课件：小儿急腹症鉴别诊断.ppt

小儿急腹症 (Acute Abdomen),急腹症定义,概念： 临床上几类发病急、变化快,须要紧急处理的腹部疾病的总称。急性发作、腹痛为主、腹腔内、非创伤性、外科疾病、外科治疗 特点：小儿常见病 发病率高 易混淆,小儿急腹症范围,小儿外科 小儿内科 小儿妇科,小儿急腹症鉴别诊断程序,三级分析法,第一级分析,器质性腹痛（外科性腹痛）,功能性腹痛（内科性腹痛）,外科器质性腹痛,病理：局限性器质性病变 症状：腹痛的持续性 腹检：压痛、紧张、肿物、肠型 阳性腹征的固定性 治疗：多需急诊手术,内科功能性腹痛,病理依据：泛化性，功能性痉挛,症,腹,治,状：间歇性腹痛,检：非固定性阳性体征,疗：对症治疗,腹痛的鉴别点,腹痛时间,腹部检查,中医辩证,功能性腹痛 器质性腹痛 (内科性腹痛) (外科性腹痛) 不足6小时 超过6小时,无阳性体征,腹部喜按,固定阳性体征,腹部拒按,腹痛与发热关系 先发热后腹痛 先腹痛后发热,第二级分析,外科器质性腹痛的三大类,(一)灶性病变局限性压痛、肌紧张 1.阑尾炎 2.美克尔憩室炎 3.胰腺炎 4.胆囊炎 5.卵巢肿瘤蒂扭转,(二)肠梗阻 腹痛、腹胀、呕吐、便秘,1.肠腔内梗阻 (1)肠套叠 (2)肠闭锁或肠狭窄 (3)粪石性肠梗阻 (4)蛔虫性肠梗阻 (5)肠肿瘤,2.肠腔外梗阻,(1)粘连性肠梗阻,(2)腹股沟斜疝嵌顿,(3)先天性肠旋转不良,(4)肠系膜裂孔疝,(5)肿瘤压迫,(三)腹膜炎全腹压痛、紧张、肠鸣消失,1. 局灶性蔓延性局部炎症蔓延至全腹,阑尾穿孔腹膜炎,2. 原发性血源性腹水为主,原发性胆汁性腹膜炎,3. 穿孔性X片显示膈下游离气体,消化性溃疡穿孔,美克尔憩室穿孔,伤寒肠穿孔,克隆病肠穿孔,4.,坏死性一囊肿样闭袢肠型、血性腹水,肠套叠肠坏死 肠扭转 腹内疝 闭袢式肠梗阻,内科功能性腹痛两大类,(一)原发性肠痉挛(肠痉挛症),病因：免疫或过敏 症状：多见于学龄儿童 腹痛很少超过2小时 痛后吃玩正常 体征：腹部无固定紧张压痛,(二)继发性肠痉挛,1、消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形 2、胆胰管汇合异常 3、幽门螺旋杆菌感染 4、神经性痉挛：腹型癫痫、腹型破伤风 5、血液血管病：腹型紫癜、白血病 6、代谢病：克汀病、糖尿病 7、慢性免疫病：风湿病、川崎病 8、农药中毒及食物中毒,引起腹痛的消化系统内科病有： 1.急性胃肠炎； 2.细菌性痢疾； 3.伤寒； 4.婴儿肠痉挛； 5.急性肠系膜淋巴结炎； 6.结核性肠炎及腹膜炎； 7.肠蛔虫症； 8.胃、十二指肠溃疡病； 9.上呼吸道感染； 10.大叶性肺炎； 11.风湿热； 12.过敏性紫癜； 13.肾病综合征； 14.腹型癫痫。,第三级分析,引起小儿外科腹痛的具体器官病变,小儿急腹症的临床诊断程序,一、询问病史,小儿外科腹痛的特殊表现,儿童表现,行走缓慢，身体前屈，手扶腹部， 家长背抱，惧怕震动，拒绝蹦跳。,婴幼儿表现,异常哭闹，烦燥不安，蜷卧不动，,颠簸疼痛，越摇越闹，越拍越哭。,新生儿表现 新生儿急腹症往往与消化道畸形有关，母亲有羊水过多的病史，产前B超是否有肠管扩张。人工喂养的早产儿与新生儿坏死性小肠结肠炎的关联。几乎都有呕吐和腹胀。,二、全身检查,生命体征：TPRBP 心率、心律 呼吸音 双下肢出血点,有诱发肠套叠的可能，须提高警惕。,三、腹部检查,1、检查前排便、排尿。排,除便秘、尿潴留造成的,假象。,2、充分暴露腹部，解开尿,布，,裤子脱至大腿中部。避免,遗漏嵌顿疝及睾丸扭转。,3、体位以仰卧、屈髋、屈膝为,好，母亲怀抱位由于小儿脊,柱前屈，易造成腹检失真。,4、检查顺序改为望、听、叩、 触，非病变所在处开始触摸,一般从左下腹开始触摸,渐向右上,右下腹,腹股沟 。以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小儿易于接受。,5、不合作小儿腹部触诊法,(1)对比法,2019/4/22,31,可编辑,(2)三层检查法,浅层抚摸皮肤疼痛过敏、张力型肠型,中层按压肌紧张、压痛,深层触摸肿物、深压痛,(3)三次检查法,第一次：就诊时,第二次：常规化验返回后,第三次：办好住院或取药后,（4）镇静法,10%水合氯醛：0.5ml/kg,安定:0.3-0.5mg/kg,三、 辅助检查,（一）腹腔穿刺,穿刺液分析,脓液腹膜炎 血性渗液绞窄性肠梗阻 出血性胰腺炎 出血性坏死性肠炎 胆汁胆汁性腹膜炎 混浊性液或大便样液胃肠道穿孔 血液腹腔内脏器破裂出血,常规腹腔穿刺的指征,腹膜炎,腹部闭合性损伤,休克型急腹症,(二) 直肠指检,常规直肠指检的指征,新生儿急腹症 女孩急腹症 肠梗阻 便血 怀疑肠套叠 腹部创伤 晚期阑尾炎 HD 瓜子等异物,（三）通便（开塞露或灌肠） 一般用于疑有肠梗阻,特别是用来排除一些因食物过多而引起的消化不良的腹痛腹胀,以及一些新生儿的急腹症。疑有肠穿孔的病儿不能作灌肠检查,四、影像学检查,1、 病理X线征,气腹和液气腹 积气肠袢及液平 肠淤张 腹水 钙化 包块 并非所有急腹症病儿都 须采用,腹部X片,体位：立位片,卧位片,指征：肠梗阻,腹膜炎,2、B超检查,指征：,腹痛,女性,晚期阑尾炎,怀疑肠套叠,腹部闭合性创伤 肿瘤 胰腺,3、放射性核素扫描,指征：下消化道出血,腹部CT、MRI。 腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺,重点内容,急腹症鉴别诊断程序的重点：,内科腹痛与外科腹痛的鉴别,急腹症临床诊断程序的重点：,不合作小儿的腹部检查方法,小儿急腹症的治疗,临床上往往把从出生到三个月内小儿的急腹症称为新生儿急腹症。新生儿急腹症属于危重症，治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。过去有人认为新生儿不能耐受大的手术，故尽量推迟手术时间。这种观点是完全错误的 黏膜屏障缺陷:正常儿童在3月至3岁肠黏膜保护屏障能力最虚弱,机械性肠梗阻,临床表现为阵发性腹痛,呕吐,便秘及腹胀,有时有肠型或包块,肠鸣音亢进,有气过水声。X线平片有阶梯状液平,绞窄性肠梗阻,除机械性肠梗阻的症状外,常为突发性阵发性剧烈腹痛起病,很早出现频繁呕吐,早期出现休克,若幼儿表现面色苍白烦躁不安甚至昏迷,有时有呕吐血样物或便血,有时腹部出现包块,腹腔穿刺有血性液体可以明确诊断。,常由于术后肠麻痹,腹膜炎,全身性疾病如肺炎、败血症,以及神经系统疾病,胃肠道疾病,电解质紊乱等。一般皆因交感神经受到刺激抑制肠蠕动。表现腹胀,呕吐,便秘,肠鸣音少或无肠鸣音,但麻痹性肠梗阻腹部较软,无肿块,X线平片无液平,为广泛性充气,常结合病史诊断。,麻痹性肠梗阻,前两种皆须外科紧急手术, 后者为内科处理。,预后:肠管坏死50%,存活率92%;坏死75%,存活率35%. (满足生长需要的肠管最低限度为25cm加回盲部或42cm无回盲部),医生在诊治病人时，要有“如临深渊，如履薄冰”般的谨慎细心，反复考虑，力戒马虎从事，避免发生难于补救的医疗差错事