（I 类切口手术前 0.5-2.0 小时内给药病历数/I 类 34 切口手术抽取病历中预防使用抗菌药物病历数）100% d.病历中无法体现或推算术前给药时间的，按照使用时机 不合理计算。 3.5 I 类 切 口 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 使 用 疗 程 合 理 率 。（15 分 ） a.病 历 ：由所抽取的预防使用抗菌药物的总病历作为统计 病历，冠脉造影等血管介入诊断病历不计。 b.预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为 结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，要 求精确到小时。 c.疗 程合理率统计：以 24 小时内停药为合理，统计合理率 合理率（I 类切口手术疗程合理病历数/I 类切口手术抽取 病历中预防使用抗菌药物病历数）100% 3.6 I 类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况。 （10 分） 由所抽取的预防使用抗菌药物的总病历作为统计病历， 冠脉造影等血管介入诊断病历不计。 35 抗菌药物临床应用专项整治活动 督导检查病历抽取方法 一、抽取病历和处方 （一）统计抗菌药物的消耗量方法 按某月（时间段）统计抗菌药物的消耗量，分门诊、住院两 张表格。具体名称有药品名称、规格、剂型、单位、数量、金额， 按照药品名称、规格、剂型汇总并排序。注意：住院药品消耗量 是在某时间段中住院药房发出的药品数量，不要理解为该时间 段出院病人用药量。 36 （二）抽取门诊处方（110 份）方法 1.医院有信息系统。把 2013 年 9 月-11 月任意 1 天的门诊 处方生成 EXECL 文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊 号排序，利用 EXECL 功能随机抽取 110 个门诊号，按门诊号找 到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现 1 人多张处 方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张 处方使用抗菌药物，即认为使用。 2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取。首先，要查看是 否有明显的缺少处方现象，根据经验，一般门诊处方数为门诊 量的 70-80%，门诊 量可以直接查看当日医院工作量报表。选取 2012 年 9 月-11 月任意一个工作日(周一、周二为好，开诊科室 比较齐全) ，要求医疗机构提供当日所有处方，从中连续抽取 110 份处方，相同门诊号或 1 人多张处方的，算 1 份处方。有些 医院预先对处方进行分类的，如按医保类型分、按科室分，先打 乱再抽取。 （三）抽取急诊处方（110 份）方法 1.医院有信息系统。把 2013 年 9 月-11 月任意 1 天的急诊 处方生成 EXECL 文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊 号排序，利用 EXECL 功能随机抽取 110 个急诊号，按急诊号找 到相应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现 1 人多张处 方，把多张处方装订一起，检查时视为一张处方，只要任何一张 37 处方使用抗菌药物，即认为使用。如果一天不足 110 张处方，抽 取 2 天或多天。 2.医院没有信息系统。用手工的方式抽取，方法同门诊处方 抽取方法。 （四）抽取归档病历（120 份）方法 1.医院有信息系统 （1）从信息系统中按时间导出 2013 年 9 月-11 月住院天数 在 3-30 天之内的所有出院病人到 EXECL，具体内容包括：住院 号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。 （2）从中抽取 120 份病历，其中应包括感染、ICU、呼吸、血 液、心外、神外、骨科、普外、妇科、心内、消化 11 个专业，每个 专业中各抽取 7 份病历。如果某专业没有开展或病历数不足， 按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足。如果前面专 业没开展或病历数不足，再依次往前。如某医院心外专业病历 不足 7 份，则抽取血液专业病历补足；如果血液专业病历不能补 足，则依次推至