中医中风临床路径

中医中风临床路径 脑病科中风病急性期中医临床路径 一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为中风病 西医诊断：第一诊断为脑梗死 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医中风诊断标准： 主症：半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙、舌强言蹇或不语、偏身麻木。 急性起病 多有又发因素、发病前多有先兆症状 好发年龄多在 40岁以上 具有主症两项以上，结合急性起病，舌，脉，诱因，先兆年龄等方面的特点科 确定诊断。 （2）西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定 的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。 2疾病分期 （1）急性期：发病 2周以内。 （2）恢复期：发病 2周至 6个月。 （3）后遗症期：发病 6个月以上。 3病类诊断 （1）中经络：中风病无意识障碍者。 （2）中脏腑：中风病有意识障碍者。 4证候诊断及论治 中风病（脑梗死）急性期临床常见证候： 中经络 风痰入络证 主症：肌肤不仁、手足麻木，或见言语不利，口角流涎，舌苔薄白，脉浮数。 证机：脉络空虚，风痰入中，气血闭阻 治法：祛风化痰通络 代表方：真方白丸子（半夏 10g、南星 12g、白附子 10g、天麻 15g、全蝎 6g、 当归 12g、白芍 10g、鸡血藤 15g） 风阳上扰证 主症：头晕头痛，耳鸣目眩，口眼涡斜，手足重滞，或半身不遂，舌红苔黄， 脉弦 证机：肝阳偏旺，阳亢化风，横窜脉络 治法：平肝潜阳，活血通络。 代表方：天麻钩藤饮加减（天麻 15g、钩藤 15g、珍珠母 10g、石决明 10g、桑 叶 12g、菊花 12g、黄芩 8g、山栀 12g、牛膝 10g。） 阴虚风动证 主症：头晕耳鸣、腰酸、突发口眼歪斜、言语不利、或半身不遂，太腻、脉弦 细数。 证机：肝肾阴虚，风阳内动 治法：滋阴潜阳，熄风通络。 代表方：镇肝熄风汤加减（白芍 12g、天冬 10g、玄参 10g、枸杞 10g、龙骨 10g、牡蛎 10g、龟板 10g、代赭石 6g、牛膝 12g、当归 12g、天麻 15g、钩藤 15g） 中脏腑 痰热腑实证：突发半身不遂，口舌歪斜，腹胀，便秘，神识模糊欠清或昏糊， 舌红，苔黄腻，脉弦滑 证机：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 治法：通腑泄热，熄风化痰 代表方：桃仁承气汤加减（桃仁 12g、大黄 15g、芒硝 10g、枳实 15g、胆星 10g，黄芩 10g、全瓜蒌 15g、赤芍 10g、丹皮 10g、牛膝 10g。） 痰火瘀闭证 主症： 神识不清，面赤身热，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。 证机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻 治法：熄风清火，豁痰开窍。 代表方：羚角钩藤汤加减(羚羊角 15g，钩藤 15g、珍珠母 10g、石决明 10g、胆 星 10g、鲜竹沥 12g、半夏 10g、天竺黄 10g、黄连 8g、石菖蒲 10g、郁金 10g) 痰浊瘀闭证 主症：突然昏仆，不省人事，面白唇暗，四肢不温，苔白腻，脉沉滑 证机：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞 治法：化痰熄风，宣郁开窍 代表方：涤痰汤(半夏 15g、茯苓 12g、橘红 15g、竹茹 10g、郁金 10g、胆星 10g、天麻 15g、钩藤 15g、僵蚕 6g。) 脱证（阴竭阳忘） 主症：突然昏仆，不省人事，目合口开。手撒肢冷，鼻息微弱，汗多，肢体软 瘫，脉微欲绝。 证机：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝 治法：回阳救阴，益气固托。 代表方：参附汤和生脉饮加味（人参 30g，附子 15g，麦冬 20g，五味子 15g， 山萸肉 20g） （三）治疗方案的选择 1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。 2患者适合并接受中医治疗。 3，根据以上证型，选方用药。 （四）标准住院日为21 天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合中风病和脑梗死的患者。 2病期属于急性期。 3. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态 变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）血压、心电图。 （5）胸部 X线透视或胸部 X线片。 （6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。 （7）血管功能评价（颈动脉 B超）。 （8）头颅影像学检查（CT 或 MRI）。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅 MRA、DSA 或 CTA、C 反应蛋 白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评 及智能测评、双下肢血管 B超等。 （八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）中脏腑：醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。 （2）中经络：以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养 阴等法。 2辨证选择静脉滴注中药注射液（生脉注射液，血塞通注射液，舒血宁注射液， 银杏达莫注射液，灯盏花素等，血栓通注射液） 3针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同 的治疗方法，急性期选穴（四神聪、十宣、井穴、金津、玉液、合谷、太冲等 穴），急性期过后症状稳定时，虚证选用（太溪、太冲、气海、足三里等）， 实证（环跳、阳陵泉、曲池、合谷、绝骨、四神聪等）。 4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 5中药熏洗疗法：中药足浴，每天一次，每次 30分钟。我科常用的方剂为活 络丹和黄芪汤（川乌 30g、草乌 30g、地龙 30g、天南星 30g、黄芪 90g、当归 30g、没药 30g、陈酒 500g）。 6其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。 7内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的 调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治 指南 2010。 8康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。 9护理：辨证施护。 中风后遗症临床路径 中风病（脑梗死）后遗症中医临床路径 一、中风病（脑梗死）后遗症中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为中风病后遗症 西医诊断：第一诊断为脑梗死后遗症 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准： 表现：中风病后遗留的口眼歪斜，语言不利，半身不遂等症状的总称。 病机：常因本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养所致。 痰瘀为本病的主要病理因素，痰瘀阻滞脉络而致肢体不能随意运动，久则患肢 枯瘦，麻木不仁。 时间：发病 6个月以上。 （2）西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定 的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010。 2疾病分期 （1）急性期：发病 2周以内。 （2）恢复期：发病 2周至 6个月。 （3）后遗症期：发病 6个月以上。 3证候诊断 中风病（脑梗死）后遗症临床常见证候： 风火上扰证：常头痛，眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦，中风偏瘫后 血压持续升高，上述症状不减，且口眼歪斜，言语謇涩，脉弦滑或弦数，苔薄 黄或黄腻。 治法：治宜育阴潜阳，平肝熄风。 代表方：镇肝熄风汤加减：生赭石、生白芍、生龙骨、生牡蛎、丹参各 30克； 玄参、生地、夏枯草、生麦芽各 15克，黄芩、栀子、川芎各 10克，生甘草 6 克。热象明显者加龙胆草、生石膏；头痛眩晕者加钩藤、菊花、白蒺藜；言语 謇涩加菖蒲、郁金、天竺黄；肢体麻木，伸屈不利或震颤者加蜈蚣、全蝎、白 花蛇；大便秘结者加生大黄。 痰瘀阻络证：口眼歪斜，于强言蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻， 苔紫暗，脉弦滑。 治法：搜风化痰，行瘀通络。 代表方：解语丹加减（天麻 15g、胆星 12g、天竺黄 10g、半夏 10g、橙皮 15g、地龙 6g、僵蚕 6g、全蝎 6g、远志 10g、石菖蒲 10g、桑枝 10g、鸡血藤 10g、丹参 10g、红花 10g。） 肝肾亏虚证：半身不遂，肢体僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌 肉萎缩，舌红脉细。 治法：滋养肝肾 代表方：左归丸合地黄饮子加减（干地黄 15g、首乌 12g、枸杞 10g、山萸肉 15g、麦冬 10g、石斛 10g、当归 10g、鸡血藤 15g、杜仲 10g、牛膝 10g。） 气虚血瘀证： 表现半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩，神疲乏力，面白少华， 头晕心悸，血压偏高或不高，舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。 治法：治宜益气活血，祛瘀通络， 代表方： 补阳还五汤加减：黄芪、丹参、鸡血藤各 30克，当归、赤芍、桃仁 各 10克，川芎、桂枝、红花各 12克，地龙、牛膝各 15克，甘草 3克 （三）治疗方案的选择 1诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。 2患者适合并接受中医治疗。 3，根据以上证型，选择合理的方药 （四）标准住院日为28 天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合中风病后遗症和脑梗死后遗症的患者。 2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态 变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）血压、心电图。 （5）胸部 X线透视或胸部 X线片。 （6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。 （7）血管功能评价（颈动脉 B超）。 （8）头颅影像学检查（CT 或 MRI）。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅 MRA、DSA 或 CTA、C 反应蛋 白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2 聚体、24 小时动态血压监测、心理测评 及智能测评、双下肢血管 B超等。 （八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂或中成药 2辨证选择静脉滴注中药注射液（生脉注射液，血塞通注射液，舒血宁注射液， 银杏达莫注射液，灯盏花素等，血栓通注射液。） 3针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法虚 证选用（太溪、太冲、气海、足三里等），实证（环跳、阳陵泉、曲池、合谷、 绝骨、四神聪等）。 。 4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 5中药熏洗疗法：中药足浴，每天一次，每次 30分钟。我科常用的方剂为活 络丹和黄芪汤（川乌 30g、草乌 30g、地龙 30g、天南星 30g、黄芪 90g、当归 30g、没药 30g、陈酒 500g）。 6其他疗法：根据病情需要选择香疗、蜡疗等。 7内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染 及发热的处理原则与方法等。 8康复训练：帮助指导合理进行康复训练。 9护理：辨证施护。 腰椎间盘突出症中医临床路径探讨 作者:未知 更新时间:2011-08-21 10:42:19 来源:中华中医药学会疼痛学分会 【字号: 大 中 小】 浏览人次: 346 次 一、腰痛病中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症） （TCD 编码为： ICD10 编码为：M51.202 腰椎间盘 突出症） ； 2、患者同意接受该方案治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五” 重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案相关诊断依 据拟订（见附件） 。 中医诊断标准【中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 （ZYT001.1- 94） 】 1、有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2、常发于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验 阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。 6、X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。 CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 中医证候分类标准【中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZYT001.1-94） 】 1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质 暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡， 苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3、湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴， 小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少 气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴， 面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 西医诊断标准【胡有谷主编， 腰椎间盘突出症 ，人民卫生出版社，2005 年 9 月第 3 版】 1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。 2、按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两 种征象。 3、神经根张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。 4、影像学检查发现 包括 X 线、CT、MRI 或特殊造影等异常征象与临床表现一致。 （三）治疗方案的选择和依据。 治疗方案根据国家中医药管理局“十一五” 重点专科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案拟订 （见附件） 。 1.符合腰痛病的诊断标准 2. 年龄 18-70 岁，性别不限。 3. 愿意签署知情同意书。 （四）标准住院日为 10-14 天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合腰痛病（腰椎间盘突出症） （TCD 编码为： ICD10 编码为：M51.202 腰 椎间盘突出症） ； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径； 3、患者同意接受治疗。 （六）入院 1-2 天，必须的检查项目。 1、血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能； 4、血凝号； 5、入院五项； 6、心电图； 7、腰部 CT 或 MRI 8、其他根据病情需要而定。 （七）中医分期治疗。 参照国家中医药管理局“十一五” 重点专科泄泻诊疗方案。 1. 急性期 以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛及活动困难构成的被动体位为主要表现。此期 患者多表现为疼痛剧烈，刻无安宁，腰背肌肉高度痉挛，脊柱显著侧凸、后凸畸形；棘旁显著 压痛并向下肢放射，局部扣击痛；被迫卧床，坐起或站立、行走则痛剧。此期一般 3 天。治疗 以被动性治疗为主。 （1） 韩氏穴位经皮电刺激：先用韩氏穴位经皮电刺激，根据分型取穴，针麻解痉止痛。 （2） 针刀夹脊穴松解：针麻镇痛起效后（大约半小时左右） ，立即行针刀夹脊穴松解。分天、 人、地三层次，每层充分触激，直达病所。浅层（天）触激浅筋膜，疏通络脉；中层（人）触 激肌肉，疏通腠理、解痉；深层（地）触激神经根，病灶减压，通经祛瘀，松解粘连。操作过 程严格无菌操作。严格按照汉章针刀四步进针法。做到“刺肉勿伤筋，刺筋勿伤骨”。 （3） 三维纠正 针刀施术过程大约 10-30 分钟，术毕让病人平卧休息 15 分钟左右，观察病人肢体活动，待病 人气血平稳后，即行三维手法纠正或三维牵引（不适合作三维手法纠正或三维牵引者可直接担 架车推回病床卧硬板床休息） 。 三维牵引在瞬间完成（1-2 秒）：病人俯卧，胸部固定在头胸板，臀腿部固定在臀腿板，医生 把治疗计划输入微机，通过微机控制床体相对运动，同步完成三维方向的动作，纠正椎体间生 物力的失衡。不同病人、不同病情，设定不同的治疗参数，具体见备注。 病人一次性成功率 93.8%。 （是否成功，72 小时后看效果，不成功者可行第二次、第三次治疗。 ）观察病人 3-5 分钟，待病人气血平稳后，中药磁疗贴外贴，中药磁疗腰腹宁外固定，担架车 （仰卧或俯卧位）推回病床。 （4） 中药治疗：急性期患者以气滞血瘀、寒湿或湿热为主。 可静滴丹参、脉络宁等； 可口服木瓜丸、高乌甲素片等； （5） 限制活动三天 在硬板床静卧（可仰卧、俯卧，限制侧卧）6 小时。 正常饮食，可下床大小便； 可摩腹、揉脐、床头慢牵、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、被动活动。 限制活动三天（72 小时） ，以卧硬板床为主，可站，禁久坐。 24 小时之内禁热敷，摩腹揉脐，口服麻子仁丸润通大便，大便燥结者，番泻叶代茶饮。 24 小时后，中药热敷毯、韩氏穴位经皮电刺激、穴位注射、被动活动，可下地适当活动，以站、 卧为主，少坐。 72 小时后，评价疗效，降低 3 分以上为显效。 有效者进入缓解期治疗，无效者调整计划，再次治疗。 2. 缓解期 以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活 动能力障碍为更突出的表现。此期患者下肢放射痛逐步减轻，脊柱保护性畸形明显改善，直腿 抬高幅度明显提高，棘旁压痛存在，但不向下肢放射，扣击痛阴性；可短暂坐起和进行短距离 行走。此期约为发病后 3-7 天。治疗在被动性治疗基础上，逐渐增加主动功能训练。 （1） 中药熏蒸穴位渗透为主（手法纠正脊柱生物力学不平衡按适应症随时进行） ，中药热敷 灵为主要成方。 （2） 理疗 中药蜡疗 中药磁疗腰腹宁 筋骨痛消(中药)磁疗贴 韩氏穴位经皮电刺激 （3） 针灸、推拿、拔罐、手法正脊，随适应症适时进行。 （4） 牵引治疗：腰椎慢牵，床头下肢牵引，床头骨盆牵引等。 （5） 中药治疗： 肾阳虚：畏寒肢冷，腰腿发凉，少气懒言，面色晄白，小便清长，口淡不渴，舌淡，脉沉细。 方用：桂附地黄丸 肝肾亏虚：腰腿酸痛绵绵，筋驰乏力，劳则筋纵，静卧则减轻，口燥咽干，手足心热，舌红少 苔，脉弦细数。方用：六味地黄丸，杞菊地黄丸 淤血阻络：痛有定处，昼轻夜重，咳嗽引起加剧，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。方用：血府逐 淤汤 筋脉失养，气血不运：患侧肢体肌肉萎缩，乏力，多汗或无汗，喜揉喜温，苔薄白，脉濡缓。 方用：补阳还五汤 （6） 腰背臀腿部肌肉锻炼 l 空登自行车：要质量不要数量。 l 飞燕点水：要质量不要数量。 l 五点 三点静力支撑法：要质量不限时间。 3. 恢复期 以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力显著改善，但难以参加正常的工作学习及 社会活动。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范围痠胀、麻木、不适感，劳累后上 述症状加重。此期约为发病 1 周以后。治疗逐渐过度到以主动功能训练为主，辅以被动性治疗。 形成相对稳定的康复方案和康复计划。出院，继续执行康复计划，每半月复查，随访 45 天。 若某些康复锻炼计划适合该病人的社会角色，嘱病人可把该行为带入生活，形成习惯。 （1） 恢复期教育 l 形成新的良好的生活规律，改变既往影响病情康复的生活和工作习惯。杜绝自作主张，盲目 增加锻炼项目，防止复发。 l 危机教育：居安思危，告诫病人腰椎间盘突出症易复发，但复发是有其常规的规律和条件， 避风寒、适劳逸、畅情志，科学、持久、静心锻炼。切忌盲目追求锻炼结果，盲目增加运动量。 （2） 腰背臀腿部肌肉锻炼 l 空登自行车：每天起床前 300 次左右，要质量也要数量。 l 飞燕点水：每天起床前 100 次左右，要质量也要数量。 l 五点 三点静力支撑法：每天起床前 20-30 次，每次坚持 2 分钟左右，起、放均要求主动， 避免起时主动，放时“自由落体” 。 l 以上三项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。 l 生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。 （3） 针灸治疗，推拿治疗 （4） 中药治疗：以培本固元为原则，如金贵肾气丸等。 （5） 单杠、双杠、引体向上、减重跑步、游泳等腰椎减重的活动。 （八）出院标准 1. 腰腿痛消失，直腿抬高 70以上，能恢复原工作； 2. 腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。 （九）有无变异及原因分析。 1因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。 2治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗。 l 编号： u 腰痛病临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰痛病（TCD 编码为： ICD10 编码为：M51.202 腰椎间盘突出症） ； 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号 : 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 日期 月 日（住院第 1 日） 月 日（住院第 2 日） 月 日（住院第 3 日） 诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和影像学检查 三级医 师检诊，完成上级医师查房记录 完成治疗前评估 ，制定出治疗方案 向患者及家属交待病情和注意事项 签署“治疗知情同意书 ” 疼痛评