人类辅助生殖技术浅谈

人类辅助生殖技术浅谈 主讲：林玫 辅助生殖技术(ART)是近几十年来发展起来的具有较大发展前景的一门新技 术。是治疗 不孕不育症最有效的方法。是包括妇产科、男科、遗传学、组织胚 胎学、分子生物学和动物学等多学科交叉的一个新领域。广义的辅助生殖技术 ，包括人类对生殖的干预和促进及自我调控等方面的内容。而我们常说的辅助 生殖技术，主要是指人工授精技术、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。 一、 人工授精技术： 在针对不孕症的辅助生殖技术中，人工授精是一种简单、经济而非手术性 的治疗方式，它主要是针对男方因素，比如少、弱、畸形精子症、精液不液化 或液化不良、性功能障碍不能正常性交、逆行射精、不射精等等，无精症患者 也可以采用供精人工授精，此外，女方阴道、宫颈畸形精液不能正常进入生殖 道的以及免疫性不孕均可用人工授精助孕。 人工授精技术按照精液来源可以分为夫精人工授精（AIH）和供精人工授精 (AID)。所谓夫精人工授精是指收集丈夫的精液，将其经过洗涤分离处理，通过 医生操作，将洗涤处理好的精液借助人工授精管缓缓注入妻子的内生殖器官,使 之达到受孕目的的一种技术；而供精人工授精则是在丈夫存在严重的男性不育 问题经各种方法治疗无效而其配偶生育力正常者，为了生育目的，采用国家精 子库中的精子实施的供者精液人工授精。人工授精应用于临床已有两百年历史 ，开始主要应用于解剖异常如严重尿道下裂，逆行射精以及阳痿、早泄等，近 几十年应用于精液量减少，精子活动力低以及精液不液化的患者。随着现代生 活节奏加快，环境污染，男性工作压力大、应酬多等因素的影响，男性不育的 发生更显突出。目前已经有很多不育夫妇通过人工授精技术获得妊娠。 人工授精必备条件： 一是女方的输卵管至少有一侧通常且功能良好； 二是女方有正常的排卵功能； 三是男方的精液中必须要有一定的精子数量。（供精人工授精除外）从事 人工授精技术必须经过省级卫生行政部门批准，患者夫妇必须提供相关证件如 准生证、结婚证、身份证，不能违反国家计划生育政策。从事供精人工授精技 术必须经过国家卫生部审核批准，并对授精以后妊娠者严格随访。 二、 体外受精-胚胎移植及其衍生技术 体外受精-胚胎移植及其衍生技术，一般被称为“试管婴儿”技术。现在发 展的包括下列各种助孕技术：常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，卵胞浆内单精 子显微注射（ICSI）,胚胎植入前遗传学诊断（PGD），配子输卵管移植（GIFT ），人类胚胎辅助孵化（AH）,卵子体外成熟技术（IVM），生育功能的保存技 术（精子冷冻、卵子和卵巢的冷冻、胚胎冷冻）等技术。 世界第一例“试管婴儿”Louis Brown 于 1978 年 7 月 25 日在英国诞生， 她的出生震惊了世界。在随后的三十年间，“试管婴儿”技术发展迅速，成功 率明显提高。1985 年我国台湾省出生第 1 例“试管婴儿”1986 年香港也出生第 1 例“试管婴儿”。大陆首例“试管婴儿”在北医三院于 1988 年 3 月 10 日诞 生，目前已经二十岁了，聪明、健康。目前，借助“试管婴儿”技术诞生的孩 子每年数万余。许许多多各种原因 不孕不育的患者通过“试管婴儿”技术圆了 自己的生育梦。 “试管婴儿”并不是真正在试管里长大的婴儿，而是从女方的卵巢内取出几 个卵子，在实验室里让它们与男方的精子结合，形成胚胎，然后转移胚胎到子 宫内，使之在妈妈的子宫内着床、妊娠。一般正常的受孕需要精子和卵子在输 卵管相遇，二者结合，形成受精卵，然后受精卵再回到子宫腔，继续妊娠。而 “试管婴儿”技术是把本来见不到面的卵子和精子取出体外，受精培养，故可 以简单地理解成由实验室的试管代替了输卵管的功能，因而称为“试管婴儿” 。 “试管婴儿”技术适用于哪些人群？ 尽管体外受精-胚胎移植技术原用于治疗由输卵管阻塞引起的不孕症，现已 发现体外受精对由于子宫内膜异位症、排卵障碍、精子异常（数目异常或形态 异常）引起的不孕症，甚至原因不明性不孕症都有所帮助。“试管婴儿”技术 一般是针对严重不孕患者的一种治疗方法，常见的适用人群包括： 1女方因各种因素导致的配子运输障碍：包括输卵管梗阻，输卵管梗阻 或者粘连积水经过手术疏通造口以后仍然不能受孕，手术无法解决的盆腔严重 粘连导致输卵管功能不正常，反复宫外孕等等。无论是炎症、结核或子宫内膜 异位症导致的输卵管梗阻或蠕动能力差、先天性的输卵管缺如还是宫外孕等原 因导致输卵管切除均使精卵无法相遇，“试管婴儿”技术为这些患者架起了一 座桥梁。可以说双侧输卵管不通是“试管婴儿”的绝对适应症。 2排卵障碍。包括多囊卵巢综合征经过反复促排卵治疗无效者，卵泡未 破裂黄素化综合征经过治疗无效者等。 3子宫内膜异位症。子宫内膜异位症对不孕的影响是多方面的：包括输 卵管可因异位症而变形、部分阻塞或因粘连而与卵巢表面阻隔；卵巢又可因异 位症而移位，引起排卵障碍或黄体功能不足；以及一些免疫方面的影响等等。 也可以通过该技术获得妊娠机会。 4男性少、弱精子症。对于因男性少、弱精子症但无法通过人工授精受 孕的夫妇可以实施“试管婴儿”，而对于严重的少、弱、畸形精子症，不可逆 的梗阻性无精子症，排除遗传缺陷疾病所致的生精功能障碍，体外受精失败， 精子顶体功能异常等的患者，可以选择体外实施卵胞浆内单精子显微注射（ICS I）技术受精。 5不明原因的不育。 （6）免疫性不孕。 什么人群不适宜“试管婴儿”技术？ 1、女方有重要的脏器功能异常者，如心脏、肝脏、肾脏疾病等而不能经受妊娠 及分娩。 2、夫妇的任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病 。 3、女方有卵巢、子宫或乳腺恶性肿瘤者。 4、因先天性或后天性因素子宫缺如或严重受损不能接受胚胎着床、生长者等。 5、患有母婴保健法规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊 断的遗传性疾病。 6、夫妇任何一方具有吸毒等严重不良嗜好。 7、夫妇任何一方接触致畸量射线、毒物、药品并处于作用期。 体外受精-胚胎移植技术流程大致包括： 1、术前常规检查：明确不孕的病因，了解是否适合做“试管婴儿”。 2.药物诱发排卵：正常状况下，下丘脑-垂体与卵巢的联系通过激素调节， 最终导致每个月卵巢仅产生一个卵泡，而为了获得一定数目的卵子，可以通过 抑制脑垂体自然的活动，同时使用药物刺激卵巢内产生一定合理数目的卵泡， 以获得适宜受精的卵子。这就是“控制性促排卵”。目前促排卵方案很多常见 的有长方案、短方案、抑制剂方案等。由于经过药物抑制脑垂体分泌，因此， 取出卵子后必须要及时补充适量的孕激素以维持黄体功能，一般黄体酮的肌注 用量在 40-80mg 不等，持续用药至妊娠后胎盘形成。（这里提醒我们妇科大夫 们，当你看到患者用如此大量的黄体支持，请不要奇怪）。 3、B 超监测卵泡发育：超声检查可测定卵泡的成长和数目，每一个卵泡内 含有一个卵子。当卵泡足够大时，在超声引导下经阴道取出卵子，男方同时进 行精液采集并经过实验室处理。 4.体外受精：卵子收集后放在一种特殊的培养液里，每个卵子在放入培养 皿同精子结合以前，需要在显微镜下对其加以检查和确认。同时，来源于新鲜 或冷冻精液的精子也需要特别地处理。 一般而言，卵子取出后 4-6 小时进行授精，受精过程的完成大概需 12-15 小时。授精后第二天，在显微镜下观察，有两个原核和两个极体则认为受精成 功，形成合子。成熟卵母细胞的受精率约为 65%-80%。对于严重少精症、弱精 症、梗阻性无精子症的有效方法是卵胞浆内单精子显微注射受精，它是将单个 精子直接注射入卵母细胞浆中，绕过了透明带和卵间隙等环节使之受精。无精 症的患者如果可以通过附睾或睾丸取精，再进行卵胞浆内显微注射也可以获得 自己的孩子。 5.胚胎培养：正常受精卵被移入新鲜培养液中，放入培养箱。通常情况下 ，授精后 22-24 小时受精卵分裂为 2 细胞，授精后 36-50 小时分裂成 4 细胞，4 8-72 小时可以观察到 8 细胞胚胎。没有受精的卵子、退化的卵子、异常受精卵 子均予以丢弃。 6、胚胎移植：一般在取卵后第三天到第五天进行胚胎子宫腔内移植。 7、移植后继续用药物支持黄体，一般移植后十四天验尿 HCG 或验血 -HC G 即可以知道是否妊娠了，移植后二十一天左右可以在阴道 B 超下观察到胚胎 以确定临床妊娠。 “试管婴儿”助孕技术的妊娠率及其安全性： 可以说，“试管婴儿”助孕技术的妊娠率及其安全性从该技术出现以来至 今，一直都是研究的热点。体外受精-胚胎移植技术每一周期的临床妊娠率从过 去的 25%-30%已经提高到 35%-40%，有的辅助生殖中心临床妊娠率可以达到 45% -55%左右，相对于正常夫妇每一自然周期行房的自然妊娠率 15%-20%左右而言 ，这是一个很令人振奋的消息。目前，尚没有明确数据表明，经过“试管婴儿 ”技术生育的孩子其先天畸形率有增加，因此，“试管婴儿”技术对于不孕不 育夫妇是安全有效的。需要注意的事，由于女性卵巢储备功能随年龄呈逐渐下 降趋势，因此，年龄是“试管婴儿”技术不可逾越的“鸿沟”，而高龄夫妇生 育的不良妊娠率及后代畸形风险增高，因此，建议 不孕不育夫妇应该积极诊治 ，不要讳疾忌医，当其他助孕方法失败时，及时考虑借助“试管婴儿”技术受 孕。卵巢功能良好是进行辅助生殖技术的前提，由于目前我国对于供卵有较严 格的限定，代孕则是禁止的。因此，女性有一个良好的卵巢功能是助孕的前提 ，在此，希望我们的妇科手术大夫们，在处理卵巢或附件的手术中，尽量少损 伤卵巢。在患者还有生育要求时，尽量保留子宫，尽量保护卵巢，当然，有指 征者除外。另一方面，虽然“试管婴儿”技术已经日渐成熟，但该技术仍然存 在一些可能的风险，包括遗传学方面的风险、促排卵相关风险、伦理风险等， 因此，该技术适用于有需要的人群，但决不宜滥用。国家卫生部先后出台了多 个文件规范该技术的实施，对实施人类辅助生殖技术的中心均必须通过国家卫 生部专家组的检查评审，经评审合格，方准许实施该技术。 影响辅助生育技术成功率的主要因素 年龄，33-35 岁后生育能力开始下降；遗传因素，多数早期流产胚胎存在 遗传缺陷； 移植胚胎的选择；团队的训练和质控；培养系统的质量；实验室环境。 辅助生育治疗中涉及的伦理学问题 有利于患者的原则。例：有义务告知可供选择的治疗手段、利弊、及其风 险；对配子、胚胎拥有的选择处理权。 社会公益原则。如：计划生育政策；非医学需要的性别选择，不得实施生 殖性克隆；禁止将异种配子和胚胎用于 ART。 保密原则。如：互盲；为捐赠者保密；捐赠者的承诺义务和不可查询后代 信息。